醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法演講人：日期：辦法背景與意義定點醫療機構基本條件定點醫療機構申報與審批流程定點醫療機構服務協議簽訂與執行費用結算、監管與考核評價機制監督檢查與法律責任追究目錄01辦法背景與意義0102醫療保障制度改革背景傳統的醫療保障管理模式存在一些問題，如定點醫療機構服務不足、管理不規范等，需要通過制定新的管理辦法來加以解決。我國醫療保障制度不斷發展和完善，為適應新形勢下的醫療保障需求，需要進一步加強和規范醫療保障定點管理。定點管理是指醫療保障經辦機構與符合條件的醫療機構簽訂服務協議，約定服務內容和質量、醫療費用結算等事項，明確雙方的責任、權利和義務。定點管理的目的是為了保障參保人員獲得基本醫療服務，規范醫療機構服務行為，控制醫療費用不合理增長，提高醫療保障基金使用效率。定點管理概念及目的

辦法制定重要性和意義制定《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》是加強醫療保障制度建設的重要舉措，有利于提高醫療保障管理的科學性和規范性。辦法的出臺將進一步明確醫療機構和醫療保障經辦機構之間的權責關系，規范醫療服務行為，保障參保人員的合法權益。通過實施定點管理，可以促進醫療機構之間的競爭和合作，提高醫療服務的質量和效率，推動醫療保障事業的可持續發展。本辦法適用于全國范圍內所有提供醫療保障服務的醫療機構，包括公立醫療機構和民營醫療機構等。根據醫療機構的不同類型和特點，可以將其分為不同的管理類別，如綜合醫院、專科醫院、基層醫療機構等，并針對不同類別制定相應的管理措施和要求。適用范圍和對象分類02定點醫療機構基本條件010204資質要求與認證標準必須具備合法經營資格及相應診療科目許可應符合國家和地方衛生行政部門規定的醫療機構設置標準應通過相關質量認證或評審，如JCI、等級醫院評審等定點醫療機構應建立醫保管理制度，并配備專（兼）職管理人員03應具備與所提供醫療服務相適應的技術力量、設施設備和人員隊伍應能夠提供全面、連續、優質的醫療服務，滿足參保人員的基本醫療需求應遵守診療規范和用藥規定，確保醫療質量和安全應具備良好的醫德醫風和服務態度，為參保人員提供人性化服務01020304服務能力與質量水平內部管理規范及制度應建立完善的內部管理制度和流程，包括醫療質量管理、財務管理、藥品管理、信息管理等應加強醫療文書和檔案管理，確保醫療信息的真實、準確和完整應建立投訴處理和糾紛調解機制，及時有效處理患者投訴和糾紛應加強醫保基金使用管理，確保醫保基金的安全和有效使用應具備完善的信息化系統和網絡設施，能夠與醫保信息系統有效對接應加強數據管理和分析應用，為醫保政策制定和醫療服務改進提供支持應實現醫療服務的全流程信息化管理，包括掛號、診療、結算等環節應注重信息安全和隱私保護，確保參保人員信息安全不受侵犯信息化建設與應用能力03定點醫療機構申報與審批流程包括《醫療機構執業許可證》（副本）、《營業執照》（副本）及復印件、醫療儀器設備清單、業務收支和診療服務量等材料。醫療機構需將申報材料提交至所在地區的衛生行政部門進行初審。申報材料準備及提交方式提交方式申報材料審批程序衛生行政部門初審合格后，將材料送至勞動保障部門進行資格審查。審查包括材料真實性、完整性以及是否符合定點醫療機構條件等。時限要求勞動保障部門應在收到材料后的一定時間內（如30個工作日）完成資格審查，并給出審批結果。審批程序及時限要求現場核查與評估環節現場核查勞動保障部門可組織專家對醫療機構的現場進行核查，核實其實際情況是否與申報材料相符。評估環節根據核查結果和其他相關因素，對醫療機構進行綜合評估，確定其是否適合成為定點醫療機構。審批通過后，勞動保障部門將向社會公示定點醫療機構名單，接受社會監督。結果公示在公示期間，如有異議，可向勞動保障部門提出。勞動保障部門將組織專家對異議進行調查核實，并根據調查結果作出相應處理。異議處理結果公示及異議處理機制04定點醫療機構服務協議簽訂與執行明確醫療機構提供的醫療服務范圍、項目，包括診療科目、醫療服務設施等。服務范圍與項目服務質量與標準費用結算與支付規定醫療服務應達到的質量標準，如診療規范、護理標準等。明確醫療費用結算方式、支付標準、支付時間等。030201服務協議內容要點解讀醫療機構權利義務規定醫療機構在提供醫療服務過程中應享有的權利和承擔的義務。醫保經辦機構權利義務明確醫保經辦機構在協議管理、費用結算等方面的權利和義務。雙方權利義務明確界定列舉違約情形，明確哪些行為構成違約。違約情形認定規定違約方應承擔的責任，包括賠償損失、支付違約金等。違約責任承擔明確違約爭議解決方式，如協商、調解、仲裁或訴訟等。爭議解決方式違約責任追究機制設計VS規定協議變更的條件和程序，如雙方協商一致、政策法規變化等。協議解除條件明確協議解除的條件和程序，如違約情形嚴重、不可抗力等。同時，應規定協議解除后的善后處理事宜，如費用結算、患者安置等。協議變更條件協議變更、解除條件說明05費用結算、監管與考核評價機制根據醫療服務項目、藥品、耗材等費用類別，采取按項目付費、按病種付費、按人頭付費、按床日付費等多元復合式醫保支付方式。按照協議約定，與定點醫療機構按月、按季或按年進行費用結算。對符合規定的醫療費用，醫療保障經辦機構應按照總額控制、結余留用、超支分擔的原則，根據績效考核結果向定點醫療機構撥付。費用結算方式結算周期安排費用結算方式及周期安排監管措施包括對定點醫療機構的醫療服務行為、醫療質量、費用控制、藥品和醫用耗材使用等方面的監管。實施效果評估通過定期或不定期的現場檢查、抽查病歷、審核費用等方式，對監管措施的實施效果進行評估，確保定點醫療機構規范服務行為，控制醫療費用不合理增長。監管措施實施效果評估包括醫療服務質量、醫療行為規范、費用控制效果、患者滿意度等方面的指標。考核評價指標根據醫療保障政策和定點醫療機構服務協議，構建科學、合理、可操作的考核評價指標體系，對定點醫療機構進行全面、客觀、公正的考核評價。體系構建考核評價指標體系構建獎懲機制設置原則對考核評價優秀的定點醫療機構，可采取增加醫保基金總額預算、提高醫保報銷比例等獎勵措施，鼓勵其繼續提升服務質量和控制醫療費用。獎勵機制對考核評價不合格的定點醫療機構，可采取約談、限期整改、暫停或解除醫保協議等懲罰措施，督促其規范服務行為并控制醫療費用不合理增長。同時，將考核評價結果與醫保基金支付掛鉤，實行優獎劣罰。懲罰機制06監督檢查與法律責任追究醫療保障行政部門負責定點醫療機構的監督檢查工作，包括日常巡查、專項檢查、重點檢查等。各級醫療保障行政部門應根據實際情況，制定監督檢查計劃，明確檢查頻次、檢查內容和檢查方式等。定點醫療機構應積極配合醫療保障行政部門的監督檢查工作，如實提供相關資料和信息。監督檢查職責劃分及頻次安排整改要求應具體、明確，包括整改內容、整改時限和整改措施等。定點醫療機構應嚴格按照整改要求進行整改，并在規定時限內完成整改任務。在監督檢查過程中，如發現定點醫療機構存在違規行為或管理漏洞，醫療保障行政部門應及時提出整改要求。發現問題整改要求提對于定點醫療機構存在的違法行為，醫療保障行政部門應依法依規進行處罰。處罰措施應根據違法行為的性質、情節和危害程度等因素確定，包括警告、罰款、暫停或取消定點資格等。定點醫療機構對處罰決定不服的，可以依法申請行政