ICS03.080

CCSA16

14

山西省地方標準

DB14/TXXXX—2023

醫養結合機構醫養轉換服務規范

（征求意見稿）

2023-XX-XX發布2023-XX-XX實施

山西省市場監督管理局??發布

DB14/TXXXX—2023

醫養結合機構醫養轉換服務規范

1范圍

本文件規定了醫養結合機構醫養轉換的基本要求、服務提供、服務流程、服務質量、管理和評價與

改進。

本文件適用于山西省開展醫養結合服務的養老機構或組織。

2規范性引用文件

下列文件中的內容通過文中的規范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

GB/T35796養老機構服務質量基本規范

MZ/T032養老機構安全管理

DB14/T1886養老機構醫養結合服務質量要求

《醫院感染管理辦法》

《醫療廢物管理條例》

《醫療廢物分類目錄》

3術語和定義

下列術語和定義適用于本文件。

醫養結合機構medicalandnursinginstitutions

指兼具醫療衛生資質和養老服務能力的醫療機構或養老機構。包括：養老機構設立或內設醫療機構；

醫療機構設立養老機構或開展養老服務；養老機構與醫療機構簽約合作待方式。

醫養轉換conversionbetweenmedicalcareandnursingcare

指以老年人身體健康狀況為依據，所提供的日常住養服務與住院醫療服務之間轉換的流程。

4基本要求

機構設置應具備醫療機構執業許可或在衛生健康行政部門進行備案，并在民政部門進行養老機構

登記備案；或者獨立的醫療機構與養老機構簽約合作服務。

機構環境、科室、人員配備、設施設備配備、藥品配備滿足國家法律法規和相應標準的要求。

服務人員資質應滿足下列要求：

a)醫護人員應持有執業資格證書，并符合國家相關規定和行業規范對執業資質的條件和要求；

b)養老護理員應經培訓合格后上崗；

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DB14/TXXXX—2023

c)康復治療師、公共營養師、心理咨詢師、社會工作者和廚師等應當持有相關部門頒發的資格

證書；

d)餐飲工作者應持有健康證。

應建立服務聯動小組，由管理人員、醫護人員、養老護理員和相關協助人員組成，及時響應醫養

轉換工作。

5服務提供

機構提供以下養老服務，包括但不限于：

——老年人能力評估；

——生活照料服務；

——膳食服務；

——清潔衛生服務；

——洗滌服務；

——文化娛樂服務；

——委托服務；

——教育服務；

——心理/精神支持服務；

——生活康復服務。

機構提供以下醫療服務，包括但不限于：

——老年人健康評估；

——健康檔案建立與管理；

——定期巡診；

——定期體檢服務；

——健康管理服務；

——疾病診療服務；

——醫學康復服務；

——醫療護理服務；

——中醫藥服務；

——心理/精神支持服務；

——安寧療護服務；

——家庭病床服務；

——急診急救綠色通道服務；

——雙向轉診服務；

——藥事管理指導；

——健康教育和健康知識普及服務；

——傳染病防控和院內感染風險控制指導；

——遠程醫療服務；

——危重癥轉診服務。

6服務流程

醫轉養流程

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6.1.1出院辦理

6.1.1.1安排老年人出院，做出院小結，包含在院時段、護理情況、送醫治療情況、出院時老年人狀

態等。

6.1.1.2告知老年人出院醫囑內容、出院后注意事項、隨訪時間。

6.1.1.3老年人出院時，及時與老年人或相關第三方進行住院費用結算。

6.1.1.4認知功能障礙、肢體活動能力受限、限制體力活動的老年人由相關第三方轉運離院。

6.1.2入住評估

出院老年人有意愿入住機構，由評估人員進行入住評估，確定老年人的能力等級及護理級別，養老

護理員為老年人安排入住。

6.1.3調養

6.1.3.1根據評估結果，重新為老年人定制服務，配備舒適的入住環境。

6.1.3.2按照醫囑給老年人用藥，定期復查。

6.1.3.3為老年人制定適宜的康復治療訓練方案，并按計劃開展康復訓練。

6.1.3.4為老年人制定個性化膳食食譜。

養轉醫流程

6.2.1定期巡診

6.2.1.1根據老年人健康需求，安排醫師定期到老年人居住的房間巡診并做好記錄。

6.2.1.2醫師在巡診過程中應當記錄老年人體溫、心率（脈搏）、呼吸、血壓等生命體征及精神狀況，

及時發現老年人的身體變化。

6.2.1.3在巡診過程中，為老年人提供健康指導服務。

6.2.2醫養轉換評估

6.2.2.1老年人有就醫需求或醫師定期巡檢發現老年人身體異常。

6.2.2.2醫師詢問、檢查、記錄老年人病情。

6.2.2.3主診醫師診斷老年人病情，根據出入院指征（見附錄A），符合入院指征安排醫護人員轉入

相應科室進行治療。

注：附錄A中給出老年人常見病的出入院指征，具體依據醫療機構所判定的入院指征進行住院治療。

6.2.2.4老年人符合以下癥狀和體征應以養護為主：

a)癥狀：老年人生命體征平穩，飲食恢復正常，全身無明顯不適；

b)體征：心、肺、脾、肝、腎等重要臟器的檢查結果無異常。

注：符合入院指征可轉入醫療床位，其他情況按門診治療，由養老院提供醫療護理服務。

6.2.3急診救護

6.2.3.1根據老年人病情準確診斷分級，分級參見《急診預檢分診專家共識》中表1的內容。

6.2.3.2老年人出現急危重癥時，應及時轉送醫療機構救治并通知其緊急聯系人。

6.2.4急危重癥轉診

6.2.4.1在診療過程中遇到無法解決的技術問題，或老年人的病情超出了機構的專業范圍或醫療水平，

在征求相關第三方同意后，為老年人及時安排轉診。

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6.2.4.2可安排專業的醫護人員及熟悉老年人情況的養老護理員陪同。

6.2.5綠色通道

6.2.5.1首診醫師開具處方或檢驗、檢查單，開啟綠色通道，優先掛號、優先檢查、優先治療。

6.2.5.2急診搶救綠色通道。發現老年人發生急危重癥，應立即啟動急診急救流程，通知醫護人員立

即到場處理。

6.2.5.3轉診轉院綠色通道。發現老年人出現急危重癥，經評估需要轉往上級醫院救治時，應及時啟

動轉診轉院流程。

6.2.6住院辦理

6.2.6.1醫師評估病情后，符合入院指征，開具入院證。

6.2.6.2養老護理員通知家屬及相關第三方，及時完善醫患溝通工作。

6.2.6.3養老院護士協助辦理住院手續，并陪同老年人入住相關科室。

6.2.7醫療護理

6.2.7.1住院后對老年人進行高風險評估，尤其是對誤吸、跌倒、墜床、管路滑脫等情況，建立風險

防范措施與應急處置方案。

6.2.7.2應有防治老年人癡呆、抑郁、吞咽困難、尿失禁、便秘和睡眠障礙等老年綜合征的評估與干

預措施，并提供規范化的服務。

6.2.7.3應有老年人營養不良、慢性傷口（包括壓瘡）和下肢深靜脈血栓等老年常見照護問題的評估

與具體干預措施，并提供規范化服務。

6.2.8疾病診療

6.2.8.1詳細詢問老年人的病史，進行適當的評估服務、必要的體格檢查和輔助檢查。

6.2.8.2評估老年人病情、過敏史、用藥史、不良反應史。

6.2.8.3給藥前應當核對處方和藥品，協助老年人用藥，以免誤服、漏服。

6.2.8.4有條件的機構可開展遠程醫療服務，以輔助診斷與治療。

6.2.8.5參考已發布的臨床路徑和有關診療指南為老年人提供常見病、多發病診療服務。

6.2.9健康管理與風險告知

6.2.9.1老年人門診就醫記錄于當日完成，老年人健康小結每月1次，由養老院護士完成系統錄入。

6.2.9.2住院期間，醫護人員與老年人或家屬及相關第三方簽署相關風險告知書。

7服務質量

提供的服務質量應滿足GB/T35796、DB14/T1886的要求。

醫養轉換過程質量指標見表1。

表1醫養轉換過程質量指標

質量指標指標要求（%）

病歷書寫合格率，%≥90

健康檔案書寫合格率，%≥90

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表2醫養轉換過程質量指標（續）

質量指標指標要求（%）

技術操作合格率，%≥90

藥品和醫療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、

100

特殊治療履行患者告知率

無菌物品滅菌合格率100

藥品合格率100

處方合格率≥95

不良事件報告率100

跌倒防護率100

搶救物品合格率100

醫療事故發生率≤0

醫療廢棄物集中處理率100

壓力性損傷發生率≤0

危重老年人護理合格率≥90

院內感染發生率≤10

食物中毒發生率≤0

設施設備完好率≥90

急診預檢分診時限響應率100

老年人及相關第三方滿意率≥90

遵循相關臨床診療指南、臨床技術操作規范、行業標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作。

建立醫養轉換服務安全管理的工作制度、應急預案和工作流程，加強關鍵環節的安全與風險管理，

增強安全意識，落實機構內老年人安全管理目標。

建立醫養轉換培訓制度，掌握醫轉養、養轉醫服務流程，服務聯動小組應定期進行演練，明確各

崗位職責和工作內容。

建立質量管理要求的質量目標，落實服務有關安全保證、質量可控的各項要求。定期對機構內醫

養轉換流程進行監測、預警、分析、考核、評估并持續改進。

8管理

安全管理

8.1.1提供服務過程中各種事故防范、突發事件處理過程監控等事項的管理，滿足MZ/T032的要求。

8.1.2機構內配備相應消防設施，每半年至少開展1次消防演練和應急預案演練；每季度至少開展1

次安全教育培訓；每月至少組織1次防火檢查；每日白天防火巡查、夜間防火巡查各不少于2次。

8.1.3應當建立保養和更新設施設備的相關制度，包括電氣線路設備安全、燃氣管道和日常生活用具

安全、健身器材安全、建筑安全等。

衛生管理

8.2.1應根據《醫院感染管理辦法》加強機構內感染預防與控制工作，科學設置工作流程，做到布局

合理、分區明確、潔污分開、標識清楚，有效預防和控制院內感染。

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8.2.2醫療廢物處置管理應按照《醫療廢物管理條例》和《醫療廢物分類目錄》執行。

檔案信息管理

8.3.1實現老年人門診、急診、住院病歷、日常巡查記錄、養老服務記錄等資料的信息化管理及信息

共享、業務協同和綜合管理。

8.3.2建立信息保密管理制度，保護老年人個人隱私不被泄露。

8.3.3將服務過程中形成的文件、記錄、協議等及時匯總、分類和歸檔。

9評價與改進

應建立老年人服務滿意度測評、第三方滿意度測評問卷調查等評價制度，配合行政主管部門對機

構醫養結合服務能力、服務專業性和服務成效等進行評估。

對老年人服務滿意度測評、第三方滿意度測評、行政主管部門和群眾意見反饋等評價進行分析，

針對存在的問題提出整改措施并落實。

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附錄A

（資料性）

老年人常見疾病出入院指征

老年人常見疾病出入院指征見表A.1。

表A.1老年人常見疾病出入院指征

診斷入院指征出院指征

1、年齡≥65歲。

2、存在以下基礎疾病或相關因素之一：1）慢性阻塞性肺疾病；2）糖尿病；3）慢性心、腎功

能不全；4）惡性實體腫瘤或血液病；5）獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS)；6）吸入性肺炎或存

在容易發生吸入的因素；7）近１年內曾因CAP住院；8）精神狀態異常；9）脾切除術后；10）

器官移植術后；11）慢性酗酒或營養不良；12）長期應用免疫抑制劑。1、體溫正常超過24h。

3、存在以下異常體征之一：①呼吸頻率≥30次/min；②脈搏≥120次/min；③動脈收縮壓<902、平靜時心率≤100次/min。

社區獲得性肺mmHg(1mmHg＝0.133kPa)；④體溫≥40℃或<35℃；⑤意識障礙；⑥存在肺外感染病灶如敗3、平靜時呼吸≤24次/min。

炎血癥、腦膜炎。4、收縮壓≥90mmHg。

4、存在以下實驗室和影像學異常之一：①WBC＞20×109/L或＜4×109/L，或中性粒細胞計數5、不吸氧情況下，動脈血氧飽和度正常。

＜1×109/L；②呼吸空氣時Pa02＜60mmHg，Pa02/Fi02＜300，或PaC02＞50mmHg；③血肌酐6、可以接受口服藥物治療，無精神障礙等情況。

（SCr)＞106μmol/L或血尿素氮（BUN)＞7.1mmol/L；④血紅蛋白＜90g/L或紅細胞壓積（HCT)

＜30%；⑤血漿白蛋白＜25g/L；⑥有敗血癥或彌漫性血管內凝血（DIC）的證據，如血培養陽

性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間（PT）和部分凝血活酶時間（APTT）延長、血小板減少；⑦

X線胸片顯示病變累及１個肺葉以上、出現空洞、病灶迅速擴散或出現胸腔積液。

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診斷入院指征出院指征

1、癥狀明顯加重，如咳嗽明顯加劇、痰量增多，或伴膿性痰及血痰，出現喘息、氣短癥狀，

甚至并發呼吸衰竭、心力衰竭表現。

2、查體：出現新的體征或原有體征加重（如發紺、意識改變和外周水腫），體溫升高。1、咳嗽、咳痰明顯減輕或消失，血痰、膿痰、喘息消失，以及呼

3、血常規：白細胞、中性粒細胞、嗜酸粒細胞升高，痰培養可分離出致病菌。胸片：雙肺紋吸衰竭、心力衰竭相應癥狀消失。

理增多、紊亂、模糊、呈條索狀及網狀延伸到肺周圍，以兩肺中下野較為明顯，若合并支氣管2、查體：體溫正常，雙肺濕啰音及喘鳴音消失。

慢性阻塞性肺

周圍炎可有斑點陰影重疊其上。3、血常規恢復正常。痰菌培養無致病菌。胸片：雙肺斑點陰影消

疾病

4、有嚴重的伴隨疾病（如心力衰竭或新近發生的心律失常）。失。

5、初始治療方案失敗。4、其他合并疾病穩定。

6、高齡。5、需要轉入其他科室治療

7、診斷不明確。

8、院外治療無效或條件欠佳

1、一般情況：精神好轉，生活大部分能自理。

2、癥狀和體征：平路緩步行走無胸悶、心慌、氣短、呼吸困難，

1、臨床表現：呼吸困難（勞力性呼吸困難到端坐呼吸）。

咳嗽及上腹脹痛消失。紫紺消失，頸靜脈怒張消退，胸腹水及下肢

2、體征：肺部干濕性羅音、心律失常（快速房顫、頻發早搏、房性心動過速、室性心動過速

水腫消失，肝臟縮小，兩肺干濕性啰音消失，活動狀態下心率＜90

心力衰竭等）。

次/分，心律失常糾正或好轉。

3、輔助檢查：胸片呈肺淤血或肺水腫表現，超聲心動圖提示心臟擴大、心功能嚴重低下，心

3、輔助檢查結果：周圍血細胞計數：白細胞正常，肝腎功能檢查

電圖可出現嚴重心肌缺血的客觀證據。

恢復正常。胸部X線檢查，肺淤血、肺水腫、肺部感染消失。

4、其他合并疾病穩定。需要轉入其他科室治療。

老年高血壓1、60歲以上老年患者，病史：平素有頭昏、頭悶、頭暈、頭痛史，曾經多次測血壓均高于正1、癥狀和體征：癥狀消失、血壓正常或接近正常，在治療情況下

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診斷入院指征出院指征

常值。觀察1周以上血壓穩定者，有高血壓心臟病者，心功能恢復至二級。

2、癥狀：有頭痛、頭昏、煩躁、眩暈、胸悶、心慌、惡心、嘔吐、視物模糊或伴心絞痛、心2、輔助檢查：眼底滲出乳頭水腫消失，出血吸收或好轉。尿蛋白

力衰竭、腦卒中或短暫性缺血發作，高血壓腦病及高血壓危象表現。轉陰或微量，血清尿素氮、肌酐恢復正常，血糖高者恢復正常，血

3、體征：收縮壓大于或等于180mmHg或舒張壓大于或等于110mmHg，心臟擴大，主動脈瓣區脂或恢復正常或無變化。X線檢查：心臟縮小或無變化，心律失常

第二心音亢進，眼底視網膜病變大于或等于3級，有心絞痛、心肌梗塞、心力衰竭、高血壓及糾正或好轉。

危象特征。3、其他合并疾病穩定。或因其他疾病需要轉入其他科室治療。

4、臨床需要排除繼發性高血壓。

5、輔助檢查：尿蛋白、血清尿素氮、肌酐、血脂、血糖升高或正常。心電圖顯示心律失常。X

線檢查：左心室肥大或有肺水腫征象。

1、病史：胸痛反復發作，包括如下幾個方面：①部位：典型的心絞痛部位是在胸骨后或左前

胸，范圍常不局限，可以放射到頸部、咽部、頜部、上腹部、肩背部、左臂及左手指側，也可

以放射至其他部位，心絞痛還可以發生在胸部以外如上腹部、咽部、頸部等。每次心絞痛發作

部位往往是相似的。②性質：常呈緊縮感、絞榨感、壓迫感、燒灼感、胸憋、胸悶或有窒息感、1、精神狀態良好

沉重感，有的患者只述為胸部不適，主觀感覺個體差異較大，但一般不會是針刺樣疼痛，有的2、生命體征平穩。

冠心病（穩定性

表現為乏力、氣短。③持續時間：呈陣發性發作，持續數分鐘，一般不會超過10min，也不會3、血流動力學穩定。

心絞痛）

轉瞬即逝或持續數小時。④誘發因素及緩解方式：慢性穩定性心絞痛的發作與勞力或情緒激動4、心肌缺血癥狀得到有效控制。

有關，如走快路、爬坡時誘發，停下休息即可緩解，多發生在勞力當時而不是之后。5、無其他需要繼續住院的并發癥或合并癥。

2、體格檢查：心絞痛發作時可有心率增快、血壓升高、焦慮、出汗，有時可聞及第四心音、

第三心音或奔馬律，或出現心尖部收縮期雜音，第二心音逆分裂，偶聞雙肺底啰音。

3、心電圖顯示陳舊性心肌梗死，靜息心電圖有ST段壓低或T波倒置但胸痛發作時呈“假性正

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診斷入院指征出院指征

常化”，24h動態心電圖表現有與癥狀相一致ST-T變化。

4、心肌損傷標記物不升高或未達到心肌梗死診斷水平。

1、一般有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，每日排尿可達十余次以上，每次尿量不多，有

1、一般情況：一般情況好，體溫正常，睡眠、飲食、二便正常，

淋漓不盡的感覺。可以出現血尿。大部分病人還有腰痛或下腹部疼痛等不適感。

能下床活動。

2、可以有發熱，腎區或膀胱區叩擊痛陽性。

2、癥狀和體征：經治療后癥狀體征減輕或消失。

急性腎盂腎炎3、臨床尿常規檢查顯示尿液混濁，典型的如米湯樣，偶見肉眼血尿，可伴尿蛋白少量，可見

3、輔助檢查結果：血、尿常規正常。

大量白細胞或膿細胞，有時可見到白細胞管型。

4、其他合并疾病穩定。

4、可以合并尿路結石。

5、需要轉入其他科室治療。

5有保留導尿、長期臥床、前列腺增生、尿失禁、糖尿病等危險因素。

1．生命體征平穩。

1、初次診斷的2型糖尿病。

2、血糖控制平穩（空腹血糖5mmol～8mmol/l、餐后血糖8mmol～

老年糖尿病（22、已診斷的2型糖尿病，空腹血糖9mmol/l、餐后血糖15mmol/l以上。

12mmol/l以上）。

型糖尿病）3、2型糖尿病出現低血糖、糖尿病酮癥、糖尿病高滲性昏迷、糖尿病腎病、糖尿病周圍神經

3、無其他需要繼續住院的并發癥。

病變等并發癥。

4．合并疾病平穩。

1、生命體征平穩。

1、考慮為骨質疏松需要明確診斷及排除繼發性因素的。

2、血生化、血常規等維持穩定

骨質疏松2、骨質疏松存在明顯骨痛或活動障礙。

3、無其他需要繼續住院的并發癥。

2、因骨質疏松出現壓縮性骨折等并發癥。

4．合并疾病平穩。

1、主要病史及主要臨床表現：在安靜狀態下發生頭昏、眩暈，一側肢體麻木無力或輕度頭痛、1、一般情況：意識清楚，生活能自理或不能自理者。

腦梗塞

惡心嘔吐，可以有意識障礙，伴有偏癱、偏側感覺障礙，共濟失調，語言障礙，飲水嗆咳等。2、癥狀和體征：神經功能有一定好轉；病情穩定，神經功能在短

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診斷入院指征出院指征

頭顱CT掃描為腦梗塞，病程在1周內；病程在1～3周之間，但病情尚未穩定，或有嚴重合并期內不會有明顯好轉者。