NCCN成人癌痛指南NCCN成人癌痛指南NCCN成人癌痛指南NCCN指南目錄AcuteMyeloidLeukemiaBladderCancerBoneCancerBreastCancerCentralNervousSystemTumorsCervicalCancerChronicMyelogenousLeukemiaColon/RectalCancerEsophagealCancerGastricCancerHeadandNeckCancersHepatobiliaryCancersHodgkin’sDiseaseKidneyCancerMelanomaMyelodysplasticSyndromes

MultipleMyelomaNeuroendocrineTumorsNon-Hodgkin’sLymphomaNon-MelanomaSkinCancersNon-SmallCellLungCancerOccultPrimary

AdultCancerPainPediatricCancerPain

OvarianCancerPancreaticAdenocarcinomaProstateCancerSmallCellLungCancerSoftTissueSarcomaTesticularCancerThyroidCarcinomaUterineCancers…..Andmore2025/1/222NCCN成人癌痛臨床實踐

指南目錄NCCN癌痛專家組組員全面篩查和評估未控疼痛的治療未控疼痛的后續治療后續隨訪短效阿片類藥物治療中-重度疼痛的療效介入治療方略疼痛強度評分全面的疼痛評估阿片類藥物的處方、滴定和維持阿片類藥物副作用的處理特殊疼痛問題社會心理支持患者與家眷宣傳教育NSAID和對乙酰氨基酚處方專科會診2025/1/223疼痛定義疼痛是與實際或潛在的組織損傷或類似損傷有關聯的感覺和情緒體驗。最常見的腫瘤有關癥狀之一2025/1/224癌痛癌痛或癌癥有關性疼痛與非惡性腫瘤有關性疼痛對患者的影響有所不一樣。約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛。2025/1/225癌痛病理生理學分類傷害感受性軀體和內臟構造遭受傷害并最終激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布于皮膚、內臟、肌肉和結締組織；軀體傷害感受性疼痛：能精確定位，主訴為刀割樣、搏動性和壓迫樣疼痛內臟傷害感受性疼痛：常愈加彌散，體現為鈍痛和痙攣痛。神經病理性外周或中樞神經系統遭受傷害引起；可形容為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛。2025/1/226WHO三階梯鎮痛原則世界衛生組織(WHO)確立的三階梯鎮痛原則是廣泛接受的癌痛指南。它提議癌痛患者以對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥(NSAID)作為止痛的起始治療。假如這些治療不充足，再逐漸升級為“弱阿片類藥物”和“強阿片類藥物”。它是優秀的教育工具，但癌痛的處理遠比“三階梯治療”提議復雜。2025/1/227

WHO三階梯VS.NCCN指南WHO基本原則

按階梯給藥盡量口服準時給藥個體化注意詳細細節NCCN指南按階梯給藥二階梯弱化盡量口服準時給藥短效阿片滴定靈活個體化注意詳細細節是一般與特殊，整體與個體，簡樸與復雜的關系2025/1/228NCCN成人癌痛臨床實踐指南本指南由NCCN成人癌痛專家組制定，在諸多重要領域具有獨樹一幟的觀點：疼痛強度必須量化；必須進行正規的疼痛評估；必須每隔一定期間進行疼痛強度再評估；必須提供社會心理支持；必須向患者提供有關的教育材料。2025/1/229NCCN成人癌痛臨床實踐指南

VS.更多強調全面疼痛評估和反復評估的重要性更多關注患者的生存質量“全面再評估”和“每次隨訪時評估”中都加入了“滿足患者對舒適度和功能需求的期望目的”專科會診時加入“精神關懷”更多重視不良反應的防止，并且在阿片類藥物的副作用中加入了“呼吸克制”和“阿片類藥物毒性綜合征”神經病理性疼痛的部分治療藥物，劑量和給藥方式有所變化例如，文法拉辛的劑量改為37.5~225mg/d，分2~3次給藥2025/1/2210癌痛治療篩查評估治療后續治療阿片類藥物副作用的處理介入治療特殊疼痛的處理非藥物治療2025/1/2211疼痛強度評分臨床常用的量表為數字評分量表和分類量表數字評分量表口述：“你有多痛？”評估范圍從0(無痛)到10(痛到極點)

書寫：“在描述你疼痛程度的數字上畫圈。”

012345678910

無痛痛到極點分類量表：

“你有多痛？”無(0)輕度(1~3)中度(4~6)，或者重度(7~10)2025/1/2212疼痛強度評分Wong-Baker面部表情疼痛分級量表

無痛稍痛有點痛痛得較重非常痛最痛該評分量表提議用于小朋友、老年人以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。2025/1/2213全面篩查和評估疼痛篩查全面的疼痛評估

需明確每處疼痛部位的如下特性：

強度靜息時運動時位置病理生理學軀體性內臟性神經病理性時間原因持續性間斷性爆發的疼痛史病因病史社會心理原因治療不充足的危險原因患者目的/期望：舒適度/功能需求確定疼痛強度和性質規定患者描述疼痛性質(例如，鈍痛、燒灼樣痛等)見疼痛強度評分疼痛評分＞0疼痛評分=0每次后續隨訪時重新篩查全面篩查未控疼痛的治療評估與腫瘤急癥無關的疼痛與腫瘤急癥有關的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆腦轉移硬膜外轉移軟腦膜轉移與感染有關的疼痛內臟穿孔(急腹癥)未使用阿片類藥物的患者使用阿片類藥物的患者見未控疼痛的治療疼痛評分7~10或疼痛評分4~6根據上述環節進行止痛+如有臨床指征進行腫瘤急癥的針對性治療(例如：手術、激素、放療、抗生素)2025/1/2214未控疼痛的治療未使用阿片類藥物的患者疼痛評分7~10(疼痛急癥)疼痛評分1~3疼痛評分4~6迅速進行短效阿片類藥物劑量滴定b開始針對腸道癥狀進行處理c識別和治療副作用c如有指征，使用非阿片類鎮痛藥d提供社會心理支持e對患者與家眷進行宣傳教育f進行短效阿片類藥物劑量滴定b開始針對腸道癥狀進行處理c識別和治療副作用c如有指征，使用非阿片類鎮痛藥d提供社會心理支持e對患者與家眷進行宣傳教育f假如患者未使用鎮痛藥，可考慮使用非阿片類的NSAID或對乙酰氨基酚g或考慮進行短效阿片類藥物劑量滴定b開始針對腸道癥狀進行處理c識別和治療副作用c如有指征，使用非阿片類鎮痛藥d提供社會心理支持e對患者與家眷進行宣傳教育f

見短效阿片類藥物對中-重度疼痛的療效在24小時內全面再評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目的在24~48小時內全面再評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目的在24~72小時內全面再評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目的見未控疼痛的后續治療見短效阿片類藥物對中-重度疼痛的療效2025/1/2215短效阿片類藥物治療中度、重度或

加重的疼痛的療效疼痛評分≥4或出現疼痛急癥的臨床征象未使用

阿片類藥物口服(60分鐘達峰)疼痛評分未變或增長由醫護人員進行靜脈i注射(15min達峰)或患者自控鎮痛靜滴i1~5mg硫酸嗎啡或等效藥物疼痛評分降至4~6使用

阿片類藥物給藥

60分鐘

后再評估

療效和

副作用計算前24小時所需總量計算爆發痛劑量，即前24小時總量的

10%~20%，給藥時將該量

增長50%~100%計算前24小時所需總量，轉換為等效的靜滴總劑量，并增長10%口服5~15mg即釋硫酸嗎啡或等效藥物未使用

阿片類藥物使用

阿片類藥物給藥

15分鐘

后再評估

療效和

副作用疼痛評分降至0~3劑量加倍給藥60分鐘后再評估按需予以目前

有效劑量給藥2~3小時

后再評估以確

定有效劑量假如2~3個劑量周期后療效不佳j，考慮靜脈滴定或全面疼痛評估反復相似劑量隨訪24小時計算24小時總量轉換成長期有效藥物計算24小時總量的10%~20%作為爆發痛劑量疼痛評分未變或增長疼痛評分降至4~6疼痛評分降至0~3劑量加倍給藥15分鐘后再評估假如2~3個劑量周期后療效不佳j，考慮變化方略或全面疼痛評估反復相似劑量后續治療初始劑量后續劑量按需予以目前

有效劑量給藥2~3小時

后再評估以確

定有效劑量2025/1/2216阿片類藥物的處方、滴定和維持一般原則使用恰當的止痛劑量根據前24小時內使用阿片類藥物的總劑量計算增量增長準時以及按需給藥的劑量。劑量增長的速度應參照癥狀的嚴重程度。疼痛評分7~10，考慮增量50%~100%疼痛評分4~6，考慮增量25%~50%疼痛評分1~3，考慮增量25%對乙酰氨基酚劑量＞4g/d時，阿片類藥物由復合制劑更換為單一制劑患者出現難治的副作用，且疼痛評分<4分，考慮阿片止痛藥減量25%，再評估止痛效果在5個半衰期到達穩態2025/1/2217非甾體抗炎藥(NSAID)和

對乙酰氨基酚處方原則任何患者過去使用過的認為有效的NSAID類藥物均可使用。此外，還需考慮口服或靜滴布洛芬與否到達最大劑量。胃腸道或腎毒性風險高的患者使用NSAIDs需謹慎NSAIDs治療的深入決策：假如持續使用兩種NSAIDs藥物都無效，則換用其他鎮痛措施假如NSAID治療有效不過出現非重度毒性反應，考慮試用其他NSAID2025/1/2218阿片類藥物的處方、滴定和維持維持治療原則

持續性疼痛，最佳準時予以阿片類藥物，同步處方短效藥物治療爆發痛。阿片類藥物止痛劑量穩定期，短效更換為長期有效來控制慢性持續性疼痛：根據藥物劑型，每8~24小時予以長期有效硫酸嗎啡。每8~12小時予以長期有效鹽酸羥考酮。每48~72小時予以芬太尼透皮給藥制劑。緩釋阿片類藥物無法緩和的疼痛，予以解救劑量的短效阿片類藥物解救治療患者持續需要使用短效阿片類藥物，或準時給藥的阿片類藥物劑量在峰值或給藥結束時無法緩和疼痛，可增長緩釋阿片類藥物的劑量。2025/1/2219阿片類藥物的合理選擇最佳鎮痛藥的選擇取決于疼痛強度、現行的鎮痛治療和伴隨疾病。美國最常用的阿片類藥物為嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮和芬太尼。阿片類轉換假如一種阿片類藥物副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物。不推薦用于癌癥的藥物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激動-拮抗劑、部分激動劑和安慰劑。2025/1/2220鎮痛藥給藥方式臨床廣泛使用的給藥方式：準時按需患者自控鎮痛2025/1/2221阿片類藥物的給藥途徑目的：保證到達有效鎮痛，并且創傷最低、最簡便、最安全。首選：口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑。能口服的患者盡量口服。經胃腸外輸注、靜滴或皮下給藥推薦用于無法吞咽或有吸取阿片類藥物障礙的患者。2025/1/2222未控疼痛的后續治療考慮改用緩釋劑，必要時進行解救治療b再評估后調整改療方案，以最大程度地減少副作用c如有指征，使用非阿片類鎮痛藥d提供社會心理支持e對患者與家眷進行宣傳教育f

繼續阿片類藥物滴定b

考慮特殊疼痛問題d

考慮專科會診h疼痛評分7~10疼痛評分1~3疼痛評分4~6每次隨訪時進行疼痛再評估，以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目的

再評估阿片類藥物滴定b再次評估初步診斷考慮特殊疼痛問題d考慮專科會診h如未到達患者目的/期望：舒適度功能需求在24小時內全面再評估在24~48小時內全面再評估見后續隨訪如到達患者目的/期望：舒適度功能需求2025/1/2223阿片類藥物副作用的處理2025/1/2224便秘該指南強調防止的重要性

防止措施防止性用藥刺激性瀉藥+大便軟化劑阿片類藥物加量，瀉藥也應增長增長液體攝入增長膳食纖維假如條件容許，合適參與鍛煉假如出現便秘或便秘持續存在可進行對應的處理2025/1/2225呼吸克制謹慎使用解救藥物假如出現呼吸異常或急性意識障礙，考慮予以納洛酮。2025/1/2226惡心強調防止的重要性防止措施在處方阿片類藥物的同步予以止吐藥假如出現惡心、惡心持續1周以上或更換幾種阿片藥物并采用措施后，惡心仍然存在可進行對應的處理。2025/1/2227過度鎮靜強調防止的重要性防止措施根據患者的阿片類用藥史和臨床狀態，使用提議的起始劑量假如阿片類藥物必須加量，增長25%~50%假如發生鎮靜，并持續1周或更換阿片類藥物治療方式以及采用措施后，鎮靜仍然存在可采用對應的處理方式2025/1/2228其他副作用譫妄精神運動和認知受損阿片類藥物毒性綜合征2025/1/2229介入治療介入科會診的指征：疼痛也許通過神經阻滯得到緩和無法在可以耐受副作用的前提下到達充足的鎮痛效果常用手段局部滴注神經毀損療法經皮椎體成形術/椎體后凸成形術神經刺激療法用于腫瘤有