肛裂病肛裂中醫臨床診療方案一、概述：肛裂是指肛管的皮膚全層裂開,并形成潰瘍的炎癥性疾病。其特點是肛門周期性疼痛，出血，便秘。其發病率僅次于痔瘡。中醫稱“鉤腸痔”或“裂肛”。肛裂多見于20-40歲的青壯年，好發于肛門齒線下截石位6點和12點，男性多發于6點，女性多發于12點處。主要癥狀為疼痛，出血，便秘。二、診斷1.中醫診斷標準：參照中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》（ZY/T001.7-94）。（1）主要癥狀：排便時疼痛明顯，便后疼痛可加劇，常有便秘及少量便血。好發于肛門前后正中部位。（2）主要體征：肛管皮膚淺表縱裂，創緣整齊、基底新鮮、色紅，觸痛明顯，創面富于彈性。多見于初期肛裂；有反復發作史。創緣不規則，增厚，彈性差，潰瘍基底紫紅色或有膿性分泌物，上端鄰近肛竇處肛乳頭肥大；創緣下端有哨兵痔，或有皮下瘺管形成。多見于陳舊期肛裂。2．西醫診斷標準：參照《外科學》第七版(吳在德等主編，人民衛生出版社，2008年)。肛裂的診斷要具備主要癥狀如肛門部疼痛、便血或伴有便秘，肛裂的疼痛呈典型的周期性疼痛，排便時疼痛，便后數分鐘后可緩解，隨后再次發生疼痛可達數小時后緩解；便血為滴血或手紙染血，鮮血，量少。肛門部檢查有肛管皮膚裂開，肥大乳頭和哨兵痔等體征即可作出診斷。(二)疾病分期1．急性期：病程短，裂創新鮮，色紅，底淺，邊緣整齊有彈性，疼痛劇烈。2．慢性期：病程長，反復發作，裂創底深，邊緣不整，或有膿性分泌物上端鄰近肛竇處肛乳頭肥大，創緣下端有哨兵痔，或有皮下瘺管形成，裂創底部櫛膜變厚變硬，形成櫛膜帶。(三)證候診斷1．血熱腸燥證：大便二、三日一行，質干硬，便時滴血或手紙染血，肛門疼痛，腹部脹滿，溲黃。裂口色紅。舌質偏紅，苔黃燥，脈弦數。2．陰虛津虧證：大便干燥數日一行，便時疼痛點滴下血，口干咽燥，五心煩熱。裂口深紅。舌紅，少苔或無苔，脈細數。3．氣滯血瘀證：肛門刺痛，便時便后尤甚。肛門緊縮，裂口色紫暗。占質紫暗，脈弦或澀。三、治療方案(一)中醫辨證論治1．中藥湯劑(1)血熱腸燥證治法：清熱瀉火，增液通便。方藥：黃芩、黃柏、生地、生石膏、元胡、地榆炭、槐花炭、三七粉、生大黃(后下)。(2)陰虛津虧證治法：涼血養血，增液通便。方藥：知母、黃柏、玄參、生地、麥冬、白芍、當歸、阿膠(烊)、桃仁、紅花、熟地、川芎、元胡。(3)氣滯血瘀證治法：行氣活血，潤腸通便。方藥：當歸、榔片、厚樸、決明子、桃仁、紅花、麻仁、瓜萎仁、郁李仁、陳皮、元胡。2．中成藥(1)栓劑納肛：可選用馬應龍麝香痔瘡栓、普濟痔瘡栓、肛泰栓等。(2)中藥膏劑外用：肛泰軟膏、龍珠軟膏、馬應龍麝香痔瘡膏等。(二)肛裂切除內括約肌松解術1．適應癥：慢性期肛裂2．操作方法：患者取截石位，骶麻或局麻后常規消毒，在距肛門后位距肛緣約1．5cm的5點或7點處做一梭型切口，食指伸入肛內觸到括約肌間溝部位，持彎鉗自切口進入，沿皮下進到括約肌間溝部肛管皮下，在食指引導下，挑起切斷部分內括約肌，指診肛門松弛，括約肌間溝上方可及明顯裂隙即可；肛裂部分行病灶切除暴露新鮮創面；加壓包扎。術畢。3．術后處理：(1)術后每日熏洗坐浴2次，或在每次排便后要熏洗坐浴。(2)創面每日換藥1～2次。(3)根據病情及臨床實際，可選用肛腸綜合治療儀、超聲霧化熏洗儀、熏蒸床(坐式)、智能肛周熏洗儀等。(三)中藥熏洗可選用三黃洗劑等熏洗。(四)針灸療法根據病情需要選擇針灸治療術后并發癥1．疼痛：針刺長強、承山、足三里、環跳穴。2．尿潴留：針刺關元、中極、氣海、三陰交、水道、陽陵泉透陰陵泉。3．糞嵌塞：針刺支溝、足三里、氣海、合谷、曲池。(五)基礎治療感染、發熱、疼痛、便秘等合并癥的治療。(六)護理：辨證施護。1、術后護理指導患者便后中藥熏洗、坐浴、患處涂藥、理療等，以促進創面愈合。2．飲食護理(1)血熱腸燥證多吃蔬菜、水果(2)陰虛津虧證宜多進食滋陰增液之品(3)氣滯血瘀證給與理氣活血之品四、注意事項及預防措施1、養成良好的排便習慣，及時治療便秘。2、飲食中應多含蔬菜水果，防止大便干燥，避免粗硬糞便擦傷肛門。3、注意肛門清潔，避免感染。肛裂后要及時治療，防止繼發其他肛門疾病。五、難點分析及解題思路難點分析：對肛裂是指發生在齒線以下的肛管皮膚全層裂開性潰瘍。以局部皮膚潰瘍、肛乳頭肥大、皮贅增生(哨兵痔)為三大特征，加上繼發肛竇炎和潛行瘺，稱為肛裂的五大特征。診斷主要是大便時肛門疼痛且有疼痛間歇期，可伴有大便鮮血，直觀肛管皮膚裂傷可確診。根據病程可分為急性(早期)和慢性(陳舊性)兩類。西醫治療方法主要以手術為主，有肛裂擴肛術、肛裂封閉術、肛裂切除術、肛裂切開掛線術、肛裂側切術，肛裂縱切橫縫術等，非手術療法主要以消炎止痛類藥膏換藥，如各類痔瘡膏、硝酸脂類藥膏。中醫主要用中草藥121服坐浴等。但由于手術具有創傷性，非手術治療療效不可靠等而難以廣泛使用。解題思路：以往傳統中醫對肛裂的認識，主要認為肛裂是大便困難等造成肛門撕裂后，大便毒邪污染，故難愈合，所以治療以內服潤腸通便，外用排毒生肌為主，治療往往難盡人意，取效甚微。本人認為本病的發病關鍵在于括約肌的痙攣，故治療主要是解除括約肌的痙攣，使肛門處于正常的舒縮狀態，大便順利排出，肛裂便自然愈合，這也是許多病人在檢查時雖發現肛門有裂口，但卻沒有疼痛的感覺的原因，所以本病的治療關鍵在于舒筋緩急止痛。肛裂與括約肌痙攣往往互為因果，一般括約肌痙攣容易繼發肛裂，肛裂疼痛也容易并發或繼發括約肌痙攣，在治療上只要將括約肌痙攣解決后，肛裂疼痛亦即消失，舒筋生肌散對緩解括約肌痙攣具有較好療效，白芍、甘草緩急止痛是為主藥，白芨、烏賊骨生肌止血是為輔藥，若創面有腐肉糜爛，肛內疼痛有肛竇炎者，可加炒黃芩或炒黃柏，大便干燥者加炒大黃。一般急性肛裂比陳舊性肛裂療效要好，病史越長療程越長，換藥時要將藥粉盡量多納人肛內，而不僅僅是敷布裂口，患者需要進粗纖維清淡飲食，解除緊張情緒，糾正久蹲廁所等不良習慣。六、療效評價(一)評價標準參考2004年國家衛生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則》。痊愈：癥狀消失，體征消失。顯效：．癥狀明顯改善，積分較治療前降低≥2／3。有效：癥狀好轉，積分較治療前降低≥1／3。無效：癥狀無改善，積分較治療前降低不足l／3。(二)評價方法①癥狀評價指標：參考2004年國家衛生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則》。便血0級：正常0分1級：輕度2分帶血2級：中度4分滴血3級：重度6分射血疼痛0級：正常0