第九章護理診斷（2）第九章護理診斷（2）第二節NANDA護理診斷系統一、焦慮二、恐懼

教學目標1.能正確提出焦慮的護理診斷并實施護理2.能正確區分焦慮和恐懼患者許某，男，42歲，農民，廣東電白人。因哮喘持續狀態伴感染于6月2日上午9時攙扶入院。體溫38.8℃，脈搏90次分，呼吸24次分，血壓15/9Kpa。入院后住搶救室，心電監護，精神尚好，咳嗽，痰不能咳出，不能下床活動，軟食，食欲欠佳。用氨茶堿、地塞米松靜點。當晚睡眠差，訴全身疲乏，四肢無力，活動后氣促明顯，呼吸26次/分。3日，醫生給病人介紹“肽能”并說明該藥療效及價格，病人同意使用。22：30病人呼吸困難加重，呼吸28次/分，脈搏110次/分，大汗淋漓，訴瀕死感，經立即處理緩解。4日中午，病人煩躁，抱怨，反復讓家屬向院方詢問治療費用問題，家屬亦有抱怨情緒。病人呈沉思狀，回答問題簡單，語速快，用手示意勿打攪。1.體溫過高：體溫38.8℃與哮喘持續狀態伴感染有關2.活動無耐力:全身乏力、活動后氣促明顯：與哮喘持續狀態有關3.清理呼吸道無效：痰不能咳出：與哮喘持續狀態伴感染有關4.恐懼：訴瀕死感：與哮喘持續狀態有關5.焦慮：煩躁、抱怨、沉思：與住院經濟困難有關病例分析一、焦慮（一）焦慮的定義（二）診斷依據（三）相關因素（四）評估內容（五）措施依據（六）預期目標（七）護理措施（一）焦慮的定義

指某種特定的不愉快情緒。這種情緒我們通常用“焦慮”、“憂慮”、“恐怖”、“害怕”等術語來描述，這些情緒都是我們在不同程度上的體驗。一種類似擔憂的反應或對當前或預計到對自尊心有潛在威脅的任何情境具有一種擔憂反應的傾向。人們對環境中一些即將來臨的、可能會造成危險和災禍的威脅或者要對作出重大努力的情況進行適應時，主觀上出現緊張和一種不愉快的期待。這種情感就是“焦慮”。換言之，焦慮是指一種內心的緊張，預感到即將發生不幸時的心境。（二）診斷依據1.緊張不安和憂慮的心境。2.伴發的心理行為表現：

主觀的：病人主訴不勝任感、無助感、緊張、害怕、煩躁、不能放松、失去控制、預感不幸等。

客觀的：注意困難、喜沉思、記憶不良、對聲敏感、易激惹、哭泣、退縮、聲調語速改變、坐立不安、特別動作等。

3.伴發的軀體癥狀：血壓升高、心跳加快、胸悶、吸氣困難、骨骼肌緊張、顫抖、手濕冷、頭痛、失眠、多尿、腸蠕動加快等。（三）相關因素（針對住院病人的分析）

1.病理生理方面的：任何對各生理需要、舒適和安全等基本需要有干擾的因素2.治療有關的：各種有損傷性的治療、檢查等3.情境方面的：住院、角色改變、經濟困難、等待、不確定性因素、社會支持、死亡等4.成熟度方面的：嬰幼兒：分離；老年人：退化（四）評估內容1.評估診斷依據，判斷焦慮的存在及其程度2.評估相關因素3.評估社會支持情況：來源、性質及質量4.評估現時的應對行為及以往的應對方式（五）措施依據（一般原則）1.焦慮涉及的是對人的自我概念的非特異性威脅所引起的一種感覺。2.焦慮的程度會隨個人對威脅的感知情況而變化。3.焦慮會在人與人之間相互傳播4.個體通常應用人際間的和心理的機轉來降低焦慮程度，這些機轉是否合適，需要進行個別評價：（五）措施依據（一般原則）1.焦慮涉及的是對人的自我概念的非特異性威脅所引起的一種感覺。2.焦慮的程度會隨個人對威脅的感知情況而變化。3.焦慮會在人與人之間相互傳播4.個體通常應用人際間的和心理的機轉來降低焦慮程度，這些機轉是否合適，需要進行個別評價：有利于降低焦慮程度的一些機制

?人際間的應對型態主要有：

1）表現出來的：爭論、威脅、厭惡、踱步、做作的行為、指使譴責他人、或吸煙、嗜酒等

2）麻痹和退縮性行為：退縮、沮喪、孤僻、注意困難、嗜睡、回避談論自己、縮小癥狀等。

3）軀體化行為：頭痛、失眠、厭食、月經失調等

4）建設性的行為：主動尋求支持、尋找信息、參與社會活動等?心理防衛機轉：否認、合理化、升華、壓抑等。

5.焦慮的程度不同，對個體能力的影響各異

◆輕度：個體注意力、理解力和警惕性提高等。

◆中度：感知能力輕度狹隘、選擇性疏忽、輕度注意力分散、聲調語速可有改變、呼吸心率增加、發顫、抖動等。

◆重度：感知能力明顯下降、反應緩慢、注意力高度分散、可出現過度換氣、心動過速、頭痛、頭暈、惡心等。

◆極重度：驚恐發作。（五）措施依據（一般原則）（六）預期目標1.描述自己的焦慮和應對型態2.應用有效的應對機轉減輕焦慮

3.陳述在心理上和生理上的舒適感有所增加

（七）護理措施1.幫助病人降低現存的焦慮水平

原則：

提供安全和舒適，減少對感官的刺激

1）陪伴病人2）認同病人當前的應對機轉

3）表示理解、同情與尊重：傾聽、觸摸、關注、不提要求、允許保留自己的天地4）必要時說明實情或給予保證5）指導放松技術并提供條件：深呼吸、按摩、熱水浴等6）提供安靜、少刺激的環境

7）護士提問要簡明扼要，指導簡潔明確，說話語調平靜、語速緩慢、有耐心8）若癥狀明顯可建議醫生對癥給藥1.幫助病人降低現存的焦慮水平1）陪伴病人2）認同病人當前的應對機轉

3）表示理解、同情與尊重：傾聽、觸摸、關注、不提要求、允許保留自己的天地4）必要時說明實情或給予保證5）指導放松技術并提供條件：深呼吸、按摩、熱水浴等6）提供安靜、少刺激的環境

7）護士提問要簡明扼要，指導簡潔明確，說話語調平靜、語速緩慢、有耐心8）若癥狀明顯可建議醫生對癥給藥1.幫助病人降低現存的焦慮水平2.幫助病人認識他們的焦慮1）了解日常所采用的應對方式2）了解病人焦慮時的感覺3）幫助病人評估未滿足的需要及感受到的威脅4）指導教育病人，當應激情境無法避免時，選擇有效的方法來減輕焦慮。這些方法有：仰視、控制呼吸、搓臉、緩慢地思考、改變說話的語調、允許自我發泄、活動鍛煉、改變透視點等。3.減少或消除不利的應對方式1）減少抑郁、退縮行為：讓病人參與活動、娛樂、修飾，討論有關問題讓其自己作決定等。2）防止暴力性行為4.健康指導1）認識焦慮加重的癥狀2）指導使用松弛技術及解決問題的方法3）指導維持健康的方法

4）指導合理用藥，了解藥物的副作用（七）護理措施1.幫助病人降低現存的焦慮水平

原則：

提供安全和舒適，減少對感官的刺激

2.幫助病人認識他們的焦慮3.減少或消除不利的應對方式4.健康指導患者許某，男，42歲，農民，廣東電白人。因哮喘持續狀態伴感染于6月2日上午9時攙扶入院。體溫38.8℃，脈搏90次分，呼吸24次分，血壓15/9Kpa。入院后住搶救室，心電監護，精神尚好，咳嗽，痰不能咳出，不能下床活動，軟食，食欲欠佳。用氨茶堿、地塞米松靜點。當晚睡眠差，訴全身疲乏，四肢無力，活動后氣促明顯，呼吸26次/分。3日，醫生給病人介紹“肽能”并說明該藥療效及價格，病人同意使用。22：30病人呼吸困難加重，呼吸28次/分，脈搏110次/分，大汗淋漓，訴瀕死感，經立即處理緩解。4日中午，病人煩躁，抱怨，反復讓家屬向院方詢問治療費用問題，家屬亦有抱怨情緒。病人呈沉思狀，回答問題簡單，語速快，用手示意勿打攪。病例分析對病例的分析焦慮：與對藥物療效期望過高及經濟困難有關：煩躁、抱怨、反復詢問費用、沉思狀、突然反應護理診斷護理措施恐懼焦慮與恐懼的區別焦慮

恐懼原因生理反應行為反應病人的感受非特異性的、模糊的、多與將來有關的明確的具體的現存的交感神經系統受刺激的反應：如心跳加快、呼吸增快、血壓升高、肌肉緊張等與焦慮相似全身不安、失眠、不容易躲避或主動出擊注意力與警惕性提高、采取逃避或進攻來降低威脅的危險性緊張不安、無助感、憂慮、對情境的模糊感高度緊張、害怕病例分析李某，男，25歲，鐵路工人，未婚。患風濕性心臟病10年，決定作換瓣手術，醫生與其談話后，患者出汗，心率120次/分，雙手顫抖，護士與其談話時病人表露出害怕手術中發生意外，不愿行手術治療。術前焦慮：與擔心手術失敗有關：出汗，心率120次/分，雙手顫抖小結第九章護理診斷（2）第二節NANDA護理診斷系統一、焦慮二、恐懼教學目標1.能正確提出焦慮的護理診斷并實施護理2.能正確區分焦慮和恐懼形成性練習1.下列哪些反應是焦慮的表現（）ABCDEA.表現緊張不安B.

憂慮的心境C.

主訴緊張、煩躁D.

主訴頭痛、睡眠差E.交談時總是反問對方剛才說了什么2.評估焦慮要注意把握哪些方面的內容（）ABCDEA.診斷依據，判斷焦慮的存在及其程度B.

相關因素C.

社會支持情況D.

病人現時的應對行為E.病人以往的應對方式3.下列表述錯誤的是（

）

CDA.焦慮涉及的是對人的自我概念的非特異性威脅所引起的一種感覺。B.焦慮的程度與個人對威脅的感知有關。C.個人的焦慮情緒不會對他人不利。D.個體無論采用何種方法來降低焦慮程度，都是應該鼓勵的。4.一位病人感知能力明顯下降、反應緩慢、注意力高度分散、出現過度換氣、心動過速、頭痛、頭暈。判斷焦慮的程度屬于（

）

DA.

輕度B.

中度C.

重度D.

極重度備用工具&資料3.下列表述錯誤的是（

）

CDA.焦慮涉及的是對人的自我概念的非特異性威脅所引起的一種感覺。B.焦慮的程度與個人對威脅的感知有關。C.個人的焦慮情緒不會對他人不利。D.個體無論采用何種方法來降低焦慮程度，都是應該鼓勵的。1.下列哪些反應是焦慮的表現（）ABCDEA.表現緊張不安B.

憂慮的心境C.

主訴緊張、煩躁D.

主訴頭痛、睡眠差E.交談時總是反問對方剛才說了什么教學目標1.能正確提出焦慮的護理診斷并實施護理2.能正確區分焦慮和恐懼1.體溫過高：體溫38.8℃與哮喘持續狀態伴感染有關2.活動無耐力:全身乏力、活動后氣促明顯：與哮喘持續狀態有關3.清理呼吸道無效：痰不能咳出：與哮喘持續狀態伴感染有關4.恐懼：訴瀕死感：與哮喘持續狀態有關5.焦慮：煩躁、抱怨、沉思：與住院經濟困難有關病例分析（一）焦慮的定義

指某種特定的不愉快情緒。這種情緒我們通常用“焦慮”、“憂慮”、“恐怖”、“害怕”等術語來描述，這些情緒都是我們在不同程度上的體驗。