中國老年糖尿病診療指南解讀(2024版)一.老年糖尿病的流行病學二.老年糖尿病的診斷、分型及特點三.老年糖尿病的三級預防四.老年糖尿病患者的健康狀態綜合評估五.老年糖尿病患者的血糖控制目標六.老年糖尿病患者的生活方式干預七.老年2型糖尿病患者的降糖藥物及治療路徑八.老年糖尿病的急性并發癥目錄老年糖尿病的流行病學65歲糖尿病患病率糖尿病前期患病率60歲50歲老年人是多種慢性疾病的易發人群，老年T2DM患者合并高血壓和(或)血脂異常的比例高達79%中國≥65歲的老年糖尿病患者數量約為3550萬，居世界首位糖尿病前期患病率為47.8%,≥70歲的人群中糖尿病患病率為31.8%,糖尿病前期的患病率為47.6%2019年2020年呈現上升趨勢60~69歲糖尿病患病率2021年老齡化社會65周歲及以上老年人口2.01億，占總人口的14.2%疾病特征合并癥老年糖尿病的流行病學治療方案制定臨床診療方案時，應進行充分地評估，爭取安全有益地控制多項代謝異常所致的損害，延緩老年糖尿病患者的病程進展，全面改善其生活質量。未來發展到2025年，糖尿病患者管理人數將達到4000萬人，糖尿病患者規范管理率需達到70%當下重點隨著我國老齡化的加劇以及日益增長的老年糖尿病管理需求，老年糖尿病患者的管理亟需規范。2022《中國老年糖尿病診療指南(2021年版)》《中國老年2型糖尿病防治臨床指南(2022年版)》2021老年糖尿病的流行病學《中國老年糖尿病診療指南(2024版)》2024老年糖尿病的診斷、分型及特點老年糖尿病的診斷與分型按照國際慣例，65周歲及以上的人群定義為老年人，而年齡≥65周歲的糖尿病患者被定義為老年糖尿病患者.包括65歲以前和65歲及以后診斷糖尿病的老年人診斷標準靜脈血漿葡萄糖或HbA?c典型糖尿病癥狀(煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降)加上隨機血糖≥11.1mmol/l或空腹血糖≥7.0mmol/L或葡萄糖負荷后2h血糖≥11.1mmol/L或HbA?c≥6.5%無糖尿病典型癥狀者，需另一次檢測結果進行確認老年糖尿病患者分型老年糖尿病患者以T2DM為主，也包含1型糖尿病和其他類型糖尿病(如單基因糖尿病、胰腺外分泌疾病、藥物或化學物質所致的糖尿病等)患者特點·并發癥和(或)合并癥多·癥狀不典型·低血糖風險高·患者自我管理能力差等特點·血糖管理手段和目標制定、藥物選擇原則有特殊性62011年WHO建議在條件具備的國家和地區采用糖化血紅蛋白(glycatedhemoglobinA1c,HbA1c)≥6.5%作為糖尿病的診斷切點。國內采用標準化檢測方法且有嚴格質量控制實驗室檢測的HbA1c也可以作為糖尿病的診斷指標。但是，鐮狀細胞病、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥、血液透析、近期失血或輸血，以及促紅細胞生成素治療等情況下，只能根據靜脈血漿葡萄糖水平診斷糖尿病，而不能采用HbAlc。老年糖尿病的三級預防預防級別患者群體目標執行一級預防有糖尿病危險因素的老年人降低糖尿病的發生率·開展健康教育·進行血糖與HbA1c的篩查二級預防已患糖尿病的老年人降低糖尿病并發癥的發生三級預防有糖尿病并發癥的老年人降低患者致殘率和死亡率，提高生活質量·及時有效的綜合治療措施·多學科聯合管理·阻止或延緩糖尿病并發癥的進展盡早診斷全面篩查生活干預合理治療老年糖尿病的三級預防····!老年糖尿病患者的健康狀態綜合評估健康狀態等級老年糖尿病患者身體功能狀態良好(Group1)患者無共病或合并≤2種除糖尿病外的慢性疾病(包括卒中、高血壓、1~3期慢性腎臟病、骨關節炎等)和患者無ADL損傷.IADL損傷數量≤1中等(Group2)患者合并≥3種除糖尿病外的慢性疾病(包括卒中、高血壓、1~3期慢性腎臟病、骨關節炎等)和(或)患者滿足以下任意一項(1)輕度認知障礙或早期癡呆(2)IADL損傷數量≥2差(Group3)患者滿足以下任意一項：(1)合并≥1種治療受限的慢性疾病(包括轉移性惡性腫瘤、需氧療的肺部疾病、需透析的終末期腎病、晚期心力衰竭)目預期壽命較短：(2)中、重度癡呆(3)ADL損傷數量≥2(4)需長期護理老年糖尿病患者的健康狀態綜合評估老年綜合評估表：>《中國老年人健康綜合功能》評價量表>《中國健康老年人標準》評估量表>《老年健康功能多維》評估量表日常生活活動自理依賴進食洗澡穿著如廁轉移大小便控制個老年糖尿病患者健康狀態綜合評估表個日常生活活動能力(ADL)量表工具性日常生活活動獨立完成依賴他人使用交通工具能獨立坐公車、開車或在他人幫助下坐公車僅在他人陪伴下打車或從不離開家做飯能獨立做飯需別人準備原料自己能做飯或需別人準備做飯服藥能在正確時間服用正確劑量需別人把藥準備好自己服用或不能自己服藥洗衣能洗自己所有的衣物或洗小的衣物所有衣物必須由別人洗打電話能接能打，或能打熟悉的電話或能接不能打不能用電話理財能獨立處理財務包括銀行業務或者能自己購物但在銀行需有人幫助不能管錢購物能獨立購買所有東西能獨立買小的東西或購物需人陪同或不能自己購物做家務能做獨立各種家務或能做輕的家務，或能做輕的家務但做的不好或需要人幫助不能做家務老年糖尿病患者的健康狀態綜合評估個工具性日常生活活動能力(IADL)量表老年糖尿病患者的血糖控制目標血糖監測指標未使用低血糖風險較高的藥物使用低血糖風險較高的藥物健康狀態良好(Group1)健康狀態中等(Group2)健康狀態差(Group3)健康狀態良好(Group1)健康狀態中等(Group2)健康狀態差(Group3)HbA?(%)<7.5<8.0<8.57.0~7.57.5~8.08.0~8.5空腹或餐前血糖(mmol/)5.0~7.25.0~8.35.6~10.05.0~8.35.6~8.35.6~10.0睡前血糖(mmol/L)5.0~8.35.6~10.06.1~11.15.6~10.08.3~10.08.3~13.9血糖波動監測指標血糖范圍(mmol/L)控制目標占全天時間的百分比每日持續時間TIR3.9~10.0>50%>12hTBR<3.9<1%<15minTAR>13.9<10%<144minCV不適用<36%不適用對健康狀態差(Group3)的老年糖尿病患者可適當放寬血糖控制目標，但應遵循以下原則：(1)不因血糖過高而出現明顯的糖尿病癥狀；(2)不因血糖過高而增加感染風險；(3)不因血糖過高而出現高血糖危象。注：TIR為葡萄糖在目標范圍內時間；TBR為葡萄糖低于目標范圍時間；TAR為葡萄糖高于目標范圍時間；CV為血糖變異系數老年糖尿病患者的血糖波動控制目標老年糖尿病患者的血糖控制目標老年糖尿病患者的生活方式干預生活方式干預是老年糖尿病的基礎治療。所有的老年糖尿病患者均應接受生活方式干預。對于一部分健康狀態良好(Group1)、血糖水平升高不明顯的老年糖尿病患者，單純的生活方式干預即可達到預期血糖控制。廠L運動治療首選中等強度的有氧運動：快走、健身舞、韻律操、騎自行車、水中運動。每周運動5~7d,最好每天都運動，運動的最佳時段是餐后1h,每餐餐后運動20min左右。若在餐前運動，應根據血糖水平適當攝入碳水化合物后再進行運動。提高協調性及平衡能力：太極拳、八段錦、五禽戲和瑜伽等，每周至少進行2~3次平衡訓練。營養治療老年糖尿病患者應適度增加蛋白質攝入；進食碳水化合物同時攝入富含膳食纖維的食物可以延緩血糖升高，減少血糖波動，改善血脂水平；膳食纖維增加飽腹感、延緩胃排空，胃輕癱和胃腸功能紊亂的老年患者避免過量攝入。營養治療生活方式干預老年糖尿病患者的生活方式干預運動治療老年2型糖尿病患者的降糖藥物及治療路徑類別代表藥品推薦等級主要機制HbA?c降幅低血糖體重對心血管和腎臟的影響不良反應ASCVD心衰腎臟病二甲雙胍二甲雙胍一級推薦改善胰島素抵抗高1.0-1.5無輕度降低潛在獲益中性中性胃腸反應磺脲類格列本脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲三級推薦胰島素促泌劑高1.0-1.5常見增加中性中性中性低血糖及體重增加格列奈類瑞格列奈、那格列奈二級推薦胰島素促泌劑高0.5-1.5有輕度增加低血糖反應、體重增加、呼吸道感染α-糖苷酶抑制劑阿卡波糖、伏格列波糖、米格列二級推薦抑制糖類降解中醇0.5-0.8無輕度降低胃腸道反應噻唑烷二酮類羅格列酮、吡格列酮三級推薦胰島素增敏劑中0.7-1.0無增加中性增加風險中性副作用相對多二肽基肽酶IV抑制劑(DPP-4i)西格列汀、維格列汀、沙格列汀、阿格列汀、利格列汀、曲格列汀、瑞格列汀和替格列汀一級推薦延長內源GLP-1作用中0.4-0.9無中性中性潛在風險中性咽炎、鼻炎、上呼吸道感染、泌尿道感染鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制(SGLT2i)達格列凈、恩格列凈、卡格列凈、艾托格列凈、恒格列凈一級推薦增加尿糖排泄中0.5-1.0極少明顯降低獲益獲益獲益泌尿生殖系統感染、血容量減少等艾塞那肽、利拉胰高糖素樣魯肽、利司那肽肽-1受體激動、度拉糖肽、貝二級推薦激動GLP-1受體高0.9~1.5無明顯降低獲益中性獲益胃腸道反應劑(GLP-1RA)那魯肽、洛塞那肽、司美格魯肽老年2型糖尿病患者的口服降糖藥物二甲雙胍是國內外多個指南和(或)共識推薦的老年T2DM患者的一線降糖藥物之一，是老年T2DM患者的一級推薦降糖藥物。①估算的腎小球濾過率(estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR)是能否使用以及是否減量的決定性因素。當eGFR<45ml·min-1.(1.73m2)-1時應考慮停藥。②對于老年患者應從小劑量起始(500mg/d),逐漸增加劑量，最大劑量不應超過2550mg/d。③重度感染、外傷以及存在可造成組織缺氧疾病[如失代償性心力衰竭(heartfailure,HF)、呼吸衰竭等]的老年患者禁用二甲雙胍。④eGFR≥60mlmin-1.(1.73m2)-1的患者使用含碘對比劑檢查當天應停用二甲雙胍，在檢查完至少48h且復查腎功能無惡化后可繼續用藥；若患者eGFR為45~59ml·min-1.(1.73m2)-1,需在接受含碘對比劑及全身麻醉術前48h停藥，之后仍需要停藥48~72h,復查腎功能無惡化后可繼續用藥。常用的磺脲類藥物主要有格列本脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲。是老年T2DM患者的三級推薦降糖藥物。①磺脲類藥物降糖療效明確，但易致低血糖及體重增加，老年患者應慎用。②該類藥物與經CYP2C9和CYP2C19等肝臟P450酶代謝藥物(如他汀類、抗菌藥物、部分心血管藥物及質子泵抑制劑等)合用時，應警惕低血糖事件及其他不良反應。二、磺脲類三、格列奈類格列奈類藥物主要有瑞格列奈、那格列奈，是老年T2DM患者的二級推薦降糖藥物。①格列奈類藥物降糖效果與磺脲類藥物相近，體重增加的風險相似，而低血糖風險較低。②格列奈類藥物主要經肝臟代謝，輕中度腎損害的老年患者使用那格列奈無需調整劑量，腎功能不全的老年患者使用瑞格列奈無需調整起始劑量。四、α-糖苷酶抑制劑α-糖苷酶抑制劑主要有阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇。是老年T2DM患者的二級推薦降糖藥物。①該類藥物單獨使用低血糖風險較低，若出現低血糖應使用葡萄糖升糖，食用淀粉等碳水化合物升糖效果差。②常見不良反應包括腹脹、腹瀉、排氣增多等胃腸道反應，一定程度上影響了其在老年人群中的應用。五、噻唑烷二酮類噻唑烷二酮(thiazolidinedione,TZD)類是胰島素增敏劑，通過增加骨骼肌、肝臟及脂肪組織對胰島素的敏感性發揮降糖作用。目前常用的TZD有羅格列酮、吡格列酮。該類藥物是老年T2DM患者的三級推薦降糖藥物。①單獨使用時不易誘發低血糖，但與胰島素或胰島素促泌劑聯用時可增加患者低血糖風險。②存在嚴重胰島素抵抗的老年T2DM患者可考慮選用該類藥物，但該類藥物可能導致患者體重增加、水腫、骨折和HF的風險增加。六、二肽基肽酶IV抑制劑二肽基肽酶IV抑制劑(dipeptidylpeptidaseIVinhibitor,DPP-4i)是老年T2DM患者的一級推薦降糖藥物。其通過抑制二肽基肽酶IV活性提高內源性胰高糖素樣肽-1(glucagon-likepeptide1,GLP-1)的水平，葡萄糖濃度依賴性地促進內源性胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌，降低血糖。目前在國內上市的有西格列汀、維格列汀、沙格列汀、阿格列汀、利格列汀、曲格列汀、瑞格列汀和替格列汀。①該類藥物單獨應用時一般不出現低血糖，對體重影響中性，胃腸道反應少，較適用于老年患者。②老年患者在穩定基礎胰島素治療的基礎上加用利格列汀可以改善血糖控制，提升老年患者安全達標比例。③利格列汀不增加老年患者腎臟復合結局(因腎病死亡、進展為終末期腎病或持續eGFR下降≥40%)的風險，但沙格列汀會增加患者因HF住院的風險。④利格列汀、沙格列汀在肝功能受損的患者中應用時無需調整藥物劑量，西格列汀對輕中度肝功能不全的患者無需調整劑量，阿格列汀慎用于肝病患者，維格列汀禁用于肝功能異常(血清丙氨酸氨基轉移酶或天冬氨酸氨基轉移酶超過正常值上限3倍或持續升高)的患者。⑤利格列汀、替格列汀可用于任何腎功能狀態的老年患者，無需調整藥物劑量，其余DPP-4i需根據腎功能調整劑量或停用。⑥若懷疑患者出現胰腺炎，應停止使用本類藥物。七、鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑(sodium-glucosecotransporter2inhibitor,SGLT2i)通過抑制近端腎小管鈉-葡萄糖共轉運蛋白2的活性增加尿葡萄糖排泄，從而達到降糖作用。我國目前批準臨床使用的SGLT2i包括達格列凈、恩格列凈、卡格列凈、艾托格列凈和恒格列凈。是老年T2DM患者的一級推薦降糖藥物。①由于其降糖機制并不依賴胰島素，因此極少發生低血糖。②SGLT2i具有明確的心血管及腎臟獲益，推薦作為合并CVD或高危因素、HF及慢性腎臟病(chronickidneydisease,CKD)的老年患者首選用藥。③達格列凈可降低CKD患者(合并/不合并T2DM)腎功能惡化、終末期腎病、因腎病或心血管死亡風險。八、胰高糖素樣肽-1受體激動劑胰高糖素樣肽-1受體激動劑(glucagon-likepeptide-1receptoragonist,GLP-1RA)通過與GLP-1受體結合發揮作用，以葡萄糖濃度依賴的方式促進胰島素分泌和抑制胰高糖素分泌降低血糖，并能延緩胃排空，抑制食欲中樞、減少進食量，兼具減輕體重、降低血壓和調脂的作用，目前國內上市的GLP-1RA有艾塞那肽、利拉魯肽、利司那肽、度拉糖肽、貝那魯肽、洛塞那肽和司美格魯肽，均需皮下注射。是一般老年T2DM患者的二級推薦降糖藥物，但對合并CVD或高危因素的患者是一級推薦降糖藥物。①推薦GLP-1RA作為合并CVD或高危因素的老年患者首選用藥，老年患者合并CKD若無法耐受SGLT2i也可優選GLP-1RA。②GLP-1RA主要的不良反應為惡心、嘔吐、腹瀉、食欲減退等胃腸道不良反應，且有延緩胃排空的作用,需警惕誘發或加重老年T2DM患者的營養不良、肌少癥以及衰弱。九、胰島素①起始胰島素治療時，首選基礎胰島素、雙胰島素或基礎胰島素/GLP-1RA復方制劑，此方案用藥方便、依從性高，適用于多數老年患者。②選擇基礎胰島素時，應選擇血藥濃度較平穩的劑型(如甘精胰島素U100、德谷胰島素、甘精胰島素U300),并在早上注射，以減少低血糖(尤其是夜間低血糖)的發生風險。③雙胰島素每日注射1~2次，與多次胰島素注射療效相當，注射次數少，患者用藥依從性較高，并在老年糖尿病患者中具有與非老年患者相似的藥代動力學、療效和安全性。④預混人胰島素或預混胰島素類似物相較于基礎胰島素聯合餐時胰島素的方案注射次數少，但在老年患者中，尤其是長病程、自身胰島功能較差、進餐不規律的患者中，可能增加低血糖風險。類別注射量優點缺點基礎胰島素、雙胰島素或基礎胰島素/GLP-1RA復方制劑按體重每日0.1~0.3U/kg;HbA1c>8.0%:每日0.2~0.3U/kg用藥方便、依從性高基礎胰島素聯合餐時胰島素3次/d較符合人體生理胰島素分泌模式降低患者長期治療的依從性，且不適用于健康狀態差(Group3)、預期壽命短的老年患者雙胰島素每日注射1~2次注射次數少，患者用藥依從性較高預混人胰島素或預混胰島素類似物注射次數少增加低血糖風險老年2型糖尿病患者的胰島素選擇結合患者健康狀態綜合評估結果以及相應的血糖控制目標，經過生活方式干預后血糖仍不達標的老年T2DM患者應盡早進行藥物治療。藥物治療的原則包括：(1)優先選擇低血糖風險較低的藥物；(2)選擇簡便、依從性高的藥物，降低多重用藥風險；(3)權衡獲益風險比，避免過度治療；(4)關注肝腎功能、心臟功能、并發癥及合并癥等因素；(5)不推薦衰弱的老年患者使用低血糖風險高、明顯降低體重的藥物。在老年糖尿病患者中，胰島素治療方案應強調“去強化”根據老年患者健康狀態選擇治療藥物，對于健康狀態綜合評估結果為良好(Group1)和中等(Group2)的老年患者需要根據患者是否合并ASCVD或高危因素、HF及CKD,制定個體化降糖方案，可供參考的方案包括：圖1、圖2。單藥治療首選HbA不達標聯合治療進行健康狀態評估，制定個體化血糖控制目標及血糖管理策略未達分層血糖管理目標全程生活方式干預MET或DPP-4i或SGLT2i+上述首選藥物聯合治療GLP-1RA或AGI或格列奈類SU或TZD一級推薦二級推薦三級推薦注：ASCVD為動脈粥樣硬化性心血管疾病；HF為心力衰竭；CKD為慢性腎臟病；T2DM為2型糖尿病；HbA,為糖化血紅蛋白；MET為二甲雙胍；DPP-4i為二肽基肽酶IV抑制劑；SGLT2i為鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑；GLP-IRA為胰高糖素樣肽-1受體激動劑；AGI為α-糖苷酶抑制劑；SU為磺脲類；TZD為噻唑烷二酮類。"DPP-4i與GLP-IRA均為腸促胰素類藥物，格列奈類與SU均為胰島素促泌劑，應避免同類藥物聯合使用。此路徑圖適用于健康狀態良好(Group1)和中等(Group2)的老年患者圖1不合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰島素治療路徑圖老年2型糖尿病患者的治療路徑進行健康狀態評估制定個體化血糖控制目標及血糖管理策略未達分層血糖管理目標全程生活方式干預合并HFSGLT2十MET或DPP-41GLP-1RA或AGI或格列奈類SU或TZD一級推薦二級推薦三級推薦注：ASCVD為動脈粥樣硬化性心血管疾病；HF為心力衰竭；CKD為慢性腎臟病；T2DM為2型糖尿病；HbA,為糖化血紅蛋白；GLP-1RA為胰高糖素樣肽-1受體激動劑；SGLT-2i為鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑；MET為二甲雙胍；DP-4i為二肽基肽酶V抑制劑；AGI為α-糖苷酶抑制劑；SU為磺脲類；TZD為噻唑烷二酮類。"DPP-4i與GLP-IRA均為腸促胰素類藥物，格列奈類與SU均為胰島素促泌劑，應避免同類藥物聯合使用；“優選有獲益證據的藥物。此路徑圖適用于健康狀態良好(Group1)和中等(Group2)的老年患者圖2合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰島素治療路徑圖合并ASCVD或高危因素GLP-1RA和(或)SGLT2i+MET或DPP-4iAGI或格列奈類SU或TZD合并CKDSGLT2P和(或GLP-1RAb+MET或DPP-4iAGI或格列奈類SU或TZD合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰島素治療路徑圖(圖2)首選用藥HA不達標聯合治療非胰島素治療不達標(>3個月)基礎胰島素/GLP-4RA復方制劑預混胰島素(2~3次/d)基礎餐時胰島素治療(餐時1~3次/d)或持續皮下胰島素注射一級推薦二級