婦產(chǎn)科手術的配合柴亞偉女性生殖器解剖一、內(nèi)生殖器二、鄰近器官三.血管、淋巴、神經(jīng)婦產(chǎn)科手術配合特點一．婦科手術途徑

二.常用腹部切口及應用三．體位擺放四．專科用線五．輸液通路

第一節(jié)女性生殖器解剖

一、內(nèi)生殖器陰道（vagina）圓韌帶子宮(uterus)闊韌帶主韌帶骶子宮韌帶輸卵管(fallopiantube)卵巢(ovary)二、鄰近器官尿道（Urethra）膀胱（bladder）輸尿管(ureter)乙狀結腸(sigmoid)直腸(rectum三.血管、淋巴、神經(jīng)

血管：卵巢動脈子宮動脈陰道動脈陰道內(nèi)動脈淋巴：

內(nèi)生殖器淋巴

髂總、髂內(nèi)、髂外、深部、閉孔淋巴結

神經(jīng)：支配內(nèi)生殖器的神經(jīng)交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)

第二節(jié)婦產(chǎn)科手術配合特點一．婦科手術入路

婦產(chǎn)科手術：經(jīng)腹部、陰道、腹部－陰道聯(lián)合3個途徑施行較大的盆腔腫瘤、子宮頸癌等需要廣闊的手術野，需經(jīng)腹部進行子宮脫垂、膀胱直腸膨出經(jīng)陰道進行復雜的尿瘺、生殖道畸形等，根據(jù)需要經(jīng)腹部－陰道聯(lián)合進行二.常用腹部切口及應用下腹中線切口為婦產(chǎn)科常用的切口。在臍恥間中央，切口下段達恥骨上緣下腹橫形切口該切口是最早用于剖腹產(chǎn)術的腹部橫切口，現(xiàn)最常用于婦產(chǎn)科手術下腹斜行切口下腹斜行切口與闌尾切口基本一致，重要用作盆腔內(nèi)較大膿腫或闊韌帶膿腫的引流，由此切口放置引流管三．體位擺放

腹部手術一般取平臥位，但婦科手術多限于盆腔，在盆腔深部操作尤其較肥胖的婦女，故在手術時需將頭部放低，取垂頭仰臥位，腸管多可垂向上腹部，使手術野暴露清晰會陰部手術的體位，可采用膀胱截石位病人手術體位規(guī)定最大程度地保證病人的舒適及安全按手術規(guī)定，充足暴露術野，減少不必要的裸露肢體不能懸空，須托墊穩(wěn)妥要保證呼吸道和血液循環(huán)暢通，防止神經(jīng)血管受壓防止身體各部肌肉扭傷擺放體位時應注意對身體狀況差的病人，在身體的各重力點（如骶尾部、足跟、肩胛部、肘部等）加海綿墊

膀胱截石位，三個90°，即兩腿分開呈90°。兩腿放置于托盤架上，膝關節(jié)彎曲90°，兩腿外展呈夾角90°改良截石位的安頓臀下墊軟墊并將臀部超過手術床邊緣約10cm以上，便于放置陰道后壁拉鉤。托腿架上墊包布或軟墊，大腿與軀干縱軸呈110°，腿托放在小腿肌肉豐滿的部位，并向外分開45°腳尖、肚臍、肩膀在同一水平線手術野消毒腹部手術手術野皮膚消毒范圍：上達劍突，下至恥骨聯(lián)合，外陰及大腿上1/3，旁側達腋中線消毒措施：用聚維酮碘以切口為中心向周圍上下左右涂擦二遍。陰道、宮頸粘膜用聚維酮碘消毒四．專科用線

1#可吸取縫線重要用于縫合子宮2-0可吸取縫線重要用于婦科開腹手術縫合腹膜3-0可吸取縫線用于縫合輸卵管及附件4-0可吸取縫線用于手術切口皮內(nèi)縫合五．輸液通路

輸液部位：上肢的遠端手背靜脈輸液速度一般為60-70滴／min，依手術狀況調(diào)整輸液速度手術中輸入液體的種類一般以等滲液體為主，如林格（復方氯化鈉）或乳酸鈉林格經(jīng)腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術概述子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，多見于30～50歲的婦女，發(fā)生率為20～30%。老式手術方式創(chuàng)傷大、出血多、恢復慢，而腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復快等特點因此在臨床應用越來越廣泛。病因病理子宮肌瘤分類（與子宮肌壁關系）1.肌壁間肌瘤2.漿膜下肌瘤3.內(nèi)膜下肌瘤分類（所在部位）1.宮體肌瘤2.宮頸肌瘤病理及肌瘤變性

病理實質(zhì)性球結節(jié)，白色，呈漩渦狀鏡檢①肌瘤由皺紋狀排列的平滑肌纖維交叉構成。②細胞大小均勻，呈卵圓形或桿狀，核染色較深肌瘤變性玻璃樣變囊性變紅色變?nèi)饬鲎冣}化紅色樣變臨床表現(xiàn)1.癥狀：癥狀出現(xiàn)與肌瘤部位、生長速度及肌瘤變性關系親密，與肌瘤大小、數(shù)目多少關系不大。（1）月經(jīng)變化（2）腹塊（3）白帶增多（4）腰酸、下腹墜脹、腹痛（5）壓迫癥狀（6）不孕（7）繼發(fā)性貧血2.體征子宮肌瘤-體征腹部捫及質(zhì)硬、不規(guī)則、結節(jié)狀塊物。漿膜下肌瘤——球狀物，可活動粘膜下肌瘤——子宮均勻增大，有時宮口可見肌瘤或陰道內(nèi)見肌瘤肌壁間肌瘤——子宮增大，表面不規(guī)則、有突起。3.手術治療：適應癥：（1）肌瘤不小于2.5月妊娠子宮（2）癥狀明顯：腹痛、出血、不孕（3）肌瘤變性手術方式：（1）肌瘤切除術適于年輕并但愿生育的患者。無論漿膜下、肌壁間，甚至粘膜下肌瘤均可經(jīng)腹剜除，保留子宮；脫出至陰道內(nèi)的帶蒂粘膜下肌瘤可經(jīng)陰道切除。（2）子宮切除術對年齡較大、癥狀明顯，無繼續(xù)生育規(guī)定的子宮肌瘤患者應作全子宮切除術。年齡在50歲左右可保留一側正常卵巢以維持其內(nèi)分泌功能。腹腔鏡子宮肌瘤剝除術的適應證

(1)術者應當掌握嫻熟的腹腔鏡下縫合技巧;(2)單發(fā)或多發(fā)子宮漿膜下肌瘤，肌瘤最大直徑≤10cm，帶蒂肌瘤最為合適;(3)單發(fā)或多發(fā)子宮肌壁間肌瘤，肌瘤最小直徑≥4cm，最大直徑≤10cm;(4)多發(fā)肌瘤者肌瘤數(shù)目≤10個;(5)術前已經(jīng)除外肌瘤惡變之也許。腹腔鏡子宮肌瘤剝除術的禁忌證(1)子宮有惡性腫瘤之征兆;(2)妊娠子宮。妊娠期子宮盆腔充血，術中出血多;妊娠期血液處在高凝狀態(tài)，術后易形成血栓及栓塞;(3)直徑<3cm的子宮肌壁間肌瘤，尤其是子宮肌壁間多發(fā)性“碎石樣”小肌瘤，術中探查時難以發(fā)現(xiàn)肌瘤位置，輕易遺漏;(4)多發(fā)性子宮肌瘤，肌瘤數(shù)目超過10個時;(5)瘤體過大，影響手術野暴露，一般認為瘤體超過12cm不適宜施術;(6)腫瘤生長部位特殊，手術困難，如子宮頸部、闊韌帶內(nèi)、近輸尿管、膀胱或子宮血管處。其中(5)～(6)為相對禁忌證。子宮體積過大者，術前可使用GnRH-a治療三個月，使腫瘤體積縮小，利于手術實行。子宮肌瘤——手術體位、消毒范圍、麻醉方式及操作措施

手術體位：

改良截石位，頭低腳高位。消毒范圍：上至乳頭、下至會陰部、陰道，兩側至腋中線。麻醉方式：常規(guī)全身麻醉加氣管插管，留置導尿管手術操作措施：經(jīng)臍下緣、左、右下腹分別插入10mm,5mm,5mmTrocar，建立氣腹后，臍部插入0度腹腔鏡頭檢查腹、盆腔狀況后，通過穿刺針注入垂體后葉素于子宮肌肉內(nèi)，用抓鉗提取子宮，用電凝鉤凝開子宮漿膜，用分離鉗剝離肌瘤。電凝鉤止血，用1#可吸取縫線縫合子宮，切下肌瘤用碎瘤機粉碎分別取出，38℃5%GS沖洗盆腔放盡CO2，拔出Trocar，縫合切口。術中規(guī)定1.要熟悉儀器的性能、操作措施及使用規(guī)定，嚴格按操作規(guī)程操作。并熟悉手術不一樣階段的規(guī)定。親密觀測儀器的狀態(tài)。2.注意觀測病人的呼吸、脈搏、血壓的變化。3.遇出血時，準備好輸血、開腹手術器械等。

手術配合——術前準備、術中配合

1、

術前準備

（1）

術前訪視

手術病人均有不一樣程度的焦急緊張心理。因此巡回護士術前一日到病房訪視病人，與病人及家眷溝通、交流，簡介手術室的環(huán)境、設備、麻醉方式、手術體位及意義，簡介手術成功病例消除病人的緊張焦急心理使之積極配合手（2）器械急用物的準備：1.婦科腹腔鏡器械、10㎜鏡頭、盆碗、灌腸筒、消毒杯、雙極電凝鉗、人流包(備用）、子宮切包、簡易舉宮鉗、注射器針頭、超聲刀(容許)、光纜、治療盒、碘伏、負極板、旋切器2、一次性用物：11號刀片、手套、鏡套、吸引器管2根、1/0可吸取、敷貼3到4個、三通、一次性手術包、5ml注射器1個、20ml注射器1個、消毒紗1包、顯影紗布2包3、液體：乳酸鈉林格2瓶、萬汶2袋、0.9%NS2瓶、5%GS6~8瓶（加溫）、垂體后葉素1支4、截石位架、肩托、光纜、雙極線5、儀器設備的準備

電視攝像系統(tǒng)，光源系統(tǒng)，CO2氣腹系統(tǒng)，高頻電凝電刀系統(tǒng)，超聲刀系統(tǒng)，吸引沖洗系統(tǒng)，手術床，旋切器系統(tǒng)等。查看儀器的工作狀態(tài)與否正常，檢查CO2鋼瓶的余氣與否充足以保證手術順利進行。4

、術前迎接

術前由巡回護士到病房將病人用平車接入手術室，途中注意保暖，防止碰撞。器械護士在手術室門前迎接并自我簡介。查對病人信息防止差錯事故。2.手術中的配合

(1)巡回護士配合

1.再次查對病人信息及醫(yī)囑，確認無誤后檢查靜脈通路與否暢通，接三通管，必要時接靜脈延長管，約束病人，以防墜床。

2.協(xié)助麻醉，并監(jiān)測病人血壓、脈搏、心率、血氧飽和度。

3.協(xié)助擺好手術體位，注意患者臥位的舒適與安全，肢體不能接觸金屬，防止電灼傷。

4.置手術監(jiān)視器于手術床尾，沖洗裝置、吸引裝置、碎瘤機系統(tǒng)放于手術床右側。連接攝像頭、光纖、氣腹管、電凝線等線路管道并設定參數(shù)。根據(jù)手術進程調(diào)整CO2氣壓與速度，與器械護士清點縫針、敷料、器械，填寫護理記錄單。5.

嚴密控制非手術人員參觀流動，監(jiān)測手術人員的無菌技術操作以減少感染機會。6.術中嚴密監(jiān)測患者的血壓、心率、血氧飽和度，親密觀測手術進程。

(2)器械護士配合

術前熟悉手術過程、手術環(huán)節(jié)及特殊器械的使用措施。提前上臺整頓好器械臺，安裝好器械等，物品排列有序。內(nèi)窺鏡先用熱鹽水浸泡或碘伏棉球擦拭鏡頭防止鏡頭進入腹腔后有霧，注意縫合子宮的針和線，防止遺留在腹腔，術后妥善保管取出的子宮肌瘤。1.

檢查手術器械，提前15分鐘洗手。鋪2個無菌臺，與巡回護士清點器械、敷料、縫針。2.

將已經(jīng)滅菌的器械安裝備用。3.遞消毒紗及卵圓鉗（左碗右鉗）給手術醫(yī)生消毒臍部及下腹部切口處皮膚及會陰部。4.協(xié)助手術醫(yī)生鋪手術臺，鋪單次序：中單→治療巾→中單→中單→孔巾

5.遞無菌鏡套（3~4個）依次連接鏡頭、光纜、雙極、超聲刀、單極、氣腹、吸引器、吊桶等，巡回協(xié)助連接6.做一布袋遞于術者，以便放置器械，同步遞碘伏紗于手術醫(yī)生消毒陰道，窺陰器、宮頸鉗、舉宮器進行舉宮7.遞碘伏紗于術者再次消毒切口皮膚，干紗擦干8.遞布巾鉗兩把提皮，尖刀（11#）在臍上緣開一切口，氣腹針、5ml注射器（潔凈生理鹽水去針頭）證明在腹腔后接氣腹管注氣，可用彎盤盛裝以上器械。9.待腹腔內(nèi)壓達12~14mmhg遞10mmTrocar刺入腹腔遞0度腹腔鏡頭探查腹、盆腔。在鏡子的指導下于左右髂前上棘與臍連線的中外三分之一交界處避開血管做第二、三穿刺孔（5mmTrocar）10、遞彎鉗找到子宮肌瘤，從腹壁向子宮體打垂體后葉素（1支稀釋到20ml）。用電勾切開肌瘤表面的子宮組織，暴露肌瘤。11、用大抓抓住肌瘤，用電勾、彎鉗、吸引器頭或撥棒剝離肌瘤與子宮。12、肌瘤剝離出后放到髂窩處，用1#可吸取縫線縫合子宮創(chuàng)口。13、用雙極鉗止血。14、遞15mmTrocar放置旋切器械粉碎肌瘤，分次取出肌瘤。用38度5%GS沖洗腹腔，吸盡沖洗液，解除氣腹，縫合切口。手術過程中的注意事項1、各項操作必須嚴格無菌操作。2、手術野皮膚尤其是臍孔的皮膚應保持清潔，禁食12小時禁飲6小時并做好清潔腸道的準備，以防切口感染或術后腸脹氣。3、手術用物應準備充足包括腹腔鏡整套設備功能狀況，連接與否牢固，擺放位置；腹腔鏡手術基本用物與否備齊，功能完好；一般手術用物與否備齊；手術體位用物與否備齊等以保證手術順利進行。4、看待病人應體貼照顧如調(diào)整室溫在22～25℃，相對濕度在40-50％；遮蓋病人暴露的肢體；術中靜脈滴注的液體應加溫輸入；進行體腔沖洗時用37-38℃的5%GS，以免機體熱散失；術中應加強觀測，嚴密監(jiān)測脈搏、心率、血氧飽和度、體溫、血壓等變化。

5、氣腹的建立與維持

當氣腹針穿刺成功后，開始充氣的速度宜慢，待腹腔內(nèi)的氣體總量顯示超過0.2L后，加緊進氣的速度建立氣腹，然后減慢進氣速度，維持腹腔內(nèi)壓力為12-14mmhg，防止發(fā)生嚴重并發(fā)癥。術畢用物處理1.整頓，清點手術器械（與巡回護士）保證用物所有完整（數(shù)量相似，用物完整，無損傷）2.清洗手術器械，分類處理，打包，送消毒室。術后護理

病理組織切下放入病理袋內(nèi)

手術結束，消毒切口，用皮針小圓針4#絲線縫皮下，皮針4#絲線縫合，貼上敷貼，手術結束，術畢病人安返病房。

廣泛全子宮切除手術配合適應癥：子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜癌麻醉方式：全麻、硬膜外、腰硬聯(lián)合麻醉手術體位：仰臥位手術切口：腹部橫切口或正中切口物品準備：

剖腹包、盆碗、大S、大鉗子、布類、剖腹單、手術衣、消毒杯、消毒紗布、顯影紗布，顯影紗墊、絲線（1﹟

、4﹟、7﹟、10﹟）、刀片（21﹟、11﹟）三通、吸引連接管及頭、電刀及長刀頭、手套、治療盒、碘伏、乳酸鈉林格、萬汶手術范圍:1、高位結扎骨盆骨盆漏斗韌帶2、沿骨盆側壁切除闊韌帶及圓韌帶3、切除子宮骶骨韌帶及主韌帶在2㎝以上4、切除陰道長度至少3㎝5、清除髂總、骼外、髂內(nèi)、腹股溝深部、閉孔淋巴結次全切手術范圍：1、距子宮附著點處2㎝切斷左右側圓韌帶2、在輸卵管峽部切斷輸卵管及卵巢固有韌帶3、平子宮內(nèi)口切除子宮體全切手術范圍：切除子宮體+宮頸手術配合1、器械護士提前15分鐘洗手上臺，整頓器械臺，與巡回護士共同清點所有手術器械、紗布、紗墊及縫針，巡回護士接病人入室查對病人信息，接監(jiān)護、查看靜脈通路與否暢通并接三通，協(xié)助麻醉2、器械護士協(xié)助鋪單，連接電刀吸引器，巡回協(xié)助3、再次消毒皮膚，皮鑷拭皮4、遞刀片切皮，（皮膚、皮下、肌肉、前鞘、腹膜），顯露腹腔5、探查腹腔:進腹腔，換大紗墊，撤小紗布（鉗夾）6、遞大s拉鉤，暴露術野，遞中彎2把鉗夾圓韌帶，圓針7﹟線縫扎其遠端，線不剪斷，蚊式鉗鉗夾線尾，4﹟線縫扎近子宮端，剪線，電刀切斷