第十二章

外科病人的營養代謝

三大營養物質簡介

（一）蛋白質與氨基酸

氨基酸是蛋白質的基本單位，分EAA和NEAA兩類。條件必需氨基酸：屬于NEAA，包括谷氨酰胺、組氨酸、酪氨酸、半胱氨酸等。

谷氨酰胺：是小腸粘膜、淋巴細胞、胰腺腺泡細胞的能源物質，為合成代謝提供底物，促進細胞增殖。機體缺乏Gln可導致小腸、胰腺萎縮，腸屏障功能減退及細菌移位。創傷、應激時易發生Gln缺乏。

精氨酸：刺激胰島素和生長激素的釋放，促進蛋白質合成。精氨酸還是淋巴細胞、巨嗜細胞及參與傷口愈合的細胞等很好的能源。支鏈氨基酸（BCAA）：屬于EAA，包括亮氨酸、異亮氨酸及纈氨酸。應激狀態，BCAA成為肌肉的能源物質，需補充。（二）葡萄糖與脂肪乳的雙能源系統應激病人的代謝改變能量代謝的變化：嚴重創傷、感染病人能量代謝需求增加30%左右；擇期手術增加約10%；燒傷病人可增加50-100%。蛋白質和氨基酸代謝的變化：骨骼肌大量分解；肝臟尿素合成增加，從尿液中大量排出，形成負氮平衡；嚴重創傷感染后的低蛋白血癥的本質是炎癥介質介導的肝細胞功能不全。碳水化合物代謝的變化：*胰島素抵抗*糖異生增加*糖無氧酵解增加*葡萄糖氧化利用降低脂類代謝的變化：脂肪分解顯著增加應激時代謝異常的機制自主神經遞質—兒茶酚胺的變化

對代謝的直接作用—肝糖原分解、糖異生、肌肉糖原分解、刺激脂肪細胞分解，刺激肝臟酮體生成對代謝的間接作用—影響其它激素的分泌來實現內分泌的變化胰島素分泌減少；糖皮質激素、胰高血糖素和腎上腺素分泌增多，后三者被認為與高血糖、高代謝以及脂肪和蛋白質分解等代謝改變有關。炎性免疫介質的變化

*TNF的代謝效應—刺激升糖激素分泌/高甘油三脂血癥/蛋白質分解*IL-1的代謝效應—糖異生、無氧酵解增加/脂質弱于TNF/肌肉蛋白質分解增加/低鋅、低鎂血癥*IL-6的代謝效應—對碳水化合物基本無直接影響/脂質同前/蛋白質同TNF

營養支持的適應癥當病人經口攝食無法滿足他們的營養需要時，就必須進行營養支持當需要進行營養支持時，必須首先考慮采用腸內營養的途徑，其次才是腸外營養在實施營養支持時，當病人的胃腸道喪失功能時或腸內營養因某些原因無法實施時，以及僅通過經口攝食和腸內營養途徑，病人仍無法獲得足夠的營養時，需要使用腸外營養當病人無法進食或進食不足以及預計病人無法進食或進食不足的時間達7-14天時，必須開始對病人實施營養支持營養支持的目標糾正營養物的異常代謝提供合理的營養底物，盡可能降低組織分解，預防和減輕營養不良通過特殊營養物質的營養支持來調節機體的炎癥免疫反應，增強腸道的黏膜屏障功能，減少內毒素和細菌移位，預防腸源性感染，預防MODS。通過特殊營養物質的營養支持促進創傷愈合營養支持的時機血流動力學穩定水、電解質、滲透壓和酸堿平衡紊亂基本糾正高血糖、高血脂和高氮質血癥基本控制無出血傾向

盡早營養支持營養支持的方案能量的供應氮量的供應(0.2-0.25g/Kg*d)碳水化合物的供應(<4-5g/Kg；<50%)脂肪的供應(1-3g/Kg；40-60%)維生素的供應：抗氧化維生素的補充(Vc—200-300mg/Kg)營養支持途徑腸內營養腸外營養腸內營養優點：維持病人的營養狀態；

維持內臟生理功能；

保護胃腸道正常菌群和免疫系統；

利于肝臟的蛋白質合成的代謝調節；

營養成分全面、價格低廉；

工藝簡便、符合生理腸黏膜屏障機械屏障—完整的腸黏膜上皮、腸道向下的推進作用和腸黏膜表面的黏液；化學屏障—腸腔內的化學物質，如：胃酸、胰蛋白酶及其他胰酶、膽鹽、溶菌酶和Ig-A等生物屏障—腸道的正常菌群及其產物免疫屏障—腸黏膜分泌的Ig-A、腸道相關的淋巴組織和Kuffer細胞等腸內營養的制劑：整蛋白制劑（非要素膳）短肽或氨基酸為主的制劑（要素膳）膳食纖維：是指不能為人體消化酶所水解的植物多糖和木質素的總稱。主要在盲腸發酵，為結腸提供能量，促進腸道菌群繁殖、增加糞便體積，降低膽固醇以及與多種化學成分結合并促進排出。適用于不耐受葡萄糖、腎功能衰竭、結腸疾患、便秘或腹瀉病人。腸內營養的適應癥

當病人因原發疾病或因治療與診斷的需要無法和不愿經口攝食，或攝入的食物不足以滿足生理需要，同時小腸吸收功能尚可且可以耐受時，均可采用腸內營養。無法經口進食、攝食不足或禁忌

口咽部炎癥、腫瘤、手術或創傷造成的咀嚼和吞咽困難；神經性厭食；高代謝致需求增加，經口攝入不足；腦血管意外或腦外傷。胃腸道疾病

胃腸道瘺；炎性腸道疾病；短腸綜合征；急性胰腺炎；手術或檢查前的腸道準備胃腸外疾病

輔助放、化療；圍手術期營養支持；燒傷、創傷；心血管疾病；肝腎功能衰竭；與腸外營養配合使用；先天性氨基酸代謝缺陷病腸內營養途徑的選擇鼻胃管、鼻腸管咽造口胃造口空腸造口腸內營養的并發癥喂養管放置不當，誤入氣管或造成消化道穿孔誤吸腹脹、腹瀉便秘長期使用可引起中耳炎或副鼻竇炎誤吸的預防措施

鼻腸管優于鼻胃管，避免使用大口徑喂養管

床頭30o

檢查胃充盈度和胃內殘留量，如胃內殘留>100-150ml，應減慢或停止輸注，并及時處理

必要時選用滲透壓低的營養液，以后逐漸過度到全量，輸注速度也逐漸增加誤吸發生后的處理1立即停止腸內營養，吸凈胃內容物2立即吸出氣管內液體或食物顆粒3鼓勵病人咳出氣管內顆粒4若有較大顆粒進入氣管，應立即行氣管鏡檢查，清除所有食物顆粒5靜脈輸入白蛋白消除肺水腫6適當應用抗生素治療肺內感染7必要時機械通氣治療腸外營養（靜脈營養）

營養物質的選擇和輸注營養物質的選擇碳水化合物*葡萄糖：主要能量來源，最符合生理，需補充胰島素*果糖：果糖是葡萄糖的異構體，在血液中轉化為肝糖原較葡萄糖迅速，無需胰島素參與*甘油：大量輸入可能導致腎衰*麥芽糖：由兩個葡萄糖分子組成，對正常人和糖尿病病人的胰島素水平無影響，且可改善脂肪酸代謝，不影響肝腎功能。脂肪

含熱量高，能提供人體必需脂肪酸和甘油三脂，無利尿作用，不從尿液和糞便中丟失。長鏈甘油三脂：含必需脂肪酸；需依賴肝臟肉毒堿；中鏈甘油三脂：不依賴肉毒堿，氧化快而完全；不含必需脂肪酸；升酮作用高于長鏈甘油三脂氨基酸平衡氨基酸液：含有組織中的各種氨基酸，且在配方上盡量與人體各氨基酸比例相似。特殊氨基酸液：肝病用氨基酸腎病用氨基酸特殊氨基酸的應用維生素電解質微量元素水全腸外營養的輸注中心靜脈和周圍靜脈重力輸注和輸液泵輸注持續輸注法和循環輸注法腸外營養的并發癥

及其防治

中心靜脈置管有關的并發癥*空氣栓塞*導管頭端異位*靜脈血栓、靜脈炎*氣胸、血胸、胸導管損傷*心律失常

感染并發癥是指營養支持期間出現出現排除其他原因的寒戰、高熱，拔除導管后癥狀減輕或消除，導管尖端標本細菌培養與周圍靜脈血培養結果相一致代謝并發癥*糖代謝異常高血糖：原因：快速輸入高濃度葡萄糖胰島素分泌不足應激，胰島素抵抗存在高糖因素預防：注意糖尿病及胰腺病史逐步增加葡萄糖的輸注速度定期檢測血糖應激時適當降低糖比例、增加普通胰島素低血糖：多由于在輸注高濃度葡萄糖時，內生胰島素持續高分泌，突然停止輸入高濃度葡萄糖時會出現低血糖。預防方法：防止輸液系統突然中斷，及時調整胰島素用量停止TPN時，應逐漸減量*氨基酸代謝異常：疾病狀況下血漿氨基酸譜變化，導致輸入氨基酸不平衡。*脂肪代謝異常：輸入過快、過多導致高脂血癥；輸入過快可誘發心肌缺血長期輸入引起：肝腫大、黃疸等

TPN淤膽*影響因素：原發病（感染、回腸疾病竟）

禁食狀態

營養液中非蛋白熱量過多*預防與治療措施促進膽囊收縮改善營養液配方循環輸注S-腺苷-L-蛋氨酸的輸入手術1、字體安裝與設置如果您對PPT模板中的字體風格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖