S第五章以人為中心的健康照顧

杭州師范大學臨床醫學院

學習目標：1、通過學習，掌握生物-心理-社會醫學模式是人類發展的必然趨勢。2、熟悉以病人為中心模式的基本點進入病人的世界的真正含義。3、了解“疾病”、“病患”、和“患病”的不同概念。第一節疾病與病人：兩個不同的關注中心

一、醫師的關注中心病案一一位52歲男性患者，職業工人，因高血壓史十余年，服有2種降壓藥，血壓控制在150/90mmHg,吸煙20支/天。近一年出現數次胸悶、心前區不適（詳見P45頁）

全科醫生通過詢問發現病人家中面臨的問題：

1、妻子已下崗多年

2、女兒還在上大學

3、患者本人單位資產重組，病人也有可能面臨下崗。4、又因冠心病要增加藥物，還可能行手術放置支架，且手術費用不菲更加焦慮。

處理方法：

1、全科醫生給病人心理疏導（主要讓病人傾訴其內心感受）

2、給與支持、鼓勵、勸其戒煙

3、給與適當抗焦慮藥物

4、

？

經過以上處理，數周后病人血壓降至正常，睡眼改善，焦慮情緒緩解，胸部痛發作次數減少。

希波克拉底名言：

了解你的病人是個什么樣的人，比了解他們患了什么病，要重要的多。

我國傳統醫學注重人的整體觀：

1、認為人體是一個多層次的整體，構成人體的各個組成部分之間在結構上是不可分割的。

2、在功能上是相互協同、在病理上是相互影響的。

東西方的醫生對病人都注意全面觀1、出身、

2、籍貫、經歷、

3、體質狀況、

4、人格特征、生活方式、

5、家庭與社會環境、職業經濟

1、古希臘的四元素學說：

土、氣、水、火，注重四者的平衡2、希波克拉底四體液學說：血液、粘液、黃膽汁、黑膽汁的混合比例并以何種體液占優勢而把人的氣質分為多血質、粘液質、膽汁質、抑郁質。

四種體液在人體內的比例不同，形成了人的不同氣質：

1、性情急躁、動作迅猛的“膽汁質”

2、性情活躍、動作靈敏的“多血質”

3、性情沉靜、動作遲緩的“粘液質”

4、性情跪弱、動作遲純的“抑郁質”人所以會得病，就是由于四種液體不平衡造成的

3、體質學說（9種）

A、平和質(A型)總體特征：陰陽氣血調和，——以體態適中、面色紅潤、精力充沛等為主要特征。形體特征：體形勻稱健壯。

B、氣虛質(B型)總體特征：元氣不足，以疲乏、氣短、自汗等氣虛表現

C、陽虛質(C型)總體特征：陽氣不足，以畏寒怕冷、手足不溫等虛寒表現為主要特征

D、陰虛質(D型)總體特征：陰液虧少，以口燥咽干、手足心熱等虛熱表現為主要特征。

E、痰濕質總體特征：痰濕凝聚，以形體肥胖、腹部肥滿、口黏苔膩等痰濕表現為主要特征。F、濕熱質總體特征：濕熱內蘊，以面垢油光、口苦、苔黃膩等濕熱表現為主要特征。G、血瘀質總體特征：血行不暢，以膚色晦黯、舌質紫黯等血瘀表現為主要特征。

H、氣郁質(H型)總體特征：氣機郁滯，以神情抑郁、憂慮脆弱等氣郁表現為主要特征。I、9、特稟質(I型)

表現為神情郁悶，胸脅脹滿，走竄疼痛，善太息、噯氣呃逆，咽有異物感，或乳房脹痛，痛經。

16世紀文藝復興時代開始的科學革命（解剖學、生物學、化學）使人們對疾病的本質從系統、組織、細胞、分子不同層次加以認識。二、生物醫學模式——以疾病為中心

生物醫學模式的優越性表現在：（1）以生物科學為基礎，具有客觀性和科學性。（2）其理論和方法簡單、直觀，易于掌握。（3）其資料、（實驗室檢查活體及尸體檢查的結果可得到科學方法的確認）

（4）它使醫生能根除或治愈許多原來是致命的疾病（細胞生物學和分子生物學基礎上）

生物醫學模式的重要缺陷：

（1）以疾病為中心，忽視病人的需要（2）醫患關系疏遠，病人的依從性降低，不利于遵醫,忽視病人的主觀能動性、易機械化）（3）醫生的思維局限、封閉，在西方國家，人口調查反映人群發病率及死亡率得到改善.但有不少人反映有持續不舒服。

21世紀，人們需要一種人性的，能使人健康得到全面照顧的醫學模式三、生物心理社會醫學模式-----以人為中心

(一)生物-心理-社會醫學模式是人類發展的必然趨勢

1、20世紀中期前，影響人類健康主要傳染病和營養不良。

2、當今傳染病菌非傳染病菌,心理社會壓力及行為、生活方式成為人類健康突出問題。

19世紀以來，隨著預防、流行病心理學、醫學哲學、和醫學社會學的發展，導致新模式-生物-心理-醫學模式的產生。

（二）患者的宏觀和微觀世界人存在于自然環境和社會環境所組成的生態系統中，處于宏觀世界和微觀世界的焦點。

宏觀世界——包括人與家庭、社區、文化、社會、國家和生態環境之間的關系。微觀世界——

包括人與其系統、器官、組織、細胞和生物大分子的關系，屬生命科學的范疇。

病人是既具有疾病的特征（微觀世界），又具有社會文化背景（宏觀世界）的個體，因此，醫生自然而然應當以病人為中心。

（三）以人為中心的健康照顧的基本點

——進入病人的世界，了解人的個性

1、生物醫學模式把患者看成是一架待修的機器

2、生物-心理-社會醫學模式是以人的整體健康為最終目標，疾病是病人的一部分而并非全部.病人的需求和期望是與生理疾病同等重要。

全科醫生不是作為旁觀者或指揮者，用病人的眼光看待其疾患，作為與病人平等相處的醫患互動的一部分發揮作用。

（四）全科醫師的“病人”范疇1、對“疾病”、病患、和患病的審視Disease譯為疾病人體生物學的異常

Illness譯為病患，指一個的自我感覺和判斷，他有不適感覺，也有癥狀，此種情況可能同時存在疾病，也可能只是心理或社會方面的失調。

sickness可譯為患病，指一種社會地位或狀態，即他人知道此人現處于有病狀態，以上三種情況可單獨存在，也可同時、交替存在。“疾病為中心”的模式充分強調了disease的地位，卻不重視其它兩種情況。

“以病人為中心”（以人為本）的模式強調對三者同等對待。國外一些名醫認為：醫生應具備三種眼光

用顯微鏡檢查病人器官上可能病灶用肉眼審視面前的病人用望遠鏡觀察病人的身后

2、全科醫生的責任和面臨的挑戰（1）病人無疾病時——提供預防保健，預防咨詢、生活方式指導，（一級預防）。（2）疾病早期末分化——有早期癥狀時醫生應能識別問題，提供預防干預（二級預防）

（3）疾病確診時——減少并發癥與后遺癥，避免殘障，提供康復和善終服務（三預防）。

全科醫生面臨的是建立和發展一種綜合的、整體的、持續的和人格化衛生服務模式，這種服務要求全科醫生既了解疾病，又要理解病人。

全科醫生的責任在于維護其服務人群的健康，這要求全科醫生有群體觀念，其實踐應著眼于人群，而不僅僅是病人個體。

第二節以人為中心的病人照顧案例二一、全科醫生應診中的4項主要任務

一位68歲女性病人,有糖尿病史10年，有高血壓史近20年，口服藥物控制血糖和血壓，偶而測血糖空腹在9mmol/L左右，血壓在150/90mmHg,近一個月因口干、體重下降來就診。測空腹血糖16.8mmol/L.案例二

1、確認和處理現存問題是全科醫生應診時的主要核心任務。處理方案：

1）向病人了解病情.2）從全科醫生角度分析患者血糖升高背后潛藏著的其他原因。3）從生物-心理-社會多角度多層面解剖。

現存問題就診原因解剖生物層面心理層面社會層面分析問題的特性產生問題的可能心理背景問題對病人的影響產生問題的可能社會背景病人的看法、顧慮，期望圖6-3以生物-心理-社會醫學模式確認現患問題

在弄清上述問題的基礎上制定一個處理方案（1）向病人解釋病情，表示同情、理解（2）向病人說明處理方案，了解病人的看法

（3）與病人達成共識，協商、調整處理方案。（4）爭取病人的自主性，承擔起自我管理的責任。

2、連續性問題的管理3、預防性照顧4、改善求醫遵醫行為全科醫生還應對連續性的問題如慢性病等進行管理（飲食、遺傳、及情緒）

3、向病人介紹高血壓慢性病平時的注意事項及其后果，利用每一次就診機會針對病人的具體情況給予適當的預防性照顧。

4、在病人就醫過程中注意兩種病人

1）求醫過多——反映病人緊張或有依賴心理

2）求醫過少——可能病人健康意識不夠或為經濟條件所限。教育病人何時求醫尋求何種層次及類型的醫療機構如何加強自我管理也是全科醫生的重要任務1979年Stott和Davis將上述內容歸納為四點：

1、確認并處理現患問題

2、管理連續性問題

3、適時提供預防性照顧

4、改善病人的就醫遵醫行為

應診確認現患問題預防性照顧管理連續性問題改善求醫遵醫行為圖6-4全科醫師應診中的主要任務二、以患者為中心的接診模式1983年Berlin和Fowkes共同提出LEARS模式LEARS接診模式需要經過5步驟：

全科醫生要先站在患者的角度傾聽收集患者的所有健康問題及其對健康問題的認知或理解。

詳細收集所有可供疾病診治的資料后，醫生需要向患者的家屬解釋對上述健康問題的診斷或看法

在說明病情后，要容許患者有機會參與討論，溝通彼此對疾病的看法。4、醫生按所達成的共識提出對患者最佳或最合適的健康教育、檢查及治療建議。5、如患者對檢查及治療建議存在疑惑，需要與患者進上步協商（negotiate),最后確定醫患雙方皆可接受的方案。以患者為中心的接診五步驟（詳見P53，表2-4-1）LEARS接診模式經過5步驟：第一步驟第三步驟第五步驟→

都能讓患者充分發表自身意見也都參考患者的意義而提出解釋或處置第二步驟第四步驟listen

acknowledgenegotiateExplainrecommend三、全科醫療的問診方式全科醫生的主要工作是“六位一體”，簡明的問診非常重要。以下是醫生與病人問診過程中的一段對話：

詳見P53-55頁

StuartLieberman(1986)年首次介紹了以BATHE作為廣泛采用的醫療記錄格式，

B(background)——代表背景（了解患者可能的心理？或社會問題）

A(affect)——代表“情感”（了解患者的情緒狀態）

T(trouble)——代表“煩惱”（了解問題對患者的影響程度）

H(handling)——代表“處理”（了解患者的自我管理能力）

E(empathy)----移情，對病人的不幸表示理解和同情第三節健康信念模式與健康照顧（一）健康的信念

案例三、一位38歲的農村進城務工人員，在酒店做廚師工作12年，吸煙史20年，每天一包，因反復頭暈2個月就診。

檢查結果：血壓160/100mmHg,體重指數29kg/m2,有高膽固醇和高甘油三酯血癥，空腹血糖6.6mmol/L（詳見P55頁醫患對話）從本例引申出以下幾個問題：

1、醫生負責為病人看病

2、了解病人的健康信念

3、就醫行為

4、遵醫囑性

健康的定義：

WHO1947年提出，健康是一種在身體上、精神上的完滿狀態，而不僅僅是沒有疾病和衰弱的狀態。近年強調道德健康

心理健康表現為：

1、人格完整，自我感覺良好，積極情緒多于消極情緒。2、有較好的自控能力，保持心理平衡3、能自尊、自愛、自信及自知之明有。4、在自己所處的環境中有充分安全感