輸血不良反應類型及發生機理綿陽市第三人民醫院輸血科楊菁菁臨床用血面臨三大危機來自國家的數據顯示每年面臨季節性“血荒”影響醫療正常進行！每一次異體輸血都相當于一次小型器官移植可導致一系列對機體有害的免疫反應！輸血不良反應概念：輸血不良反應是指輸血過程中或輸血后發生的用原來疾病所不能解釋的新的癥狀和體征。輸血不良反應的分類根據反應的時間分類:

速發性、遲發性。根據免疫性分類：免疫性、非免疫性。臨床實際情況是相互交叉。（免疫性反應包括我們通常所說的輸血反應，非免疫性輸血反應常由血制品物理效應所致。）即發性輸血反應類型常見原因免疫反應

溶血反應紅細胞血型不合（主要為ABO血型）發熱性非溶血反應白細胞抗體過敏休克反應IgA抗體蕁麻疹血漿蛋白抗體輸血相關急性肺損傷白細胞抗體或血小板抗體非免疫反應

高熱（有休克）細菌污染充血性心衰竭循環超載溶血反應（有癥狀）血液物理破壞（過冷過熱）；非等滲溶液與紅細胞混合空氣栓塞加壓輸血、輸血操作不嚴枸櫞酸鈉（鉀中毒、血液酸化、高血氨）輸大量ACD保存血遲發性輸血反應類型常見原因免疫反應

溶血反應對紅細胞抗原的回憶性抗體（Rh血型IgG類）移植物抗宿主疾病植入有功能的淋巴細胞輸血后紫癜產生血小板抗體對紅細胞、白細胞、血小板或血漿蛋白質的同種（異體）免疫抗原-抗體反應（對異體血型抗原的識別并應答）非免疫性反應含鐵血黃素沉著癥多次輸血（100次以上）AIDS/HIV、肝炎、梅毒、CMV感染、瘧疾等相應的微生物傳播

血液的復雜性決定了輸血不良反應的必然性！（1）紅細胞：血型29個系統，抗原200多個。（2）白細胞：除紅細胞的抗原外，還有HLA抗原146個。（3）血小板：除紅細胞、白細胞抗原外還有自身特異性抗原。（4）血漿：含有各種蛋白成分100多種，20多個血清型，各種酶類、抗體等，都有各自的異質性。總之全血中抗原的表達型有1017之多，除單卵雙生外，幾乎無完全相同者。輸血不良反應的發生率

國內外綜合報道的輸血反應發生率為1-10%，這還是能察覺分析的，實際輸血反應率可能還要高。表1403次輸血反應分析＊反應類型反應率發熱反應52.1(210/403)過敏反應42.6(172/403)溶血反應4.5(18/403)循環負荷過重0.7(3/403)＊美國芝加哥醫療中心報告表2各種血液成分的輸血反應率＊成分反應率（%）全血1.06白細胞6.49洗滌或去白細胞懸浮紅細胞0.47血小板0.40血漿0.44＊加拿大多倫多三所醫院綜合報告表3輸血死亡328例原因分析＊反應類型死亡人數死亡率（%）溶血反應18255.5丙肝4413.4乙肝267.9急性肺水腫3310.1過敏性休克72.1艾滋病30.9TA-GVHD10.3體外溶血61.8＊美國FDA報告1976~1985年輸血死亡人數

輸血有風險！！！

盡管血液經過嚴格程序的篩查、檢測等處理，但依然存在發生輸血傳播疾病及其他輸血不良反應的可能。故輸血前必須根據患者情況權衡輸血利弊，只有利大于弊的情況下才考慮輸血。發熱性非溶血輸血反應（FNHTR）一、病因1.致熱原：少見；2.免疫原因：國內比較多見。多次輸入HLA不相合的

以白細胞抗體為主。3.血液保存中產生的細胞因子：貯存血特別是（22±2）℃保存的血小板中多見，保存時間↑白細胞數量↑FNHTR發生率↑。白細胞血小板發熱性非溶血輸血反應（FNHTR）二、癥狀與體征輸血開始15分鐘~2小時內，突然發熱、寒戰、體溫38~41℃，血壓多無變化。

注意與輕癥溶血反應和細菌污染所致的發熱反應鑒別表4FNHTR與細菌污染所致發熱反應鑒別FNHTR細菌污染發熱反應發熱有有寒戰有有血壓無變化低血壓或休克皮膚充血無有對癥處理很快緩解無效高熱、休克、皮膚充血為細菌污染性輸血反應的三大特征三、預防1、采、輸血器具和制劑應無致熱原；2、采血和輸血應無菌操作；3、目前普遍認為：白細胞含量小于5×106時，即能有效防止FNHTR發生。過敏性輸血反應一、病因（一）IgA抗體和IgA同種異型抗體

1、IgA缺乏者：多次輸血類特異性抗IgA

過敏性休克

2、IgA含量正常，但缺乏某種IgA

亞型：多次輸血IgA同種異型抗體嚴重過敏反應二次免疫（二）過敏體質對于過敏體質的受血者，輸血特別是輸注血漿或含有變性蛋白的血液，可引起過敏反應，常為中或重度蕁麻疹。這類反應的抗體為IgG。（三）其他其他蛋白抗體、被動獲得性抗體、低丙種球蛋白血癥患者、新生兒輸血后綜合癥。二、臨床表現（1）無并發癥的過敏反應：單純蕁麻疹。（2）嚴重過敏反應：支氣管痙攣、喉頭水腫、呼吸困難、發紺、過敏性休克。（3）類過敏反應：介于兩者之間。三、治療輕微過敏反應無需特殊處理，可用抗組胺藥物進行預防或治療。嚴重過敏反應，應立即停止輸血，并對癥進行搶救治療。四、預防輸血前應詢問有無過敏史，有血漿過敏史者，輸血前可用抗組胺藥物或糖皮質激素進行預防，必要時輸注洗滌紅細胞。

對缺乏IgA且血中存在IgA抗體者，輸注不含IgA的血液成分，即輸注IgA缺乏獻血員的血液或經生理鹽水充分洗滌的紅細胞。溶血性輸血反應一、分類溶血性輸血反應急性溶血性輸血反應遲發性溶血性輸血反應（大多為血管內溶血）（大多為血管外溶血）

反應的嚴重程度取決于：受血者的基礎狀態、輸入不相容血液的容量及速度、抗體效價及激活補體的能力、補體濃度等。

二、急性溶血性輸血不良反應（AHTR）（1）原因大多數由ABO血型系統不相容性輸血引起，人為差錯是其主要原因。小部分不相容性輸血與Kidd、Kell、Duffy等抗體有關。多由IgM引起。

（2）臨床表現多于輸血后數分鐘至數小時出現煩躁、發熱，偶伴畏寒、胸部或背部疼痛、血壓下降、血紅蛋白尿、黃疸及全身出血等。全身出血的表現為皮膚瘀點、穿刺處出血和手術傷口滲血（手術病人）。

（3）治療關鍵是早期診斷、積極治療、防止休克、急性腎衰竭、DIC等并發癥。（4）預防嚴格而準確地進行輸血前血型血清學檢查，包括ABO正反定型、RhD定型、意外抗體篩查、交叉配血試驗。三、遲發性溶血性輸血反應（DHTR）（1）原因幾乎都是回憶性抗體反應。

因輸過異型血或妊娠被免疫再次輸血“回憶反應”體內抗體升高

溶血。多由ABO以外血型不合引起：Rh（如E、c、D）、Kidd、Duffy等。多為IgG引起。（2）臨床表現一般較輕，以血管外溶血為主，主要表現為不明原因的發熱（多為低熱）、貧血、黃疸（檸檬黃），偶見血紅蛋白尿（血管外溶血）等，但也有致死性。不少DHTR因無明顯臨床癥狀而被漏診，往往在需要再次輸血時發現DAT陽性和（或）檢測出新的同種抗體才能明確診斷。（發生DHTR時，隨著不相合紅細胞從循環中清除，DAT轉為陰性，故即使DAT陰性也不能排除DHTR可能。）（3）治療大多無需治療，如出現類似AHTR反應癥狀，則按AHTR處理。發生溶血反應后，應鑒定血液中的抗體，以后輸血時應避免輸入相應抗原陽性的紅細胞。四、懷疑溶血性輸血反應，實驗室檢查包括：（1）檢查血液儲存條件是否正確，血袋及血液標本有無溶血。（2）對輸血前和輸血后的標本重復檢測ABO及Rh血型，注意有無混合凝集。（3）重復抗體篩查，抗體鑒定譜細胞分別與輸血前和輸血后的血標本進行反應。（4）過去24小時內輸入患者體內的供者血液標本，分別與輸血前和輸血后的血標本進行交叉配合實驗。（5）DAT檢測紅細胞表面抗體，IAT檢測血清中的抗體。（6）吸收放散試驗檢測抗體的存在。（7）測定血清中的游離血紅蛋白、膽紅素、尿素氮、肌酐、尿血紅蛋白及含及含鐵血紅素，進行外周血涂片檢查、全血細胞計數、凝血實驗等。輸血相關性移植物抗宿主病（TA-GVHD）TA-GVHD是最嚴重的并發癥之一，是指受血者輸入含有供血者免疫活性淋巴細胞（主要是T淋巴細胞）的血液或血液成分后，不被受者的免疫系統識別和排斥，供者淋巴細胞在受者體內植活，增殖并攻擊破壞受者體內的組織器官和造血系統，是致命性的免疫性輸血并發癥。一、發病機理受血者供血者T淋巴細胞供血者T淋巴細胞識別、排斥不發生TA-GVHD不能被識別攻擊受者受者組織器官及造血系統被破壞發生TA-GVHD獻血者血液免疫功能正常免疫功能嚴重缺陷T細胞被破壞T細胞在受者體內增殖分化二、TA-GVHD發生需要的三個條件：（1）供者與受者HLA不相容（2）供者血液中存在免疫活性細胞（3）受血者免疫無能，不能排斥供者細胞明確的高危易感者：造血干細胞移植受者、先天性免疫缺陷者、聯合免疫缺陷者、換血治療的新生兒和早產兒、宮內輸血等。三、臨床表現其臨床表現較為復雜，癥狀極不典型，缺乏特異性，易誤診。一般在輸血后10~14天起病，最短于輸血后兩天，最長于輸血后30天起病。主要受損的靶器官包括皮膚、肝臟、胃腸道和骨髓。臨床以高熱和皮疹最為多見。一般癥狀出現后1~3周迅速死亡，病死率高達90%以上，死亡原因以感染多見。四、預防TA-GVHD發病率在0.01%~0.1%，病死率高達90%以上，治療效果極差，無有效治療手段，因此預防顯得尤為重要。（1）嚴格掌握輸血適應癥，加強成分輸血。（2）血制品輻照。為目前最有效的預防方法，輸血前應用γ射線進行輻照血液制品，是淋巴細胞喪失復制和分化能力。其他輸血不良反應一、大量輸血的并發癥1、大量輸血的死亡三聯征：酸中毒、低體溫和凝血紊亂。2、大量輸血的代謝變化：循環超負荷、血鉀改變、枸櫞酸鹽中毒、肺血管栓塞。二、細菌性輸血反應臨床表現取決于污染細菌的種類、進入人體的細菌數量、患者的原發病以及免疫功能狀態等。革蘭陰性菌臨床表現較革蘭陽性菌重，可能與革蘭陽性菌菌不產生內毒素有關。三、含鐵血紅素沉著癥由于長期反復輸入紅細胞，使體內鐵負荷過重的一種輸血不良反應。主要表現為皮膚色素沉著、肝臟病變、胰島病變和糖尿病、其他臟器病變等。常發生于累計輸血量超過1000ml的慢性貧血患者。四、血小板相關的輸血不良反應（1）血小板輸注無效（PTR）為主要并發癥，原因為受者體內產生了HLAorPLT相關抗體。血小板越輸體