波動大的高血壓的思考

黑龍江省醫院

陳國俊波動大高血壓的思考正常人血壓一天24小時之內并非恒定不變，而是存在自發性的變化，這種自發性變化即血壓波動性。正常人血壓波動呈周期性，且在人體可耐受的適當范圍內變化。但部分高血壓患者24小時內的血壓波動變化明顯，不僅引起頭痛、心悸、胸悶等各種癥狀，還能誘發心血管疾病的急性發作，臨床醫師應正確認識和合理處理高血壓患者的血壓波動問題。?一、波動大高血壓的診斷標準二、波動大高血壓的類型三、波動大高血壓病因和機制四、波動大高血壓對靶器官的損害五、波動大高血壓的診斷思路六、波動大高血壓的處理一、診斷標準近年來，由于血壓波動大引起的靶器官損害被證實，故臨床上越來越重視血壓波動大的問題。目前對于波動大的高血壓的診斷尚無統一標準。目前臨床多以24小時動態血壓監測的數據和血壓變異性為波動大的高血壓的診斷依據。結合文獻報道，診斷波動大的高血壓應具備以下三個條件之一。一、診斷標準1、24小時內收縮壓最高值和最低之差≥50mmHg和（或）舒張壓最高值和最低值之差≥40mmHg。2、24小時脈差≥60mmHg。一、診斷標準二、波動大高血壓的類型1、正常節律型：大多數輕、中、重高血壓患者在夜間睡眠時血壓有相當明顯下降，但隨年齡增長，晝夜波動幅度變小。2、晝夜節律減弱或消失型：多見于重度高血壓或伴有心腦腎靶器官嚴重損害或睡眠呼吸暫停綜合癥者。二、波動大高血壓的類型3、夜間血壓升高型：見于嚴重自主神經障礙和有明顯動脈粥樣硬化的老年人。4、嗜鉻細胞瘤型：見于嗜鉻細胞瘤、腎血管性高血壓、糖尿病伴高血壓和極少原發性高血壓患者。三、波動大的高血壓的病因和機制1、用藥不合理（1）服用短效降壓藥物，由于短效藥物不能平穩控制24小時動態血壓及維持原有血壓的晝夜節律性波動。（2）未按血壓波動規律用藥，服藥時間不是選擇性血壓高峰前，故人為的造成血壓波動。三、波動大的高血壓的病因和機制2、白大衣高血壓臨床上有時高血壓患者只在診室時血壓升高，家里則血壓不高為白大衣高血壓。白大衣高血壓發生機制還未十分明確，一般認為可能與心理因素、神經體液因素、遺傳因素及性別等有關。三、波動大的高血壓的病因和機制三、波動大的高血壓的病因和機制三、波動大的高血壓的病因和機制5、睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）OSAS是繼發性高血壓的一個原因，多數OSAS與高血壓并存，有研究表明：40例確診為OSAS患者，其中20例（50%）合并高血壓，這些高血壓患者10例血壓波動大有的夜間血壓超過白晝血壓。經治療糾正呼吸暫停后使血壓容易控制，或明顯下降或恢復正常。OSAS發生高血壓的機制，多數患者認為與下列因素有關：三、波動大的高血壓的病因和機制交感神經活性增加；壓力反射敏感性降低；腎素——血管緊張素——醛固酮系統異常；NO水平下降等。三、波動大的高血壓的病因和機制6、伴嚴重自主神經功能障礙的高血壓患者這類情況多見于老年女性，在原有高血壓的基礎遇有精神刺激、過度驚嚇、睡眠障礙等情況，血壓明顯升高，一但刺激消除，睡眠正常后血壓又恢復至原來水平。三、波動大的高血壓的病因和機制三、波動大的高血壓的病因和機制8、伴嚴重動脈粥樣硬化的高血壓患者這類情況多見于下肢動脈和冠狀動脈及頸動脈系統均有明顯粥樣硬化及狹窄的患者。這類患者多為老年或高齡者，他們的周圍中小動脈均可能存在血管重塑，順應性差，彈性小，對血壓的生理調節弱。三、波動大的高血壓的病因和機制9、隱匿性高血壓診室血壓正常，家庭血壓升高為隱匿性高血壓。國外資料報道：隱匿性高血壓發生率為9%—21%。學者們認為：隱匿性高血壓是心血管事件的獨立預測因素，家庭血壓是死亡率敏感的預測指標。三、波動大的高血壓的病因和機制10、血液透析的腎性高血壓血液透析患者高血壓發生率高，80%—90%，這時該患者的心血管的中樞神經系統有嚴重的不良反應作用影響患者的預后和死亡率。血液透析患者的高血壓有兩大特點：波動大和頑固。血液透析患者血壓的機制多與下列因素有關：（1）水鈉潴留；（2）腎素——血管緊張素——醛固酮系統活性增強；（3）交感神經系統活性增強（4）NO生成減少。三、波動大的高血壓的病因和機制血液透析患者，50%的高血壓與鈉水潴留有關，該患者透析前數小時內血壓迅速升高，透析后血壓自行下降，但在12—24小時后血壓又上升。故血壓曲線呈“U”型。另有一部分血液透析患者，透析中血壓明顯下降，其發生可能與下列因素有關：（1）超濾率；（2）自主神經功能異常；（3）透析液濕度；（4）降壓藥的濾出等。三、波動大的高血壓的病因和機制11、高血壓突然轉變為正常血壓或低血壓的幾種情況（1）各種原因的休克；（2）急性心肌梗死；（3）主動脈夾層；（4）急性左心衰。四、波動大的高血壓對靶器的損害1、對心臟的損害國外某研究對312例高血壓患者進行波動大的血壓與繼發的心血管事件或并發癥增多的研究。結果表明：短期的波動大的血壓與心血管靶器官損害有關。國內某研究對40例原發性高血壓患者進行血壓波動性與早期左房功能的對照研究。結果表明：左房射血力、左房分數縮短率與各時段的收縮壓波動有關。研究提示：高血壓患者血壓波動大，與心功能早期損害（左房收縮期做功增強）有關，且能預測早期高血壓靶器官的損害。四、波動大的高血壓對靶器的損害2、對腎臟的損害國外某研究評估了36例慢性腎衰住院患者的血壓。結果表明：夜間收縮期血壓波動大是慢性腎衰患者的缺血性心臟病發生的獨立危險因素（P<0.05）。四、波動大的高血壓對靶器的損害3、對腦血管的損害國外某研究將744例受試者的收縮壓波動分3個時間（24小時，白天和夜間）進行研究。結果表明：夜間收縮壓波動大是卒中的獨立危險因素。五、波動大高血壓的診斷思路1、過篩子（想到）：熟悉和想到每種波動大高血壓的臨床特點，詳細問病史和仔細查體，對號入座。2、重點懷疑（查到）：對重點可疑者應按相應疾病的檢查項目進行檢查。原則是先簡單后復雜，先無創后有創，現主要后次要，明確診斷即可，不必面面俱到。五、波動大高血壓的診斷思路3、排除其他（除外）：波動大高血壓的種類較多，有的較相似或疊加，所以應做好鑒別診斷。在明確病因診斷時，最好白天有支持該診斷的各種臨床檢查的依據，也有否定其它病因波動大高血壓的相關臨床或檢查依據。4、明確診斷：首先對波動大的高血壓種類和臨床特點心中有數，然后抓住每個波動大高血壓患者的癥狀和體征的要點，通過想到、查到和除外其他相結合爭取盡早明確診斷，及時治療。六、波動大高血壓的處理1、病因治療對血壓波動大的患者應想到一些繼發性疾病的問題，如嗜鉻細胞瘤，腎血管性高血壓，呼吸窘迫暫停綜合征等，并預以相應的病因治療。六、波動大高血壓的處理2、穩定血藥濃度（1）強調應用長效藥物，以能起到24小時平穩降壓的長效最佳，盡量不用短效藥物。例如：硝苯地平控釋片（釋新同），其谷峰比值和平滑指數均居最高，降壓長效又平穩，且有抗動脈粥樣硬化作用。故較適用于波動大的高血壓治療。

T/P比率：FDA評價降壓

藥物療效持久的金指標FDA抗高血壓藥物指南建議：降壓藥物經安慰劑校正后的T/P比率不應小于50%-66%T/P比率越接近1越理想T/P比率高能夠減少血壓變異性并降低由血壓導致的致死率Rockville.MD.USFoodandDrugAdvisoryAdministration1988.MeredithPA,ElliottHL.JCardiovascPharmacol.1994;23Suppl5:S26-30.拜新同1氨氯地平2非洛地平緩釋片3貝那普利302040608010012030-45%40%56%56%109.3%98.6%40%收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓JHypertens

Suppl.1994Jul;12(5):S23-7.EuropeanJournalofClinicalPharmacologyVolume57,Number11/2002.1.AmericanJournalofHypertension,Volume9,Number7,July1996,pp.633-643(11).FDA對T/P比的最低要求Paratetal,JHypertension1998BP(mmHg)H/SD=3.7H=8.6SD=2.3h均值服藥后時間（小時）平滑指數(smoothnessindex,SI)：降壓藥物治療后24小時每小時血壓下降的均值（ΔH）與其標準差（SD：每小時降壓幅度與ΔH差值的均值）的比值。平滑指數（SI）是評價藥物療效平穩的另一項重要指標

SI越高,藥物24小時降壓效果越平穩在常用降壓藥物中，拜新同?SI最高，

降壓最平穩拜新同1纈沙坦2氨氯地平3非洛地平43.743.771.221.151.120.920.80.701234收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓ChinJClin

Pharmacol

Ther2001;6(2).ModernJournalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine2005Jul,14(13).ChineseJournalofMeddicinalGuide.2005Volume7.No.5(SerialNo.40).DrugsAging.2002;19(7):541-51.ENCORE：拜新同改善冠狀動脈內皮功能SuwaidiJA,etal.Circulation2000;101(9):948-54.10.0118.83血管直徑的變化（和基線相比，%）P=0.041816141210安慰劑拜新同?88%INSIGHT:拜新同逆轉頸動脈IMT增厚隨訪（年）從基線水平INT改變(mm)拜新同0.040.030.020.010-0.01基線

>2>3>4利尿劑進展逆轉p=0.007p=0.001p=0.006PRESERVE試驗：硝苯地平控釋片逆轉左室肥厚，與ACEI相當*P<0.05 **P<0.01 依那普利（n＝104） 拜新同?（n＝118）RB.Devereux,VPalmieri,NSharpe,etal.Circulation.2001;104:1248-1254-0.14-0.12-0.1-0.08-0.06-0.04-0.020室間隔厚度-18-16-14-12-10-8-6-4-20左心室重量指數治療前后的改變（cm）治療前后的改變（g/cm2）24周24周48周48周六、波動大高血壓的處理（2）強調根據降壓藥物作用的高峰時間，按照血壓波動的規律服藥。3、對合并靶器官損害的高血壓藥針對性治療，如合并心腦腎損害時，應予以相關的治療。小結一、診斷標準1、SBP之差≥50mg和/或DBP≥40mg2、脈差≥60mg3、血壓變異性≥20%二、病因1、用藥種類和用藥時間不合理