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我們訪談了20多位重要的決策者。PositionHospital/InstituteDirectorRDPAC副院長腫瘤醫院OfficeDirector申康公司副院長瑞金醫院藥劑科副主任醫師仁濟醫院藥劑科主任東方醫院麻醉科主任中山醫院Director,GIDepartment東方醫院藥劑科主任腫瘤醫院放射科醫生腫瘤醫院乳外科醫生腫瘤醫院泌尿外科副主任腫瘤醫院AssociateChiefPhysician,GIDepartment仁濟Director,BMIoffice仁濟醫院AssociateDirector,GIDepartment瑞金醫院Physician,GIDepartment仁濟Director,HospitalShanghai#1Hosp.腫瘤科醫生瑞金外科醫生瑞金采購經理DonghongPharmaceuticalCompany采購經理LuodaPharmaceuticalCompanyDeputyDirectorRDPAC藥物經濟學專家北京大學1

Keyquestionsaddressedinsituationandstakeholderassessment目前對醫?？偭款A付的驅動因素和對市場的影響是什么？在政府層面和醫藥層面是如何做出相關決定的？（對于醫?？偭款A付）對于目前的決策者需要什么樣的幫助？AZ可以做些什么？對于醫保總額控制的潛在影響是什么？是財務上的還是政治上的影響？這些影響因素在未來會減弱么？醫保總控對于市場的影響是什么？這些影響對于TAs,MNCs/locals,andAZ的影響相似么?醫?？傤~預付是如何被決策出來，如何執行的？在醫院的執行層面又會產生什么變化？醫院層面來控制藥物是通過總量控制還是Gxsubstitution？對此決策者的意見是什么？決策者的真正需求是什么？1234562

Keyquestionsaddressedinsituationandstakeholderassessment(1/2)KeyquestionsAnswers對于醫?？傤~控制的潛在影響是什么？是財務上的還是政治上的影響？這些影響因素在未來會減弱么？1醫?？偪貙τ谑袌龅挠绊懯鞘裁?？這些影響對于TAs,MNCs/locals,andAZ的影響相似么在過去的12-18個月中，整天醫療市場經歷了低增長。幾乎所有的頂尖外企都放緩了增長速度，特別在上海國有企業的市場份額在擴大。在相關的治療領域，增長在放緩,對于AZ相關的市場來說情況也是如此，特別是在

Gxcompetition。2醫?？傤~預付是如何被決策出來，如何執行的？在醫院的執行層面又會產生什么變化？正如我們所預期，醫?？傤~預付是在不同層面，多種決策者參與的情況下制定出來的。在政府層面，設定了醫保總額預付和用藥比例控制這一目標。在醫院層面，醫院再根據各科室情況設定醫保指標和用藥上限。政府給予最低限度的指導；在醫院層面，各醫院采取了不同的費用控制方法。33

Keyquestionsaddressedinsituationandstakeholderassessment(2/2)KeyquestionsAnswers政府也注意到了一些醫?？偪貛淼呢撁嫘?例如，拒收病人，不處方一些必須藥品等。)然而，政府推動醫?？偪氐臎Q心不變。同時會繼續深化此項改革。5醫院層面來控制藥物是通過總量控制還是Gxsubstitution？對此決策者的意見是什么？醫院通過各種手段來控制藥品的超量,e.g.,控制抗生素的量和使用相對便宜的國產品牌國產藥品替代是真的。受醫保總量控制的品種一般會被國產品所替代。醫生也明白推進合理處方的重要性。他們對于國產藥品和跨國公司產品的區別在于經驗和臨床數據的可信度。4決策者的真正需求是什么？政府管理者努力實習成本的控制，提供藥品的合理使用率，提供患者的滿意度，給醫院制定規范指南。

醫院管理者努力實現KPI指標，確保治療質量，確保醫院的地位，提升醫院的醫療能力，實現個人的發展?？傮w來說，決策者正努力減少差距。64

Question1-對于醫保總額控制的潛在影響是什么？是財務上的還是政治上的影響？這些影響因素在未來會減弱么？5

********總體覆蓋–全國（百萬）總體人口比率~45%新農合(NRCMS)20062010>90%SOURCE:MinistryofHumanResourcesandSocialSecurity;MinistryofHealth總體覆蓋–上海（百萬）~70%20072009>90%***6

上海實施醫?？偭款A付主要有四個方面的原因上海人口老齡化日趨嚴重，這部分人群的醫保貢獻小，但花費巨大。保障標準的日趨提高，導致支付壓力增大。相對于其他城市來說，上海的人力資源成本已經很高。這導致已經不太可能在增加醫保基金的投保標準。來自政府的壓力，持續推進關于“合理用藥”的理念。ACBD7

上海人口老齡化日趨嚴重，這部分人群的醫保貢獻小，但花費巨大。*E******E**上海城市老年人比例(50歲及以上)百萬占總人口的比例上海25313237421924273238全國ASOURCE:McKinseyInsightsChina8

******上海全國BMIexpense/BMIpremiumPercentSOURCE:ChinaStatisticsyearbookB9

個人貢獻比率*************BeijingShanghaiNanjingShenzhenSuzhouHangzhou養來醫療失業上海市相比于鄰近城市用于社會保障的成本已經很高，再提高的空間已經不大。SOURCE:Literatureresearch;McKinseyanalysisC10

政府補助器械醫療服務藥品來自政府的壓力，持續推進關于“合理用藥”的理念。2010年，上海三級醫院的收入比例Inappropriatedrugusageisattractingsignificantattention…藥品的濫用在中國十分猖獗，大約占總體用藥12-32%--Prof.TangJingbo,HeadofSFDADrugEvaluationExpertPanel,2011“…合理用藥和控制藥品占醫院總收入的比重已成為當下政府的主要任務。改善臨床用藥的法律法規…對于合理用藥起到引導作用--ChinaCentralCommitteeandtheStateCouncilonDeepeningtheHealthCareReform,2009“合理的使用醫療資源和合理控制醫療成本…加強對于藥占比的控制力度。 --ShanghaiBureauofHealth,2010“醫院對于藥品收入的依賴是非常嚴重的SOURCE:Interviews,literaturesearch,teamanalysisD11

所以，政府開始推進醫保總理預付的管理辦法理論上來說，藥品費用的增長不能超過7%。同時，藥占比需要由醫院自行控制。–上海是醫保局“醫院的總體費用控制將會是院長的KPI之一，同時也將納入到醫院的評審當中。–

上海市衛生局“對于那些在醫?？刂茍绦胁涣Φ尼t院，他們將會得到相應的懲罰。例如，不能增加床位或者增加一些重要的醫療設施。–上海市衛生局“到年底進行考核時，醫院可以保留醫保結余部門的費用。–上海市醫保據“參考前幾年的情況，監管部門會根據醫院本省的性質，能力和使用情況來進行醫保談判，同時決定補助的比例。–人社部“當然一些其他指標也會被納入醫保考核指標，例如，經濟發水平，人居消費指數，藥品價格和醫療服務水平等。.一個動態的機制是我們所追求的。

–人社部

“Welldefinedpolicies……withrealteeth2010九月:上海市衛生局和醫保局發布了相關指導意見，加強醫院的醫療費用管理。2011五月:人社部發布相關文件指導如何推進醫保報銷的改革。SOURCE:Interviews,teamanalysis12

以下兩項措施用來控制醫保費用的增長和藥費的增長BureauofMedicalInsurance:

醫藥可以保留醫保結余，但對于超支部分將自負相應比例(~60%fortotalexpenditure,~100%fordrugexpenditure)。同時，對于超支的醫院，下一輪的醫保支付會被推遲。Shenkang:對于醫保控制不力的醫院，延緩支付用于醫院建設方面的費用。BMIbudgetcontrol醫?？偭款A付制措施受影響的藥品獎勵和懲罰醫保局會設定每家醫院的醫保上限，相比于前一年每年預計會增加7%(0%YoYgrowthofdrugexpenditure)醫保藥品BoHdrugincomecontainment藥占比控制Shenkang:相關考評記錄醫院和院長的KPI，使其與院長和醫院的收入水平掛鉤。降低藥物占醫院總收入的比重(e.g.,from45%in2010to42%in2011)醫保藥品和自費藥品SOURCE:Interviews,teamanalysis13

中國另外一些地區也引入了相似的醫?？偭款A付制度，只是在控制力度上不同。中區

（鎮江）東區(寧波)28%RMB4040-45%開始考評，但還沒有具體的數字。暫定新藥的審批和進藥延緩或者控制前15名藥品的銷售。此項舉措在2家醫院試點。藥占比最高處方金額其他一些措施增加平價藥品的銷售量，從2007年到2010年增加到12%西區四川)45%N/ACloselymonitor“abnormal”drugs(fastgrowthwithoutlegitimatereasons)控制銷量巨大或者昂貴的藥品（價格超過50或100的藥品）南區(東莞)45%N/A如果醫保超標，就要罰款SOURCE:AZpresentation;literatureresearch;teamanalysis14

Question2-醫?？偭款A付對于市場的影響是什么？這些影響對于TAs,MNCs/locals,andAZ的影響相似么?在過去的12-18個月中，整天醫療市場經歷了低增長。幾乎所有的頂尖外企都放緩了增長速度，特別在上海國有企業的市場份額在擴大。在相關的治療領域，增長在放緩,對于AZ相關的市場來說情況也是如此，特別是在

Gxcompetition。15

醫藥企業經歷了持續的低增長China********Shanghai********1ExcludesKandV.2Otherfactorscontributingtomarketgrowthslowdown:improvedaccessinlowercostgrass-roothealthcarefacilities,sowdownininvestmentfrompharmaceuticalmanufacturers,slowdowninpatientflowgrowthandmarketnormalizingafteryearsofhighgrowthdrivenbygovernmenthealthcarereforminvestmentSOURCE:Industrydata;teamanalysisPharmaceuticalmarketsales1&2RMBbillions16

在全國和上海，市場銷售金額增持持續低迷，同時市場容量還在穩步增加。表明國有企業的市場份額在增長中。************YoY市場銷售金額增長率PercentYoY市場容量的增長率Percent市場金額的持續低增長伴隨著穩定的市場容量增長，表明國有企業的市場份額正在增加。NationalNationalShanghaiShanghaiSOURCE:Industrydata;teamanalysis1ExcludesKandV17

所以，國有企業在上海的市場份額正在增加MarketshareofpharmaceuticalmarketsRMBbillions,Percentage****進口*本地**合資******ChinaShanghai****Beijing*********Guangzhou國有企業市場份額變化SOURCE:industrydata;teamanalysis18

在上海，影響在所有的治療領域都有影響

SOURCE:Industrydata;teamanalysis醫藥企業出廠考核價BillionRMBMostTCshaveexperiencedaslowdowninpaceofgrowthin2011comparedto2010Therapeuticclasses2009201020112009-102010-11ChangePercentCardiovascularsystemAntineoplastandimmunomodulatorAlimentaryandmetabolismCentralnervoussystemBloodandbloodformingorgansRespiratorysystemMusculo-skeletalsystemGUsystemsandsexhormonesDiagnosticagentsSystemicHormonesDermatologicalsSensoryorgans1208117011475313732802501471278468661395139813396404493493121661379175711525150814817434924013401871548881822016101281619252039258109813-2nti-infectives1851214021241711-6-11-6-20-11-16-12-16-4-22-97Total7.38.69.2178-10FirsthalfvalueGrowthratePercent19

Question3-醫?？傤~預付是如何被決策出來，如何執行的？在醫院的執行層面又會產生什么變化？正如我們所預期，醫?？傤~預付是在不同層面，多種決策者參與的情況下制定出來的。在政府層面，設定了醫?？傤~預付和用藥比例控制這一目標。在醫院層面，醫院再根據各科室情況設定醫保指標和用藥上限。政府給予最低限度的指導；在醫院層面，各醫院采取了不同的費用控制方法。20

各種決策者參與醫?？刂频闹贫ê途唧w實施的方法制定:上海為例決策者影響者醫保局申康衛生Appropriatebudgetathospitallevel(e.g.,budgetgrowthfrompreviousyear)醫保局上海市政府衛生是否執行醫?？偭款A付申康醫保衛生其他一些補充的措施，例如藥品收入比的控制醫保局申康衛生懲罰和獎勵都是在醫院執行醫?？刂频谋憩F基礎醫院領導著院長醫藥公司領導醫保官員可是主任KOL商業公司設計一些方法來達到控制預算和實現目標一些特殊品牌會被控制或者撤銷宏觀政策由政府決策和監管特定的政策由各醫院的領導們決定SOURCE:Interviews,teamanalysis21

衛生局醫保申康醫院領導層醫生病人分銷商Influencers在經濟方面起到決策作用，同時評估醫院管理者的績效。（醫保資金控制和藥占比）向上海市政府匯報申康代表SHSASAC，參與市一級的醫院資產管理。向人社部回報重點放在提高醫療服務水平，設定相關法律法規來評估醫院。設定醫院醫保上限，提供醫保資金。SOURCE:Interviews,teamanalysis22

政府設定一些宏觀上的指標。政府給予適當的指導意見，各醫院采取不同的控制方法在他們清楚他們的KPI的情況下，我們相信我們的醫生會正確處方產品。我們也不會在一個很細的層面上去控制某些產品，除非一些“增長特別迅猛”的藥品，這些產品占總藥品的比重不到2%。---BMIOfficerofRenji“Hands-off”“Hands-on”Approach例子各醫院根據自身情況，采取不同的控制辦法拆分醫保指標和用藥比例具體到各科室。對于一些品牌給予份額，設定用藥上限。我個人的KPI是單張處方限制或者每個病人的金額限制，我會根據病人的需要盡量來平衡各方的需求。

---PhysicianofradiotherapyatRuijin我一個月不能處方68盒Arimidex，系統會自動關閉當我的處方達到上限。

---ChiefphysicianofradiotherapyatCancerHospitalSOURCE:Expertinterview;teamanalysis各醫院會針對特殊的藥品種類或者不同時間段采取不同的控制辦法。設定單張處方金額上限。特殊病人的處方可能超過上限，但總體保持在額定金額之內。我們的部門會設定藥占比這一目標，然后監控全院的藥占比數據，我們會定期提醒那些藥占比較高的科室和個人。---DirectorofGIatDongfang對于一些領域內的藥品，我們采取輪流控制的辦法，A控制2個月之后，B再控制2個月。

---AssociatedirectoratRuijin我們會制作藥品金額排名，對于銷量特別大的藥品給與金額控制。

---AssociatedirectoratFirstPeopleHospital23

Question4-醫院層面來控制藥物是通過總量控制還是國產替代品？對此決策者的意見是什么？醫院通過各種手段來控制藥品的超量,e.g.,控制抗生素的量和使用相對便宜的國產品牌國產藥品替代是真的。受醫?？偭靠刂频钠贩N一般會被國產品所替代。醫生也明白推進合理處方的重要性。他們對于國產藥品和跨國公司產品的區別在于經驗和臨床數據的可信度。24

UnderlyingperceptionsofMNCandlocalproductsvarybasedonexperienceandlevelofclinicaldataavailableSOURCE:Expertinterview;TeamanalysisViewsfavouringimporteddrugsIndifferentviewsViewsfavouringGxsubstitutionPatients“addiction”toimporteddrugswasshapedbyphysicians,whousedtohavestrongincentivetoprescribeexpensivedrugs…GenerallyIdon’tthinkMNCdrugshavebetterefficacythanlocalgenerics…theyareexpensivebecauseofhighpatentfee…–OfficedirectorofShenkangMNCdrugsaredefinitelybetterintermsofconsistencyacrossbatches,purityandengineeringquality…IknowLosechas“capsulewithincapsule”,whichensuresthatitisnotreleaseduntilreachingoptimalenvironment.–ChiefphysicianofGI,DongfanghospitalDiprivan’sproprietarypumphelpsoptimizethepaceofanaestheticinfusion.That’swhywehavelegitimatereasontoargueforreleaseofBMIcontrolonDiprivan(50ml).–ChiefphysicianofAnesthetic,ZhongshanhospitalMNCdrugsaremuchbetterintermsofconsistencyacrossbatches,purityandengineeringquality…IknowLosechas“capsulewithincapsule”,whichensuresthatitisnotreleaseduntilreachingoptimalenvironment.--ChiefphysicianofGI,DongfanghospitalIdon’tthinkArimidexhasbetterefficacy.Sideeffectsarealsoverysimilar.Thereisnosolid“headtohead”comparison.However,IamstillhappytoprescribeArimidexaslongasquotaisnotmet.–ChiefphysicianofRadiotherapy,CancerhospitalTobehonest,ifImyselfgotsick,Iwouldchooseimporteddrugs…theyarejustmorereliable…–PharmacyheadofCancerhospitalForearlystagebreastcancer,MNCdrugsandlocalgenericsareequallyeffective.Forlaterstage,MNCdrugsmightbeslightlybetter.–Chiefphysicianofbreastsurgery,CancerhospitalInatimehorizonof3-5years,Zoladexhasverysimilarefficacyasothersubstitutes.Notsureifitisbetterina5-10yearshorizon…–ChiefphysicianofUrinarysurgery,Cancerhospital25

政府也注意到了一些醫保總控帶來的負面效應(例如，拒收病人，不處方一些必須藥品等。)然而，政府推動醫?？偪氐臎Q心不變。同時會繼續深化此項改革。26

關注到一些由于簡單粗暴的醫?？刂茙淼呢撁嫘?，決策者正在積極探索更加有效的方法一些負面效應正漸漸浮現出來不滿意的病人Quotes我們承認還是有很多副作用—一些醫院傾向于接收非本地病人，非醫保病人；病人很難得到他們所需要的藥品，一些醫院只在星期一開放部分藥品。這些都加劇了醫患關系。

---OfficedirectorofShenkangIncentivebackfire我們知道如何改進藥占比，方法也很簡單。我們需要處方一些昂貴的檢查來降低藥占比。---PhysicianatZhongshanhospital我們曾經將醫保藥品作為自費產品處方給病人，由于我們的醫保份額用完了。結果病人將此事投訴給醫保局，作為處罰，我們必須支付相應的罰款?，F在開始，我們必須學會保護自己。---AssociatedirectorofShanghaiCancerHospital醫生沒用動力尋找出路

我們需要學習一些國際經驗來探索中國的方法…例如，劃分不同的報銷比例“指定不同的醫療機構來看不同的病,“generalpractitionerandreferralsystem”.--OfficedirectorofShenkang““SOURCE:Expertinterview;Teamanalysis我有一些KPI，例如每月的住院病人人均費用不能超過7700，所有我必須拒收一些特殊的病人。.---PhysicianatRuijinhospital

我確信在合理用藥這個觀念上，我們還有很長的路要走，我個人也將繼續探索更好的方法。--AssociatedirectoratCancerhospital“我們認為藥物經濟學是很好的一個工具。我們圍繞這個話題已經開展了一些研究，同時我們也需要外部的幫助。--AssociatepharmacyheadatRenjihospital我需要跑3-4醫院才能得到所需要的MNC公司的藥品，每次醫生只給我處方3天的量。

---Patient27

政府有繼續推動的決心總體上醫院可以接受雖然我們疲于應付相關的會議來實現目標，我個人還是認為大方向是很對的。目前我可以看到我科室里的醫生在開處方時十分謹慎。–DirectorofGIdepartment,DongfangHospital從現在抗生素的管控上我們就可以看到，政府一旦看到類似行政干預手段所帶來的效果，就會毫不猶豫的執行下去。–ProcurementdirectorofDistributor我個人認為醫保總控可以最優化醫療資源。目前的醫保資源還是可以實現病人的需求的，只要我們能夠踢出一些不必要的營養藥，合理使用抗生素和減少一些中成藥的使用。–PharmacyDirector,DongfangHospital上海市的副市長最近強調合理用藥的重要性，這與當前全國的醫療改革相一致，所以從長遠來說這都是政府工作的一個重點。 –KAteamSOURCE:Expertinterview;teamanalysis28

Question6–對于決策者來說，他們有怎樣的需求?政府管理者努力實習成本的控制，提供藥品的合理使用率，提供患者的滿意度，給醫院制定規范指南。

醫院管理者努力實現KPI指標，確保治療質量，確保醫院的地位，提升醫院的醫療能力，實現個人的發展。總體來說，決策者正努力減少差距。29

醫保實現自給自足，不要給政府財政造成負擔不要加重醫患矛盾在上海成功實施醫療改革最高7%的增長先進的藥占比控制工具(DRG,治療路徑設計,etc.)使更多的醫保產品能過惠及患者“藥占比在45%以下提供醫院管理運營水平增加患者滿意度Others控制醫療成本確保合理用藥提高在醫保控制方面的指南申康醫保衛生市政府SOURCE:Expertinterview;TeamanalysisMappingstakeholdersandtheirunderlyingneeds-regulators不過多處方昂貴藥品“多處方性價比高的產品95%的滿意度95%的患者滿意度ScientificallocationmechanismsinplaceKPI的設計必須與總量控制相一致醫院管理者的水平提高醫保覆蓋增加潛在的需求:學習國際在醫?？刂品矫娴慕涷瀮灮t?？刂圃谏虾５膶嵤?，合理分配醫保資源引導醫院提供管理運營水平I我認為現在的醫保資源的分配機制非?？尚?，20多名醫院管理者關在一個屋子里，為了下一年的醫保份額爭吵。。。我也知道目前的政府正在探索新的機制來解決這一問題。

---AssociatedirectoratRuijin30

院長/副院長達成個人發展目標確保醫院地位完成醫?？刂颇繕颂剿鳈C制和工具來達到醫?？刂拼_保治療質量建立醫院的能力Mappingstakeholdersandtheirunderlyingneeds-hospitals藥劑科主任醫保官員合理的分配醫保資源到各個科室科室主任在成本控制和患者診斷人數間達到平衡知名專家/醫生減少患者的投訴提高患者滿意度減少向申康和醫保的投訴降低誤診和提高患者滿意度在醫保控制的前提下，更好的服務病人探索更好的醫院管理能力(JCI)商討合理的醫保談判機制提高醫院在國際和國內的知名度建立醫院在某些疾病上的特色建立科室特色，確?；颊邔︶t院治療能力的認可完成相應機制來引導醫院的合理用藥在院內有一個較好的個人職業發展在醫院的指導下完成控制目標發展科學的醫保分配機制SOURCE:Expertinterview;Teamanalysis潛在需求:從政府處獲得令人滿意的醫保資源提高醫院義務能力，確保醫保總控達標的同時更好的激勵醫生。提高醫院的管理水平IthinksomeoftheprinciplesofhospitalmanagementlaidoutinJCIareveryvaluable.WeareexploringwaystoadoptthoseprinciplesbasedonChinacharacteristicsandincorporatingthemintoourhospitaloperations…wewouldappreciatemoresupportonthiseffort ---DirectoratShanghai#1Hospital31

AZ在如下領域可以參與，幫助我們的客戶Enhancevalueproposition臨床:更哈利用現有臨床數據,leveragelocalRWE,or發展新的臨床依據經濟:在當地建立衛生經濟學的數據庫DevelopandexecutecollaborationsContri