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NCCN腫瘤臨床實踐指南(NCCNGuidelines?)

乳腺癌

版本4.2020—2020年5月8日

NCCN.org

NCCN患者指南@

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ComprehensiveNCCNGuidelinesVersion4.2020NCCNGuidelinesIndex

NCCNCancerTableofContents

Network?DuctalCarcinomainSitu(DCIS)Discussion

診斷工作主要治療

Lumpectomye不伴淋巴結手術f

+全乳放射治療（WBRT）（第1類），伴或不

伴腫瘤床加量g、h、i、j

?病史和體格檢查

or

?診斷性雙側乳腺x射線攝影

?病理學審查全乳房切除術伴或不伴前哨淋巴結

DCIS＞?腫瘤雌激素測定活a參見術后治療（DCIS-2）

Tis,受體.檢，h+重建（可選）k

NO,MO（ER）狀態

?如果患者在oref

遺傳性乳腺癌的風險kb未行淋巴結手術的腫塊切除術+

加速部分乳腺照射（APBI）g、h、i、j或

?根據指征進行乳腺MRIc,d

Lumpectomye（未進行淋巴結手術）f（未進行放射

治療（RT）g、h、i、j）（2B類）

a該小組支持美國病理學家協會關于所有浸潤性和非浸潤性乳腺癌病理報告的方案。http：//www.cap.orgo

b風險標準見NCCN遺傳/家族高風險評估指南：

乳腺和卵巢。

c見《專用乳腺MRI檢測原則》（BINV-B）o

d使用MRI未顯示增加切緣陰性的可能性或減少轉為乳房切除術的可能性。缺乏支持改善長期結局的數據。g見放射治療原則（BINV-I）o

e對于希望接受保乳治療的患者，可進行再切除，以獲得陰性切緣。乳房腫塊切除術不能達到足夠手術切h在全乳房切除術或再切除術中發現浸潤性疾病的患者應作為臨床i期或ii期疾病（見ST-1）進

緣的患者應行全乳房切除術。關于足夠手術切緣的定義，參見DCIS和浸潤性乳腺癌（BINV-F）的切緣狀行處理，包括淋巴結分期。

態建議。i參見需要放射治療的保乳治療的特殊注意事項（BINV-G）o

f在無侵襲性癌癥證據或證實腋窩轉移性疾病的女性患者中，不應進行完整的腋窩淋巴結清掃

腫塊切除術后WBRT可使DC1S的復發率降低約50%o大約一半的復發是浸潤性的，一半是DCIS。許

表觀純DCISo然而，一小部分明顯單純DCIS患者在確定性手術時將被發現患有浸潤多因素決定局部復發風險：可觸及腫塊、體積較大、分級較高、邊緣緊密或受累、年

性癌。因此，如果要對明顯單純DCIS患者進行乳房切除術治療，應強烈考慮前哨淋齡＜50歲。如果患者和醫生認為個體風險“低”，一些患者可能僅通過切除進行治療。如果

巴結手術的進行選擇的低風險DCIS患者符合RT0G9804試驗中低風險DCTS定義的所有方面，包括篩查檢測

或在影響未來前哨淋巴結手術性能的解剖位置進行切除。到的DCIS、低至中等核分級、腫瘤大小W2.5cm和手術切除（邊緣陰性＞3mm）,則認為適

合APBK

k參見術后乳房再造原則（B1NV-H）o

Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.

ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

sT

ao

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comprehensiveNCCNGuidelinesversion4.2020

NCCNTableofContents

Network?DuctalCarcinomainSitu(DCIS)Discussion

DCIS術后治療監督/隨訪

保乳手術（BCS）后同側乳房的風險降低治療：

?以下情況考慮內分泌治療5年：

接受保乳治療（乳房腫瘤切除術）和RTm（1類）的患者，尤其是ER陽性

DCIS患者。

ER陰性DCIS內分泌治療的獲益尚不確定

單獨切除治療的患者?間隔病史和體格檢查，每6-12個月一次，持續5年，然后

每年一次

,內分泌治療：

他莫昔芬用于絕經前患者?每12個月進行一次乳腺x射線攝影（首次乳腺x射線攝影6-

12個月，之后

用于絕經后患者的他莫昔芬或芳香化酶抑制劑，對患者的芳香化酶抑制

乳房保留療法，2B類）

劑治療具有一定優勢

<60歲或存在血栓栓塞問題對側乳房的風險降低治

療：

?風險降低相關咨詢

Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.

ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

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NCCNCancerTableofContents

Network?4.2020InvasiveBreastCancerDiscussion

臨床分期工作kupa

診斷性雙側乳腺x射線攝影

僅當根據轉移性疾病的體征或癥狀指導時，才考慮進

必要時超聲檢查

行額外的研究：h

乳腺MRlb（可選），特別考慮乳腺x射線攝影的隱?全血細胞計數（CBC）

匿性腫瘤

?全面代謝檢查，包括肝功能檢查和堿性磷酸酶

?病理學審查c

T0-?如果局部骨痛或堿性磷酸酶或氟化鈉PET/CTi升

3.N1,M0?測定腫瘤雌激素/孕激素受體（ER/PR）狀態和

高（2B類），則有骨掃描指征參見局部治

T1-3.N0-HER2狀態d

?如果堿性磷酸酶升高、肝功能檢查異常、腹部癥狀療?（BINV-2）

1.M0?如果患者有風險，則進行遺傳咨或腹部或盆腔體格檢查異常，則需要腹部土盆腔診

詢遺傳性乳腺癌

（如果不考斷性CT造影或MRI造影

慮術前全身?如果絕經前，咨詢生育問題

?使用造影劑的胸部診斷CT（如果存在肺部癥狀）

治療）

?所有有生育能力的女性妊娠試驗f（如果?FDGPET/CTj,k（可選）

?病史和體妊娠，見PREG-1）

格檢查?評估疼痛g

?成像：

如果考慮術前全身治療2T2或2N1

a見術前全身治療前的檢查（BINV-11）

（術前全身治療的候選者，見BINV-M）

復發或IV期（Ml）*參見復發性或IV期（Ml）疾病的檢查（BINV-17）

臨床病理診斷為

?參見炎性乳腺癌（IBC-1）

炎性乳腺癌

a關于幫助老年人最佳評估和管理的工具，請參見NCCN老年人腫瘤指南。

b孔腺MRI可用于表征腋窩和/或內乳淋巴結疾病。見《專用乳腺MRI檢測原理》（BINV-B）。i如果進行了FDGPET/CT并且在PET和CT組件上均明確顯示骨轉移，則可能不需要進

c該小組支持美國病理學票協會關于所有浸潤性和非浸潤性乳腺癌病理報告的方案。http:〃.行骨掃描或氟化鈉PET/CTo

d見生物標志物檢測原則（BINV-A）ojFDGPET/CT可與診斷CT同時進行。PET或PET/CT不適用于臨床i期、II期或可

e風險標準見NCCN遺傳/家旗高風險評估指南：乳腺、卵巢和胰腺。手術的TII期乳腺癌的分期。FDGPET/CT在標準分期研究不明確或可疑的情況下最有

f參見生育和避孕（BINV-C）。幫助，尤其是在局部晚期或轉移性疾病的情況下。

g見NCCN痛苦管理指南。當在標準分期研究之外使用時，kFDGPET/CT也可能有助于識別局部晚期乳腺癌中未懷

h在無癥狀的情況下，常規系統分期不適用于早期乳腺癌。疑的局部淋巴結疾病和/或遠處轉移。

Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.

ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

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Network?4.2020InvasiveBreastCancerDiscussion

Tl-3、NO-1,MO疾病的局部治療a

全乳放射治療（WBRT）聯合或不聯合增強放療治療腫瘤

24個陽性eq床（1類）、鎖骨下區、鎖骨上區、內乳淋巴結和處于風險中的腋窩床的任何部分

腋窩淋巴結（1類）。當有化療指征時，放療通常在化療后進行。

WBRT聯合或不聯合增強化療至腫瘤床（1類）。強烈考慮鎖骨下區、鎖

骨上區、內

腫瘤切除術及外科腋窩分

乳腺淋巴結和腋窩的任何部分處于風險中。s常見當

1-3個陽性蒙見

期（1類）l.m.n腋窩淋巴結

有化療指征時，放療后進行化療。BINV-4

對于存在中央/內側腫瘤或腫瘤＞2cm且具有其他高風險特征（年輕或廣泛淋巴

血管浸潤［LVI］）的患者，在伴或不伴boostr至腫瘤床的情況下進行WBRT,并

考慮局部淋巴結照射，同時排除腋窩的清掃部分。

陰性or

在選定的低風險患者中考慮APBIOr、t

腋窩淋巴結當有化療指征時，放療通常在化療后進行。u

全乳房切除術伴外科腋窩停滯1,m,o（1類）土重建pA見局部治療（BINV-3）

a關于幫助老年人最佳評估和管理的工具，請參見NCCN老年人腫瘤指南。

1參見外科腋窩分期（BINV-D）?P見術后乳房再造原則（BINV-H）.

m參見胺窩淋巴結分期（BINV-E）和DCIS和浸潤性疾病的邊緣狀態建議（BINV-F）。q考慮進行全身分期成像，包括胸部/腹部士盆腔診斷性CT造影、

n見需要放射治療的保乳治療的特殊注意事項（BINV-G）。骨掃描和可選的FDGPET/CT（見BINV-1）?

o除了NCCN遺傳/家族高風險評估指南：乳腺癌、卵巢痛和胰腺癌以及NCCN乳腺癌風險降低指南中概述的以外,預防性乳房切除術r見放射治療原則（BINV-I）.

的已知單側乳腺癌對側的乳房是不鼓勵的。在考慮時，單側乳腺癌女性對側預防性乳房切除術的小獲益s對于符合ACOSOGZ0011標準的患者，考慮切線/高切線。

必須與已知的同側乳腺癌的疾病復發風險、雙側乳房切除術的心理和社會問題以及對側乳房切除術的風tPBT可在化療前給藥。

險進行平衡。非常不鼓勵對接受保乳治療的乳房進行對側預防性乳房切除術。對于接受輔助內分洪治療（1類）的ER陽性、臨床淋巴結陰性的T1

期腫瘤患者，年齡》70歲的患者可省略乳房照射。

Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.

ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

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Tl-3、NO-1,MO疾病的局部治療a,v

RTr至胸壁+鎖骨下區、鎖骨上區、

24陽性內乳淋巴結和處于風險中的腋窩任何部分（1類）。當有化療指征時，放

療通常在化療后進行。

強烈考慮胸壁+鎖骨下區、鎖骨上區、內乳淋巴結和腋窩任何部位的

RTr

風險。當有化療指征時，放療通常在化療后進行。

考慮RTr至胸壁土鎖骨下區、土鎖骨上區、土內乳淋巴結和腋窩的任何

部分

有危險的床。當有化療指征時，放療通常在化療后進行。

首選再切除至切緣陰性。如果不可行，則強烈考慮胸壁土鎖骨下區、土

鎖骨上區、土內乳淋巴結和危及腋窩任何部分的RTr。當有化療指征

時，放療通常在化療后進行。

總計乳房切除術伴外

科腋窩淋巴結清掃術，m對于中央/內側腫瘤或腫瘤＞2cm且具有其他高風險特征（年輕或廣參見

（1類）泛LVI）的患者，考慮胸壁RTr、土區域淋巴結放療。當有化療指征BINV-4

土重建p時，放療通常在化療后進行。

NoRTX

a關于幫助老年人最佳評估和管理的工具，請參見NCCN老年人腫瘤指南。

1參見外科腋窩分期（BINV-D）?r見放射治療原則（BINV-I）.

m參見腋窩淋巴結分期（BINV-E）和DCIS和浸潤性疾病的邊緣狀態建議（BINV-F）。v參見男性乳腺痛的特殊考慮（B1NV-J）。

P見術后乳房再造原則（BINV-H）ow在微轉移（＞0.2至W2.0mm）和無腋窩淋巴結清掃的情況下，

q考慮進行全身分期成像，包括胸部/腹部土金腔診斷性CT造影、骨掃描和可選的FDGPET/CT（見當考慮RT時，評價其他患者風險因素。

BINV-1）。

x對于具有多種高危復發因素的患者，包括中央/內側腫瘤或具有其他高危特征如年輕和/或廣泛

Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.

ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

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Network?4.2020InvasiveBreastCancerDiscussion

織學激素HER2狀態b系統輔助治療

受體狀態

參見全身輔助治療：激素受體陽性-HER2陽性疾病（BINV-5）

HER2陽性ebb

參見全身輔助治療：淋巴結陰性-激素受體陽性-HER2陰性疾病

導管（BINV-6）

HER2陰性b

小

葉

/N的s

混

合參見全身輔助治療：淋巴結陽性-激素受體陽性-HER2陰性疾病

頭

微

乳（BINV-7）

性

間

組

變

HER2陽性ebb?參見全身輔助治療：激素受體陰性-

HER2陽性疾病（BINV-8）

cc

<a參見全身輔助治療：激素受體陰性-HER2陰性疾病（BINV-9）

HER2陰性b

有利的組織學

類.型：aa

?.純管狀

.

?.純黏液?ER-陽性ecc和/或PR-陽性ecc或

?.純篩狀ER陰性和PR陰性-參見全身輔助治療：有利組織學（BINV-10）

?包裹性或實性

乳頭狀癌

?其他罕見形式

y根據WHO,無特殊類型漉（NST）包括多種模式，包括髓樣模式、神經內分泌表達的癌癥和bb組織學、激素受體和HER2狀態的相關性應始終在意識到異常/不一致或臨界結果的情況下進行.參

其他罕見模式。見生物標志物檢測原則（BINV-A）o

z化生性癌有罕見的亞型（如低度惡性腺鱗癌和低度惡性纖維瘤樣癌），認為在無輔助全身治療的cc盡管ERIIIC染色為1%-100%的癌癥患者被認為是ER陽性并適合內分泌治療，但關于ER低陽

情況下預后良好.aa與良好的預后相關，良好的組織學類型性（1%-10%）結果癌癥亞組的數據更有限。ER低陽性組具有異質性，報告的生物學行為通常與ER

應是純的（手術切除分類＞90%,而不是單獨的組織芯活檢），不是高級別陰性癌癥相似。在其他輔助治療和總體治療途徑的決策中應考慮到這一點。參見生物標志物檢測原

和HER2陰性。如果存在非典型病理或臨床特征，考慮治療為導管/NST。則（BINV-A）。

Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.

ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

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Network?4.2020InvasiveBreastCancerDiscussion

全身輔助治療：激素受體陽性-HER2陽性疾病c,v,cc

考慮輔助內分泌治療d,ee

土曲妥珠單抗輔助化療ff.gg,ii（2B類）

輔助內分泌治療，oree輔助化療,

gg伴

曲妥珠單抗和內分泌治療見隨訪

(BINV-16)

?導管/NSTy

小

?葉的曲妥珠單抗（1類）和內分泌治療

合

?海dd,ee

乳

徽

?頭曲妥珠單抗輔助化療ffgg

（1類）和內分泌治療dd,ee,jj

淋巴結陽性（1個或多個）

or

同側轉移＞2mm）輔助化療ff.g曲妥珠單抗

g

+帕妥珠單抗和內分泌治療dd,ee,jj

c參見生物標志物檢測原則（BINV-A）。

v參見男性乳腺癌的特殊注意事項（BINV-J）。

根據WHO,NST癌包括多種模式，包括髓樣模式、神經內分泌表達癌癥和其他罕見模式。cc盡管考慮了ERgg對年齡＞70歲者提出化療建議的數據有限。參見NCCN老年成人腫瘤臨床實踐指南。

IHC染色為1%-100%的癌癥患者

hh即使HER2擴增或過度表達，淋巴結陰性的Tia和Tib腫瘤患者的預后仍不確定。這是一個在現

ER陽性且適合內分泌治療，關于ER低陽性（1%-10%）結果癌癥亞組的數據更有有隨機試驗中未進行研究的乳腺癌患者人群。在該患者隊列中，使用曲妥珠單抗治療的決定必須平

限。ER低陽性組具有異質性，報告的生物學行為通常與ER陰性癌癥相似。在其衡曲妥珠單抗的已知毒性，如心臟毒性，以及曲妥珠單抗治療可能存在的不確定的絕對獲益。

他輔助治療和總體治療途徑的決策中應考慮到這一點。參見生物標志物檢測原則ii每周紫杉醇和曲妥珠單抗的輔助化療（Tolaneyetal.NEJM2015）可以考慮用于TLNO、MO、

（BINV-A）oHER2陽性的癌癥，特別是如果原發癌是激素受體陰性的。在激素受體陽性癌癥和腫瘤大小接近

Tlmic?1mm）的患者中，當估計的復發風險低于5%且內分泌治療仍然是全身治療的可行選擇

dd對于接受輔助治療的絕經后（自然或誘導）患者，考慮輔助雙麻酸鹽治療。

時，基于HER2的全身化療的絕對獲益可能可忽略不計。

ee證據支持在絕經前激素受體陽性乳腺癌女性中，手術或放射性卵巢切除的獲益程度與單獨使用CMF相