急性心力衰竭病人的護理查房前言學習目的：

通過該病例的學習，要求大家熟練掌握急左心衰病人的相關知識觀察及護理等。并結合實際對患者的身心健康實施有計劃、有目的的整體護理。查房目的：

掌握急性左心衰病人的護理要點CONTENTS01病例介紹02相關知識03護理診斷及措施04討論與分析目錄病情介紹病情簡介1床患者陳大伯，87歲。因“右膝疼痛伴活動受限2年，加重1周”于2月6日入住我院骨科。X線片示：右側膝關節退行性變，髕上囊積液。患者既往有高血壓病史10年。于2月7日在全麻下行“右側膝關節置換術”。2月11日17:02,患者突感胸悶、氣急明顯，手腳濕冷，心電監護示：心率150次/分，血壓195/110mmHg,氧飽和度98%。心電圖示：快速性房顫。經面罩吸氧、控制心率、降壓及減輕心臟負荷等治療患者癥狀改善不明顯，經會診轉入ICU搶救治療。病情簡介入ICU診斷：①右膝骨關節炎；②急性左心功能衰竭，KillipⅢ級；③心房顫動；④高血壓。入科查體：患者神志清，精神差，面罩吸氧15L/min，體溫36.8℃,心率123次/分，血壓136/94mmHg,氧飽和度99%。聽診呼吸音粗，兩肺布滿濕啰音，可聞及哮鳴音，心律不齊，第一心音強弱不等，未見明顯病理性雜音，雙下肢輕度浮腫。輔助檢查：血氣分析示：pH值7.50,PaO?100mmHg，PaCO?27mmHg,血鉀4.3mmol/L。心肌肌鈣蛋白I3.49ng/mL。病情簡介入科后，立即給予全套監護，動脈導管留置，行有創血壓監測。完善血常規、生化等輔助檢查。予以胺碘酮控制心率、米力農強心、環磷酰苷葡胺營養心肌、硝酸甘油降壓、托拉塞米利尿、多索茶堿擴張支氣管及護肝、護胃等治療。4月12日，患者無胸悶、氣急，無胸痛，予停硝酸甘油。患者無胸悶、氣急，無胸痛，心肌肌鈣蛋白11.85ng/mL,心率79次/分，血壓117/63mmHg,氧飽和度100%。兩肺呼吸音粗，兩下肺呼吸音低，未聞及明顯干濕啰音。相關知識定義急性心力衰竭(acuteheartfailure，AHF)簡稱急性心衰是指急性發作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力降低、心臟負荷加重,造成急性心排血量驟降、肺循環壓力升高、周圍循環阻力增加,引起肺循環充血而出現急性肺淤血、肺水腫,并可伴組織、器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征,以左心衰竭最為常見。急性心衰可以在原有慢性心衰的基礎上急性加重或突然起病。發病前,患者多數合并有器質性心血管疾病,可表現為收縮性心衰,也可以表現為舒張性心衰。急性心衰病情危重,常危及患者生命,必須緊急搶救。臨床表現1.癥狀急性左心衰竭以肺水腫為主要表現。患者突然出現嚴重呼吸困難，呼吸可達30~40次/分，端坐呼吸，頻頻咳嗽，常咳出泡沫樣淡，伴煩躁不安，面色灰白，口唇青紫，大汗淋離。嚴重時,可咳出大量粉紅色泡沫痰。急性左心衰竭時由于心排血量減少,可引起心源性休克臨床上除一般休克的表現外,多伴有心功能不全的表現。嚴重左心衰竭時,患者可出現昏厥和心搏驟停臨床表現2.體

征：①左室擴大：多數患者有左室不同程度的擴大，心尖搏動向左下方移位。②心臟聽診心率增快，第一心音減弱。心尖部可聞及收縮期雜音，肺動脈瓣區第二心音亢進。③心律失常：除原有心房顫動外，還可出現其他心律失常，如室上性心動過速、室性心動過速、竇性心動過緩伴交界性逸搏和不同程度的房室傳導阻滯等。④舒張期奔馬律：是急性左心衰竭早期的重要體征之一。⑤交替脈：明顯者可用手捫出；不明顯者，在測血壓時可聽出，也是急性左心衰竭的另一早期表現。⑥肺部啰音和胸水：濕性啰音的分布部位可隨體位變化，早期多出現在兩肺底部，病情加重時可波及全肺，并伴有干啰音或哮鳴音。部分患者可出現胸水。⑦發紺：隨病情加重而趨明顯。并發癥多器官功能衰竭02心源性休克01電解質紊亂03酸堿平衡失調04并發癥1.心源性休克由于短期內心排血量顯著下降，50%的急性左心衰竭患者會伴有對容量負荷沒有反應的嚴重的右室損害，使血壓下降，周圍循環灌注不足，出現心源性休克。2.多器官功能衰竭急性心功能不全，尤其是心源性休克，可致重要臟器急性缺血、缺氧及功能障礙，腎、腦、肝等器官來不及代償，可出現多器官功能衰竭，而多器官功能衰竭又使心功能進一步惡化。3.電解質紊亂和酸堿平衡失調由于使用利尿劑、限鹽、進食少及患者常有惡心、嘔吐、出汗等，可導致低鉀血癥、低鈉血癥、低氯性代謝性堿中毒和代謝性酸中毒。護理問題和措施存在的主要護理問題和措施心排血量減少嚴密觀察患者的臨床癥狀和生命體征變化，行有創血壓監測，根據醫囑使用血管活性藥物及改善心肌功能的藥物等。體液過多遵醫囑應用托拉塞米脫水。焦慮護理人員態度應親切和藹，向患者介紹ICU環境、探視制度，操作前后主動與患者溝通，說明操作目的，講解疾病相關知識及各導管留置的作用和注意事項等討論與分析討論1、一旦發生急性左心衰竭，應該如何配合搶救及護理?搶救與護理急性左心衰竭是心臟急癥，須分秒必爭地搶救治療藥物治療應用呼吸機治療原發病、消除誘因一般措施1.一般措施

(1)立即讓患者取坐位或半坐位，兩腿下垂或放低，可用止血帶結扎四肢，每隔15分鐘輪流放松一側肢體，以減少靜脈回流，減輕肺水腫。(2)迅速有效地糾正低氧血癥，立即供氧并消除肺泡內泡沫，可將氧氣先加入20%～30%濃度酒精的濕化瓶后吸入，也可用1%硅酮溶液代替酒精，或吸入二甲硅油去泡氣霧劑，降低肺泡內泡沫的表面張力，使泡沫破裂，改善肺通氣功能。一般情況下，可用鼻導管供氧；對嚴重缺氧者，亦可采用面罩高濃度、大劑量吸氧(5L/min)，待缺氧糾正后改為常規供氧。(3)迅速建立靜脈通道。保證靜脈給藥，采集電解質、腎功能等血標本，盡快送檢血氣標本。(4)心電圖、血壓等監測，隨時處理可能存在的各種嚴重的心律失常。2.藥物治療

(1)硫酸嗎啡：立即皮下或肌內注射嗎啡5～10mg(直接或用生理鹽水稀釋后緩慢靜脈注射),必要時也可靜注5mg,或肌注哌替啶50～100mg。嗎啡不僅具有鎮靜、解除患者焦慮狀態和減慢呼吸的作用，而且能擴張靜脈和動脈，從而減輕患者心臟前、后負荷，改善肺水腫。對高齡、哮喘、昏迷、嚴重肺部病變、呼吸抑制、心動過緩和房室傳導阻滯者應慎用或禁用。(2)洋地黃制劑：常首選毛花苷C(西地蘭)。對近期無用藥史者，0.4～0.6mg稀釋后緩慢靜脈注射。對壓力負荷過重的心源性肺水腫患者，如主動脈狹窄、高血壓等，洋地黃治療效果好。洋地黃制劑對伴有快速心房顫動的二尖瓣狹窄急性肺水腫患者更具有搶救價值。對快速型房顫或室上性心動過速所致左心房衰竭患者，應首選毛花甙C,也可酌情使用β受體阻滯劑。2.藥物治療(3)利尿劑：應立即選用快作用強利尿藥常用髓袢利尿劑，如靜注呋塞米(速尿)20～40mg或布美他尼1～2mg,以減少血容量及降低心臟前負荷。(4)血管擴張藥：在簡便急救治療時，可先舌下含服硝酸甘油0.5mg，5～10分鐘服用1次，最多可用8次。若療效不明顯，則可改為靜脈滴注血管擴張藥常用制劑有硝酸甘油硝普鈉、酚妥拉明等在應用血管擴張藥過程中，若血壓下降至低于90/40mmHg,則可加用多巴胺以維持血壓，并酌減調節血管擴張藥用量或滴速。2.藥物治療(5)氨茶堿：將250mg氨茶堿加于5%葡萄糖液20mL內緩慢靜注，或將500mg氨茶堿加于5%葡萄糖液250mL內靜滴。適用于有明顯哮鳴音的患者，可減輕支氣管痙攣，并加強利尿作用。(6)腎上腺皮質激素：具有抗過敏、抗休克、抗滲出、降低機體應激性等作用。一般選用地塞米松10～20mg靜脈注射或靜脈滴注。對于有活動性出血者，應慎用或禁用。如為急性心肌梗死，除非合并心臟傳導阻滯或休克，一般不常規應用。(7)多巴胺和多巴酚丁胺：適用于急性左心衰竭伴低血壓者可單獨使用或兩者合用，一般應從中小劑量開始，根據需要逐漸加大用量。對血壓顯著降低者，可短時聯用間羥胺(阿拉明),以迅速提高血壓，保證患者心、腦血液灌注。3.治療原發病，消除誘因

如對高血壓患者采用降壓措施，對快速異位心律失常患者糾正心律失常，對二尖瓣狹窄患者施行緊急二尖瓣球囊成形術或二尖瓣分離術。

4.呼吸機的應用可用于各種原因引起的嚴重急性左心衰竭。討論第二個護理問題是心排血量減少，與房顫有關。大家知道，正常動脈壓力波形升支表示心室快速射血進入主動脈，至頂峰為收縮壓。降支表示血液經大動脈流向外周。當心室內壓力低于主動脈時，主動脈瓣關閉與大動脈彈性回縮同時形成重搏波。2、如果有創動脈血壓（ABP）波形異常，除了心律失常，我們還應考慮哪些因素?異常動脈壓力波形有幾種情形12543矮小、低平波形高大、跳躍波形雙重搏動波形交替變化波形二連波形、不規則波形12345異常動脈壓力波形有幾種情形

1.矮小、低平波形：表現為壓力波形變小，升支向上沖擊緩慢，波峰拉長，常見于心臟術后低心排血量、心力衰竭或主動脈瓣狹窄。2.高大、跳躍波形：表現為壓力波形變大，升支迅速上升，波峰短暫，降支快速下降，常見于心臟術后主動脈瓣關閉不全或殘留動脈導管未閉。3.雙重搏動波形：波形中有兩個收縮峰壓，常見于術后主動脈瓣關閉不全。4.交替變化波形：每次壓力波形的振幅為交替變化的，是左心衰竭的跡象。5.二連波形、不規則波形：常見于二聯律、房顫。患者房顫心律，有創血壓波形極不規則，這也為我們判斷患者心律提供了極有用的參考價值。如果ABP波形異常，除了心律失常還需要考慮三個方面的因素：一、管道折疊，有空氣或血凝塊堵塞；二、穿刺針位置是否正確；三、否給患者應用了升壓藥和增強心肌收縮的藥物。處理方法：

重新調零，調零應先關近端再通大氣；調整穿刺針位置；沖洗或更換管道；歸零后應先關通氣端，再開近端；正確調節升壓藥及強心藥的給藥速度。討論進行ABP監測也會發生諸多并發癥，其中動脈血栓形成是動脈置管的嚴重并發癥3、如何預防動脈內血栓形成?預防動脈內血栓形成用生理鹽水稀釋液持續沖洗，使用加壓袋，壓力為300mmHg,以2～4mL/h的速度沖洗每次經測壓管抽取動脈血后均應立即用生理鹽水進行快速沖洗，沖洗手法為脈沖式。應將管路內血液徹底沖盡，以防凝血。管道內如有血塊堵塞，則應及時予以抽出，切勿將血塊推入，以防發生動脈栓塞。動脈內置管時間長短也與血栓形成有關，患者循環功能穩定后應及時拔出。防止管道漏液，如測壓管道的各個接頭應連接緊密；若壓力袋內生理鹽水袋漏液，應及時更換；各個三通應保持良好的性能，以確保生理鹽水的滴入。討論動脈測壓導管是血標本采集的理想途徑，可避免對患者反復穿刺所造成的損害和痛苦4、哪些血標本不能從動脈導管內采集不能從動脈導管采集：血常規、血培養、血沉標本。討論5、有創血壓監測報警范圍如何設置？有創血壓監測報警范圍的設置報警范圍根據患者病情、基礎血壓、醫囑以及患者所使用的血管活性藥物等進行設置既要保證給患者安靜環境，又要保證患者安全，讓醫護人員能夠及時發現病情變化如患者血壓高，報警范圍不是正常范圍，而是安全范圍，要具體問題具體分析可設置比實時血壓高5mmHg,并隨著血壓的變化及時進行調節。比如患者使用升壓藥，收縮壓上限一般不超過130mmHg,舒張壓上限一般不超過80mmHg,平均動脈壓下限65mmHg以上，以保證重要臟器的血液灌注如患者使用降壓藥，則收縮壓、舒張壓、平均動脈壓的下限設置比較重要，不可過低，也不可使血壓降得太快，原則上要保證重要臟器的血液灌注。總

結總結有創血壓監測是I