1、2 0 17 年抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案為認真貫徹落實2012年全省和全市衛(wèi)生工作會議精神，進一步加強抗菌藥物臨床應用管 理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，根據衛(wèi)生部辦 公廳關于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201232 號）、省衛(wèi)生廳關于印發(fā)2012年全省抗菌藥物臨床應用專項整治工作方案的通知*衛(wèi)醫(yī) 字201244號）、*市衛(wèi)生局關于印發(fā)2012年全市抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案 的通知及*市衛(wèi)生局關于印發(fā)*市2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案的通 知有關要求，特制定本方案。一、指導思想以科學發(fā)展觀為

2、指導，深入貫徹落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，堅持“標本兼治、 重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續(xù)改進”的工作思路，將抗菌 藥物臨床應用專項整治活動作為“三好一滿意”活動、醫(yī)院評審和“醫(yī)療質量萬里行”活動的 重要內容，統(tǒng)一部署、統(tǒng)一安排、統(tǒng)一組織、統(tǒng)一實施，狠抓抗菌藥物臨床應用中的突出問題 和關鍵環(huán)節(jié)，不斷完善抗菌藥物臨床應用管理的長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應用水 平，保障患者用藥權益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務。二、活動目標通過開展2012年我院抗菌藥物臨床應用專項整治活動，鞏周011年我院抗菌藥物臨床應 用專項整治活動成果，不

3、斷加強抗菌藥物臨床應用管理，優(yōu)化全院抗菌藥物臨床應用結構，提 高抗菌藥物臨床合理應用水平，有效遏制細菌耐藥；認真總結抗菌藥物管理的有效措施和工作 經驗，探索解決抗菌藥物臨床應用中存在的關鍵問題和突出矛盾，逐步形成抗菌藥物臨床應用 管理的長效工作機制，促進我院抗菌藥物臨床應用水平持續(xù)提高。（一）我院抗菌藥物品種原則上不超過5種。（二）我院同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過種，具有相似或者相同藥理學特 征的抗菌藥物不得重復采購。深部抗真菌類抗菌藥物不超過個品種。頭霉素類抗菌藥物不超 過2個品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過個品規(guī)，注射 劑型不超過8個品規(guī)；碳青霉烯類

4、抗菌藥物注射劑型不超速個品規(guī)；氟哇諾酮類抗菌藥物口 服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)。（三）我院住院患者抗菌藥物使用率不超逑0%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天 40DDDs以下。兒科、婦產科、口腔科抗菌藥物臨床應用相關指標參照兒童醫(yī)院、婦產醫(yī)院、 口腔醫(yī)院的標準執(zhí)行。（四）住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前0分鐘至2小時（剖宮產手術除 外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。（五）I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超速0%，其中，腹股溝疝修補術（包 括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、和經血管

5、途徑介入診斷手術患者原則上不 預防使用抗菌藥物；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超逆4小時。三、重點內容（一）建立抗菌藥物臨床應用管理責任制我院要成立藥事管理委員會，院長作為抗菌藥物臨床應用管理第一責任人要與臨床科室負 責人分別簽訂責任狀，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質量和醫(yī)院管理的重要內容納入工作 安排，具體落實抗菌藥物臨床應用專項整治活動各項內容，建立健全抗菌藥物臨床應用管理工 作制度和監(jiān)管管理機制。（二）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查我院要對2011年度院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調查，并認真分析，作為本院 制定專項整治工作方案的重要依據。（三）建立完善抗菌藥物臨床應用技

6、術支撐體系1、在院內積極推行臨床藥師制度，加強臨床藥師的培養(yǎng)與培訓，根據需要配備能夠滿足 臨床需要的一定數量的臨床藥師。2、加大信息化建設力度，積極運用信息化手段促進抗菌藥物臨床合理應用，爭取引進電 子處方（醫(yī)囑）系統(tǒng)。（四）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度1、制定我院抗菌藥物分級目錄，建立抗菌藥物臨床應用分級管理制度，對醫(yī)師和藥 師開展抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓、考核工作，醫(yī)師經培訓并考核合格后，授予 相應級別的抗菌藥物處方權；藥師經培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格。2、按照抗菌藥物臨床應用指導原則和衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有 關問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號）

7、有關要求，制定特殊使用級抗菌藥物臨床應用 管理流程，并嚴格執(zhí)行。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。（五）建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理1、對本院抗菌藥物供應目錄進行動態(tài)管理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規(guī)使用的抗菌藥物品種或品規(guī)。清退或者更換的抗菌藥物品種或品規(guī)原則上 12個月內不得重新進入抗菌藥物供應目錄。2、我院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、品規(guī)）要向市衛(wèi)生局備案。3、確因臨床工作需要，采購的抗菌藥物品種和品規(guī)數量超過上述規(guī)定，經市衛(wèi)生局審核同意后，向省衛(wèi)生廳提出申請，并詳細說明理由。由省衛(wèi)生廳核準其申請抗菌藥物的品種和 品規(guī)的數量

8、和種類。4、因特殊治療需要，我院需使用本院抗菌藥物供應目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時 采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數量、 使用對象和使用理由，經我院藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組審核同意后， 由藥庫臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過 5例次。如果超過5例次，要討論是否列入本機構抗菌藥物供應目錄。調整后的抗菌藥物供應 目錄總品種數不得增加。（六）定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估1、我院要建立抗菌藥物臨床應用監(jiān)測、評價和超常預警制度，對抗菌藥物臨床應用安全 性、有效性、經濟學和使用趨勢進行監(jiān)

9、測、分析，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上 居于前列且頻繁超適應癥、超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生嚴重不良反應等情況，及 時調查并采取有效干預措施。2、我院按照要求及時報送抗菌藥物臨床應用相關數據信息。（七）落實抗菌藥物處方點評制度1、我院組織感染、藥學等相關專業(yè)技術人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。每 月組織對至少25%的具有抗菌藥物處方權醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少 于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查外科、骨科、婦產科、內科等臨床科室以及類切口手術病例。2、根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗 菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍

10、內進行通報。點評結果作為科室和醫(yī)務人員績效考核重要 依據。3、對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用 級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍出現超常處方且無正當理由的，取消其抗 菌藥物處方權。藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴重后果的，或者發(fā)現處 方不適宜、超常處方等情況未進行干預且無正當理由的，醫(yī)療機構應當取消其藥物調劑資格。 醫(yī)師處方權和藥師藥物調劑資格取消后，布個月內不得恢復。（八）建立抗菌藥物臨床應用情況通報制度我院定期對臨床科室和醫(yī)務人員抗菌藥物臨床應用情況進行匯總，并向煙臺市衛(wèi)生局報 告。對非限制使用級抗菌藥物臨床應用情況，每

11、年報告一次；對限制使用級和特殊使用級抗菌 藥物臨床應用情況，半年報告一次。（九）完善抗菌藥物管理獎懲制度，嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況我院按照中華人民共和國藥品管理法、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和醫(yī)療機 構管理條例等法律法規(guī)，將抗菌藥物臨床應用合理性評估結果作為醫(yī)師職稱晉升、評先評 優(yōu)、定期考核、收入分配、績效考核等工作的重要內容，加大對于抗菌藥物不合理使用責任人 的處理和懲罰力度，加大對合理使用抗菌藥物行為的獎勵力度，引導醫(yī)務人員摒棄不合理用藥 行為，逐步樹立良好的執(zhí)業(yè)風氣和合理用藥氛圍。1、對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫(yī)師，我院應當視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權、取消

12、處方權、降級使用、暫停執(zhí)業(yè)、吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書等處 理；構成犯罪的，依法追究刑事責任；2、對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，我院應當視情形給予警告、限期整 改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務；四、活動安排（一）宣傳發(fā)動階段2012年6月）。我院針對2012年5月份全市督導過程中發(fā)現的 問題，分析抗菌藥物使用管理中的深層次問題，結合自身實際制定實施方案，細化工作措施， 明確責任要求，統(tǒng)一思想、提高認識，引導廣大醫(yī)務人員在鞏固成績的基礎上繼續(xù)積極開展抗 菌藥物臨床應用專項整治活動。（二）自查自糾階段（2012年7月）。我院根據衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳和市局工作安排，認 真開展院、科兩級抗菌藥物臨床

13、應用基本情況調查，排查梳理抗菌藥物臨床應用中的問題，發(fā) 現問題，及時整改，并將自查自糾工作貫穿始終。（三）督導檢查階段（2012年8-9月）以2011年專項整治工作和2012年5月份督導中發(fā)現的問題為重點，結合“三好一滿 意”活動、醫(yī)院評價和“醫(yī)療質量萬里行”迎接市局督導檢查。（四）整改提高階段2012年10月）。我院按照相關規(guī)定，分別對抗菌藥物臨床應用中發(fā) 現的嚴重問題予以處理；針對督導檢查階段發(fā)現的問題認真抓好整改，不斷提高。五、工作要求（一）提高思想認識，明確領導責任加強抗菌藥物臨床應用管理，促進臨床合理使用 抗菌藥物，控制細菌耐藥，是公立醫(yī)院改革和“三好一滿意”活動工作的重要內容之一，

14、是實 現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉醫(yī)療衛(wèi)生服務的重要措施。我院要切實從維護人民 群眾利益出發(fā)，切實提高對專項整治活動重要性的認識，加強領導，細化措施，精心設計，周 密安排，層層落實責任，保障活動的順利開展。（二）突出整治重點，務求工作實效。我院根據本方案要求，明確組織分工、工作安 排、工作重點，落實各項工作內容。要結合本院抗菌藥物臨床應用管理實際情況，認真剖析當 前抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，采取強化教育培訓、開展處方點評、用藥情況公示、 實施抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測、加強院感控制等手段，切實加強對抗菌藥物使用重點 環(huán)節(jié)的監(jiān)測和監(jiān)管，通過集中治理，抓點帶面，點面結合，逐層突破，確保活動取得實效。（三）注重活動宣傳，強化人員培訓。我院要切實做好抗菌藥物專項整治活動的宣傳、 發(fā)動工作。一是要加強對醫(yī)務人員的宣傳教育，幫助醫(yī)務人員提高認識，充分調動廣大醫(yī)務人 員自覺主動參加專項整治活動的積極性；二是要加強對醫(yī)務人員的業(yè)務知識培訓，提高醫(yī)務人 員的抗菌藥物使用水平，促進合理用藥，維護患者的用藥權益。三是要加大對社會的宣傳力 度，在顯著位置懸掛活動標語，在顯示屏、宣傳欄、網站宣傳抗菌藥物使用知識，引導群眾