FOCUS醫院品質管理改善案例PDCA提高護士對糖尿病患者胰島素注射部位正確輪換執行率XXX01F-發現問題02O-成立CQI小組03C-明確現行流程和規范04U-問題的根本原因分析07D-對策實施08C-檢查05S-選擇可改進的流程06P-對策擬定09A-處置10結束語F-發現問題01

F-發現問題主

題高風險高頻率易出錯需達成總分順序選定提高穿刺工具選擇正確率303232361302

提高治療室物品放置規范率323228361283

提高護士對糖尿病患者胰島素注射部位正確輪換執行率403638361501★

分數/人數高風險高頻率易出錯需達成1不符合不符合不符合員工重視3符合符合符合主管重視5非常符合非常符合非常符合醫院戰略評價說明F-發現問題糖尿病是腦卒中的獨立危險因素之一，腦卒中患者大多數都合并糖尿病、高血壓等基礎疾病。《中國2型糖尿病防治指南》2013版中指出：早期聯合應用胰島素治療是控制高血糖的重要手段。人體適合注射胰島素部位是腹部、大腿外側、上臂外側和臀部外上側。長期在同一部位注射胰島素會導致硬結和皮下脂肪增生，影響藥物有效的吸收和發揮作用，進而導致血糖波動等不良反應，增加患者的不適感。注射部位輪換是有效的預防方法。注射部位的正確輪換包括同一部位內的不同注射點輪換和在不同注射部位之間的輪換。避免在同一個月內重復使用同一注射點。F-發現問題-選題理由科室臨床現狀目前進行胰島素注射的患者不斷增加，大部分患者需要長期進行胰島素治療。如何正確有計劃地合理安排胰島素注射部位的輪換，是護理人員不能忽視的問題。目前在護理臨床的護理操作中，我們觀察到部分需要長期注射胰島素患者，常注射部位出現紅腫、皮膚硬結及皮下脂肪增生現象。F-發現問題-主題選定主題：提高護士對糖尿病患者胰島素注射部位規范輪換執行率名詞解釋護士對糖尿病患者胰島素注射部位規范輪換定義：根據《中華護理學會團體標準—胰島素皮下注射》規定的注射部位（腹部、臀部外上側、上臂外側、大腿外側和臀部外上側）及規范，不同注射部位進行輪換，同一個注射部位分為多個等分區域，始終按同一方向輪換，連續兩次注射的部位間隔應大于1CM，避開皮下脂肪增生、炎癥、水腫、潰瘍或感染部位。計算公式×每月護士對糖尿病患者胰島素注射部位規范輪換執行例數每月護士胰島素注射總例數100%護士對糖尿病患者胰島素注射部位規范輪換執行率O-成立CQI小組02O-成立CQI小組序號姓名職稱圈內職務年齡資歷學歷小組權責1神經內科主管護師3714年本科組織、策劃、分工、督查、評價2神經內科主管護師3712年本科協調、指導、培訓、追蹤3神經內科護師308年本科培訓、活動措施落實、數據收集4神經內科主管護師3211年本科數據收集、制作幻燈片5神經內科主管護師3312年本科活動措施落實、照片采集6神經內科主管護師3111年本科活動措施落實、數據分析、記錄7神經內科主管護師349年本科活動措施落實、數據收集8神經內科護士243年大專活動措施落實、數據收集C-明確現行流程和規范03C-明確現行流程和規范-現狀調查沒有胰島素注射部位輪換的標準操作流程C-明確現行流程和規范-現狀調查制定胰島素注射部位輪換查檢表同時滿足不同注射部位進行輪換；連續兩次注射的部位間隔應大于1CM；避開皮下脂肪增生、炎癥、水腫、潰瘍或感染部位；每周使用一塊注射區域；每月輪換注射部位則為規范輪換項目周期注射人數注射次數正確執行次數正確執行率現狀2022.2.1-2.282228817259.72%C-明確現行流程和規范-目標設定姓名工作年資（A）60%學歷改善能力（B）40%品管圈經驗值改善能力工作年限能力值學歷能力值組長1470本科801084組員1260本科801078組員840本科801066組員1155本科801075組員1260本科801078組員1155本科801075組員945本科80059組員315大專60033平均68.5C-明確現行流程和規范-目標設定目標值=現況值+（標準值-現狀值）×改善重點×小組能力護士對糖尿病患者胰島素注射部位正確輪換執行率的目標值目標值=59.72%+（100%-59.72%）

×80%×68.5%=81.79%U-問題的根本原因分析04U-問題的根本原因分析胰島素注射部位未正確輪換缺乏胰島素注射部位輪換登記表習慣性選擇常用注射部位穿脫衣褲不方便注射部位沒有交接班不知曉注射部位輪替的重要性根據自己習慣注射隨意性大根據患者體位選擇注射部位沒有定期檢查注射部位輪換情況缺乏胰島素注射部位輪換操作流程護士物方法患者缺乏胰島素注射定位卡記不住上次注射的部位表示要因S-選擇可改進的流程05S-選擇可改進的流程改進方案篩選標準總分是否實施提案人實施計劃負責人可行性經濟性效益性1周2周3周制定《胰島素注射部位規范輪換工作流程》404040120是

使用胰島素注射定位卡34283092是

制作《胰島素注射部位輪換記錄表》、403240112是

P-對策擬定06P-對策擬定序號改善方案要因人時機場所如何/方法實施計劃1制定《胰島素注射部位規范輪換工作流程》缺乏胰島素注射部位輪換操作流程3.1-3.5神經內科查找指南、sop及相關文獻內容制定符合科室日常操作的規范輪換工作流程（1）3.1-3.4查找相關資料。

（2）制定《胰島素注射部位規范輪換工作流程》。

（3）3.5對全體護理人員進行培訓。2使用胰島素注射定位卡缺乏胰島素注射定位卡3.6-3.10神經內科與內分泌科溝通借鑒別科經驗；淘寶搜索最新定位卡（1）3.6與內分泌溝通借鑒其使用定位卡。

（2）3.7購置最新定位卡。

（3）3.1培訓全體護理人員使用方法。3制作《胰島素注射部位輪換記錄表》缺乏胰島素注射部位輪換登記表3.11-3.14神經內科查閱中華護理學會團體標準—胰島素皮下注射及相關文獻制作，制作符合本科室情況的記錄表（1）3.11查找相關資料。

（2）3.12制作制定《胰島素注射部位輪換記錄表》。

（3）3.13-14對全體護理人員進行培訓。

（4）3.14檢查所有培訓內容的培訓效果。3.15-3.20做對策一數據調查；調查方式：抽查；檢查人：XX；預計樣本量：10

3.21-3.25做對策二數據調查；調查方式：抽查；檢查人：XX；預計樣本量：10

3.26-3.31做對策一二總的效果確認；調查方式：抽查；檢查人：XX；預計樣本量：10D-對策實施07D-對策實施（一）對策一對策名稱制定《胰島素注射部位規范輪換工作流程》主要因缺乏胰島素注射部位輪換操作流程

改善前：1.胰島素注射流程圖對于選擇注射部位沒有具體輪換流程，日常操作中根據自己習慣注射隨意性大。2.部分護理人員在執行部位輪換時與指南行標要求存在一定的差距。

對策實施：1.查找相關資料，制作制定《胰島素注射部位規范輪換工作流程》。

2.對全體護理人員進行培訓。3.護士長組織糖尿病專業組成員利用《中華護理學會團體標準—胰島素皮下注射》系統培訓胰島素注射方法、技巧、注射部位輪換等知識技能，考核合格方可為患者實施胰島素注射治療。4.按照《胰島素注射部位規范輪換工作流程》進行日常工作。

對策處置：改進后效果良好。

對策效果確認：1.血糖管理護理專業組小組成員每周檢查患者胰島素注射部位有無紅腫，硬結，了解患者對胰島素注射部位正確輪換的感受。2.護士長每月不定期督查胰島素注射部位規范輪換工作流程的執行情況，記錄實施過程中存在的問題，提出改進措施。

PDACD-對策實施（二）對策二對策名稱使用胰島素注射定位卡主要因缺乏胰島素注射定位卡

改善前：1.日常操作中根據自己習慣注射隨意性大。2.部分護理人員在執行部位輪換時與指南行標要求存在一定的差距。

對策實施：1.購置符合操作要求的胰島素注射定位卡。

2.對全體護理人員進行培訓。3.按照《胰島素注射部位規范輪換工作流程》使用胰島素注射定位卡注射胰島素。

對策處置：護理人員能按照要求使用胰島素注射定位卡。

對策效果確認：1.責任組長每天到患者床旁檢查胰島素注射定位卡使用情況，將檢查結果準確記錄在《胰島素注射部位輪換查檢表》上。2.血糖管理護理專業組小組成員每周檢查患者胰島素注射部位有無紅腫，硬結，了解患者對胰島素注射部位正確輪換的感受。3.護士長每月不定期督查護士胰島素胰島素注射定位卡使用情況，記錄實施過程中存在的問題，提出改進措施。PDACD-對策實施（二）D-對策實施（三）對策三對策名稱制作并使用《胰島素注射部位輪換記錄表》主要因缺乏胰島素注射部位輪換登記表

改善前：1.部分護士人員胰島素注射操作中根據自己習慣注射隨意性大。2.部分護理人員記不住上次注射的部位，胰島素注射部位不能規范輪換導致硬結和皮下脂肪增生形成。

對策實施：1.查找中華護理學會團體標準—胰島素皮下注射及相關文獻，制作符合本科室情況的記錄表。

2.護士長對全體護理人員針對《胰島素注射部位輪換記錄表》正確使用進行培訓。3.按照《胰島素注射部位規范輪換工作流程》正確使用《胰島素注射部位輪換記錄表》。

對策處置：護理人員能夠規范使用胰島素注射定位卡《胰島素注射部位輪換記錄表》。

對策效果確認：1.責任組長每天到患者床旁檢查《胰島素注射部位輪換記錄表》的填寫情況，將檢查結果準確記錄在《胰島素注射部位輪換查檢表》上。2.血糖管理護理專業組小組成員每周檢查患者胰島素注射部位有無紅腫，硬結，了解患者對胰島素注射部位正確輪換的感受。3.護士長每月不定期督查護士胰島素注射部位正確輪換的執行情況，記錄實施過程中存在的問題，提出改進措施。

PDACD-對策實施（三）C-檢查08C-檢查項目周期注射人數注射次數正確執行次數正確執行率改善前2022.2.1-2.282228817259.72%改善后2022.4.1-5.312833332898.5%C-檢查—效果確認目標達成率=

︱改進后-改進前︱︱目標值-改進前︱×100%=︱98.5-59.72︱︱81.79-59.72︱×100%=175.71%進步率=

︱改進前-改進后︱︱改進前︱×100%=︱59.72-98.5︱59.72×100%=64.94%有形成果--改善前后的數據變化達標率175.71%C-檢查—效果確認無形成果項目改善前改善后活動成長正/負向總分平均總分平均解決問題能力192.4303.75