衛(wèi)生應(yīng)急管理中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院譚曉東1

風(fēng)險(xiǎn)（Risk）和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(RiskAssessment）指一個(gè)事件（如疾病）發(fā)生的可能性流行病學(xué)中的一個(gè)基本概念-用于識(shí)別危險(xiǎn)因素或病因和干預(yù)措施設(shè)計(jì)Risk=發(fā)生人數(shù)/暴露人（年）數(shù)Risk=Incidencerate(I)=發(fā)病率風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估最初和最基本用途是將研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)化為風(fēng)險(xiǎn)管理策略的工具

四個(gè)核心內(nèi)容危害識(shí)別：該因子是否可以一起不良健康效應(yīng)？劑量-反應(yīng)關(guān)系評(píng)估：劑量和人群中不良效應(yīng)發(fā)生的關(guān)系如何？暴露評(píng)估：人群當(dāng)下或未來(lái)暴露水平（劑量、途徑/方式、時(shí)長(zhǎng)）如何？危險(xiǎn)特征分析：

特定人群在給定的暴露水平下的發(fā)病率如何？22024/12/18針對(duì)個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

-肺TB感染病例的傳染性如何？痰涂片陽(yáng)性：對(duì)任何密切接觸者有傳染性涂陰但培養(yǎng)陽(yáng)性：對(duì)高度易感的接觸者可能有傳染性痰陰，但氣管灌洗液陽(yáng)性：對(duì)高度易感的接觸者可能有傳染性上述三者均為陰性：無(wú)傳染性兩周適當(dāng)化療后：無(wú)傳染性肺（及咽）外TB：無(wú)傳染性兒童病例，即便是涂陽(yáng)，其傳染性也低于成人暴露強(qiáng)度如何？暴露于咳嗽的感染風(fēng)險(xiǎn)最嚴(yán)重，但流涕/唱歌/長(zhǎng)時(shí)間（>5分鐘）談話也是重要的危險(xiǎn)的暴露長(zhǎng)時(shí)間或多源的室內(nèi)暴露可能使多數(shù)接觸者感染餐具/熨斗無(wú)傳染性特定暴露的危險(xiǎn)性估計(jì)家庭內(nèi)：1in3宿舍內(nèi)：1in5酒吧或夜總會(huì)：可高達(dá)1in10護(hù)理病房?jī)?nèi)：1in20學(xué)校或工作場(chǎng)所：1in50到1in3偶爾社交接觸：1in100,000背景水平（英國(guó)）1in100,000接觸者的易感性如何？按年齡：新生兒-非常高，3歲以下幼兒-高BCG接種：在發(fā)展中國(guó)家可減少50-80%感染風(fēng)險(xiǎn)免疫抑制（AIDS/淋巴腫瘤/白血病/腫瘤化療者等）：高感染風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良：增加感染風(fēng)險(xiǎn)塵肺/吸毒：增加感染風(fēng)險(xiǎn)糖尿病患者/慢性腎衰可使?jié)撾[感染發(fā)作32024/12/18針對(duì)特定危害因子暴露、及健康效應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室和現(xiàn)場(chǎng)研究

從動(dòng)物到人、從高劑量到低劑量的外推現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量暴露估計(jì)和人群特征分析危害識(shí)別(該危險(xiǎn)因子引起不良健康效應(yīng)嗎?)劑-效反應(yīng)評(píng)估(劑量與人群中不良健康效應(yīng)的發(fā)生率的關(guān)系如何?)暴露評(píng)估(當(dāng)前或不同條件下的暴露情況如何？)危險(xiǎn)特征分析(特定人群中不良健康效應(yīng)的發(fā)生率的估計(jì)?)指標(biāo)和立法評(píng)估立法的公共衛(wèi)生,經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、政治后果

決策和行動(dòng)研究風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)管理42024/12/18不同的評(píng)估框架EnHealth-environmental

health

council；ILSI

RSI-iInternational

life

Science

Institue，RiskScienceinstituteEPA

–environmental

protectionAgencyNAS

NRC-theNationalAcademyofSciences(NAS),NuclearRegulatoryCommission(NRC)Codex-CodexCommitteeonFoodHhygiene國(guó)際食品衛(wèi)生規(guī)范委員會(huì)等52024/12/18風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的主要應(yīng)用（環(huán)境保護(hù)、職業(yè)衛(wèi)生、食品化妝品安全）監(jiān)管機(jī)構(gòu)制定暴露限值、排放標(biāo)準(zhǔn)或確定立法（制標(biāo)）規(guī)劃和研究重點(diǎn)對(duì)產(chǎn)業(yè)、勞工組織和消費(fèi)者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)交流/溝通

62024/12/18應(yīng)急準(zhǔn)備和應(yīng)急管理語(yǔ)境下的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要用于以下三種情形（自然）災(zāi)害后，相關(guān)疾病（傳染病暴發(fā)）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估大規(guī)模人群聚集（大型活動(dòng)）的公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估針對(duì)突發(fā)（健康）事件情報(bào)開(kāi)展的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估72024/12/18應(yīng)急準(zhǔn)備和應(yīng)急管理語(yǔ)境下的風(fēng)險(xiǎn)（Risk）和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（Risk

assessment）風(fēng)險(xiǎn)（Risk）Thecombinationoftheprobabilityofaneventanditsnegativeconsequences.(UNISDR,2009)(Inotherwords,riskis“thelikelihoodofaspecificdisastereventoccurringanditsprobableconsequencesforpeopleandproperty”.(UNISDR,2004)某一事件發(fā)生的概率與其不良后果的組合

（也即風(fēng)險(xiǎn)是“某一特定災(zāi)難性事件發(fā)生的可能性，及其可能對(duì)生命和財(cái)產(chǎn)造成的損失”。

82024/12/18風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(RiskAssessment)p(R)=災(zāi)害發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)p(H)危害發(fā)生可能性

H=LxIL=可能性I=危害的影響p(V)=人口脆弱性概率AC=波及人口的適應(yīng)能力p(R)=k[p(H)xp(V)]–AC-FromDr.MarkKeimPPTforShanghaiCDCtrainingcourse92024/12/18應(yīng)急管理框架下的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估幫助決策者在不確定性和信息不充分的情況下做出應(yīng)對(duì)決策，并幫助開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)溝通對(duì)事件的健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和對(duì)干預(yù)（應(yīng)對(duì)）策略/措施的決策風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估基于有限的信息、知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和“直覺(jué)”的定性評(píng)估主要采用專(zhuān)家意見(jiàn)法德?tīng)柗品ㄔu(píng)估矩陣類(lèi)決策樹(shù)專(zhuān)家會(huì)商102024/12/18災(zāi)后疾病發(fā)生和大規(guī)模人群聚集（大型活動(dòng)）

的健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要用于確定應(yīng)急準(zhǔn)備和應(yīng)急反應(yīng)的優(yōu)先性識(shí)別主要公共衛(wèi)生威脅及其風(fēng)險(xiǎn)，以便確定應(yīng)對(duì)和準(zhǔn)備的重點(diǎn)開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)交流/溝通工作溝通（operationalcommunication）為主行為改變溝通（behaviourchangecommunication）和應(yīng)急溝通（health

emergency

communication）次之112024/12/18風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估矩陣Source:.au/implementation/policy.cfm發(fā)生可能性后果不顯著小中等大嚴(yán)重幾乎肯定很可能可能不太可能幾乎不會(huì)低高后果（影響）的例子:-疾病負(fù)擔(dān)

嚴(yán)重性：病死率

暴發(fā)/流行傾向

潛在危害

特征變化

社會(huì)經(jīng)濟(jì)影響

公眾認(rèn)識(shí)-等等12自然災(zāi)害的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估HighLowSource:.au/implementation/policy.cfm發(fā)生可能性后果和影響不顯著小中等大嚴(yán)重幾乎肯定很可能可能不太可能幾乎不會(huì)季節(jié)性流感禽流感霍亂鼠疫出血熱天花SARS脊灰麻疹HIV經(jīng)輸血傳播甲肝蜱傳病毒腦炎傷寒腹瀉流感大流行13Hazard危害Impact影響（I）Likelihood概率（L）Hazard危害（H=IxL）Vulnerability脆弱性（V）Risk風(fēng)險(xiǎn)（R=HxV）傳染病疫情2.34.410.11.515.2中毒1.84.17.41.410.4空氣污染2.14.59.51.09.5火災(zāi)1.54.87.21.28.6洪災(zāi)1.73.86.51.38.5熱浪1.74.47.41.18.1水污染1.83.66.51.17.2暴雨1.73.86.51.06.5交通事故1.34.86.21.06.2爆炸1.73.76.30.85.0上海世博會(huì)災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)值匯總（按降序排列）-上海CDCDr

Mark

Keim在上海CDC培訓(xùn)的PPT142024/12/18針對(duì)突發(fā)（健康）事件情報(bào)的評(píng)估常規(guī)開(kāi)展，多為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估概念和邏輯框架指導(dǎo)下的專(zhuān)家技術(shù)會(huì)商突發(fā)事件情報(bào)（信息）的充分程度專(zhuān)家對(duì)危害的知識(shí)、歷史和實(shí)際經(jīng)驗(yàn)針對(duì)具體情報(bào)（信息）開(kāi)展評(píng)估多數(shù)情況下難以采用結(jié)構(gòu)化（風(fēng)險(xiǎn)矩陣）評(píng)估方式評(píng)估可能是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程評(píng)估（會(huì)商）的目的評(píng)估情報(bào)價(jià)值（真實(shí)性）疾病或事件的健康和社會(huì)影響及疾病或事件演進(jìn)發(fā)展趨勢(shì)的預(yù)判提出預(yù)警建議提出采取行動(dòng)或啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)及級(jí)別的建議（以及決策風(fēng)險(xiǎn)）提出風(fēng)險(xiǎn)溝通建議：應(yīng)急溝通、工作溝通和行為改變溝通152024/12/18為什么建立評(píng)估會(huì)商制度？世態(tài)越來(lái)越復(fù)雜難料政府、社會(huì)越來(lái)越敏感社會(huì)、政府期待越來(lái)越高，責(zé)任越來(lái)越大信息來(lái)源越來(lái)越廣而多個(gè)人的智慧、知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、判斷力越來(lái)越不可靠162024/12/18為什么要建立風(fēng)險(xiǎn)會(huì)商制度？不能再依賴(lài)“個(gè)別人”知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)有限有“偏好”注意力和敏感性不能持久時(shí)間不能保證不能把尚未經(jīng)過(guò)濾、篩選、初步核實(shí)和評(píng)估的信息/情報(bào)，直接交給高級(jí)別領(lǐng)導(dǎo)人做判斷判斷和決策一旦做出，糾正機(jī)制難以啟動(dòng)會(huì)商可以互相彌補(bǔ)互相激發(fā)互相學(xué)習(xí)機(jī)制化安排，站得住腳（defensible）可減少發(fā)現(xiàn)潛在重大公共健康威脅機(jī)會(huì)的錯(cuò)失172024/12/18日常開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)際上是針對(duì)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)獲得事件（疾病）情報(bào)、信息的會(huì)商-情報(bào)是評(píng)估或會(huì)商的觸發(fā)點(diǎn)18

Surveillancesystems監(jiān)測(cè)系統(tǒng)

Data定量數(shù)據(jù)

Publichealthalert公共衛(wèi)生警報(bào)

Investigate調(diào)查

Controlmeasures控制措施

Disseminate

信息發(fā)布

Signal警示信號(hào)

Report

事件報(bào)告

Confidencial/limiteddissemination內(nèi)部發(fā)布本國(guó)事件Domestic

媒體檢索Mediareview聯(lián)絡(luò)報(bào)告EIlocalpoint市民熱線Hotline

事件監(jiān)測(cè)Eventmonitoring

捕捉Capture過(guò)濾Filter

核實(shí)Verify

國(guó)際事件International

信息檢索Informationscan國(guó)際組織通報(bào)Internationalagencies

Identifiedrisk已知的危險(xiǎn)

Mandatorynotification法定傳染病報(bào)告Laboratorysurveillance實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)

Emergingrisk新危險(xiǎn)

Syndromicsurveillance癥狀監(jiān)測(cè)

Mortalitymonitoring死亡監(jiān)測(cè)Healthcareactivitymonitoring衛(wèi)生保健監(jiān)測(cè)Prescriptionmonitoring藥品處方監(jiān)測(cè)Nonhealthcarebased

保健系統(tǒng)外的監(jiān)測(cè)Poisoncentres中毒監(jiān)測(cè)

Behaviouralsurveillance行為監(jiān)測(cè)Environmentsurveillance環(huán)境監(jiān)測(cè)Veterinarysurveillance動(dòng)物疾病監(jiān)測(cè)Foodsafety/watersupply食品安全和飲用水監(jiān)測(cè)Drugpost–licensingmonitoring上市藥品監(jiān)測(cè)

Collect收集Analysis分析Interpretation解釋

Assess評(píng)估Publicdissemination公開(kāi)發(fā)布

Indicator-basedSurveillance

基于指標(biāo)的監(jiān)測(cè)Event-basedSurveillance事件監(jiān)測(cè)192024/12/18目前可資利用的情報(bào)/信息來(lái)源法定傳染病+部分自愿報(bào)告?zhèn)魅静【W(wǎng)絡(luò)直報(bào)日分析/周分析手工分析+自動(dòng)探測(cè)報(bào)警突發(fā)公共衛(wèi)生事件網(wǎng)絡(luò)報(bào)告+其他專(zhuān)門(mén)報(bào)告系統(tǒng)日分析/周分析初始報(bào)告+進(jìn)程報(bào)告媒體搜索+互聯(lián)網(wǎng)搜索+外部門(mén)通報(bào)+領(lǐng)導(dǎo)批示每日關(guān)鍵詞+機(jī)器搜索+人工篩選整理+個(gè)人評(píng)估電話熱線+舉報(bào)（電話、信件、郵件等）隨時(shí)國(guó)際通報(bào)（GOARN/WHOBJ/INFOSAN/IHR）隨時(shí)202024/12/18事件發(fā)展/演進(jìn)和應(yīng)對(duì)處置進(jìn)程中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在應(yīng)急指揮決策管理框架下開(kāi)展提出應(yīng)對(duì)決策和措施備選方案，并對(duì)決策風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估用于制定應(yīng)急運(yùn)行計(jì)劃（Emergency

operational

plan）用于編發(fā)應(yīng)急形勢(shì)簡(jiǎn)報(bào)（事態(tài)警戒Situational

AwarenessReport）（應(yīng)急過(guò)程中，針對(duì)所有決策參與方，進(jìn)行工作溝通的重要方式）隨著事件發(fā)展和應(yīng)對(duì)進(jìn)程持續(xù)開(kāi)展，為應(yīng)急策略調(diào)整、資源調(diào)度提供決策支持212024/12/18突發(fā)公共衛(wèi)生事件

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估會(huì)商工作方案

22

評(píng)估原則（1）

-數(shù)據(jù)和情報(bào)源評(píng)估數(shù)據(jù)評(píng)估報(bào)告/編碼/錄入錯(cuò)誤成批報(bào)告節(jié)假日效應(yīng)重復(fù)錄入多個(gè)信息來(lái)源獨(dú)立發(fā)現(xiàn)（報(bào)告）相同（相似）事件報(bào)告的信息準(zhǔn)確、清晰權(quán)威媒體舉報(bào)人專(zhuān)業(yè)人員/普通公眾232024/12/18評(píng)估原則（2）

-可能的情形和評(píng)估要點(diǎn)自動(dòng)預(yù)警系統(tǒng)持續(xù)報(bào)警特別關(guān)注的疾病（鼠疫、天花、脊灰等）原因不明、不尋常的臨床特征或死亡既往以輕型病患為主的疾病出現(xiàn)多例重癥或死亡病例疾病的流行病學(xué)特征與以往不同近期突然增多/病例持續(xù)增多病例集中在某個(gè)地區(qū)(場(chǎng)所)病例分散，病例之間無(wú)明確關(guān)聯(lián)適逢重大活動(dòng)、事件可能引起國(guó)際關(guān)注有無(wú)效果明確的控制手段是否超出當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救治能力

1.國(guó)內(nèi)原因不明疾病或死亡、新發(fā)（現(xiàn)）疾病

2.國(guó)內(nèi)病因明確的傳染病暴發(fā)

3.國(guó)內(nèi)已知疾病，但其它特征發(fā)生變化

4.我國(guó)公民在境外感染疾病

5.國(guó)外疾病輸入，已消滅疾病再次發(fā)生

6.國(guó)外（新發(fā)）疾病暴發(fā)或流行

7.國(guó)內(nèi)或國(guó)外動(dòng)物疾病暴發(fā)或流行

8.國(guó)內(nèi)發(fā)生人員中毒

9.食物污染和食物中毒事件

10.國(guó)外中毒事件

11.國(guó)外食物中毒或食品污染事件

12.國(guó)內(nèi)放射物質(zhì)丟失等，國(guó)外發(fā)生有可能進(jìn)入國(guó)內(nèi)

13.國(guó)內(nèi)外核設(shè)施事故

14.國(guó)內(nèi)外核化生恐怖襲擊

15.其他技術(shù)災(zāi)難，如爆炸、泄露、污染、交通事故等

16.其它情報(bào)或情形，如國(guó)內(nèi)外重大社會(huì)政治事變等

242024/12/18事件的公共衛(wèi)生影響是否嚴(yán)重？事件造成的病例數(shù)和（或）死亡數(shù)是否超出預(yù)期事件是否可能產(chǎn)生重大的公共衛(wèi)生影響·病原體的傳染性高、高病死率，具有多種傳播途徑·無(wú)有效的預(yù)防控制手段·我國(guó)從未出現(xiàn)過(guò)的疾病（傳染病）·特殊人群易受傷害·重大事件·事件發(fā)生在人口十分密集的地區(qū)·有害物質(zhì)的傳播，使人群和/或地理區(qū)域受到污染或有可能受到污染事件需要國(guó)家級(jí)響應(yīng)252024/12/18事件是否不尋常或出乎意料？事件不尋常：·事件由未知因素引起，或其來(lái)源、載體和傳播途徑不尋常或不明·事件的發(fā)展比預(yù)期的嚴(yán)重，或癥狀罕見(jiàn)·事件發(fā)生的地區(qū)、季節(jié)或人群屬于異常事件出乎意料：引起事件的疾病/因素已經(jīng)在我國(guó)消滅或根除，或以前從未報(bào)告262024/12/18是否存在跨地區(qū)廣泛傳播的風(fēng)險(xiǎn)？有證據(jù)表明該事件與其它地區(qū)的類(lèi)似事件存在流行病學(xué)聯(lián)系事件發(fā)生在大型集會(huì)地區(qū)，有可能引起跨地區(qū)，甚至跨國(guó)界傳播指示病例在多個(gè)地區(qū)有旅行史由環(huán)境污染引起的事件，有跨地區(qū)蔓延的潛勢(shì)272024/12/18事件受關(guān)注程度事件可能引起國(guó)際關(guān)注事件可能引起國(guó)家有關(guān)部門(mén)關(guān)注事件已經(jīng)引起媒體關(guān)注282024/12/18基于情報(bào)的評(píng)估和會(huì)商下一步工作把各種可能的情形進(jìn)行恰當(dāng)?shù)姆诸?lèi)針對(duì)每一類(lèi)情形，梳理評(píng)估要點(diǎn)并建立分析評(píng)估的邏輯框架類(lèi)似右邊WHO/IHR國(guó)際關(guān)注突發(fā)公共衛(wèi)生事件評(píng)估用的決策樹(shù)292024/12/18評(píng)估會(huì)商意見(jiàn)分類(lèi)無(wú)需特別關(guān)注一般關(guān)注或繼續(xù)關(guān)注獲取更多信息后進(jìn)行再評(píng)估通過(guò)地方、部門(mén)、國(guó)際組織了解信息收集發(fā)生地人口、設(shè)施等信息咨詢專(zhuān)家派出人員直接開(kāi)展調(diào)查、核實(shí)嚴(yán)重關(guān)注，并建議采取防控（范）措施（建議措施分類(lèi)，視情形，可建議采取單項(xiàng)，也可同時(shí)多項(xiàng)）啟動(dòng)出入境檢疫派出人員指導(dǎo)、參與調(diào)查和防控按IHR通報(bào)發(fā)布旅行衛(wèi)生建議向?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)人員通報(bào)風(fēng)險(xiǎn)溝通和公告\公眾預(yù)防指導(dǎo)啟動(dòng)應(yīng)急（預(yù)案）反應(yīng)機(jī)制，宣布進(jìn)入應(yīng)急狀態(tài)302024/12/18衛(wèi)生應(yīng)急決策的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

-美國(guó)CDC大流行應(yīng)對(duì)的一個(gè)事例312024/12/18322024/12/18社區(qū)緩疫措施

CommunityMitigationOptionsPresentedtoRADMSteveReddApril23,200933

需考慮的因素“撲滅”已無(wú)法做到(casesinTx,CA)對(duì)傳播所知不多，但可能是人傳人

對(duì)臨床譜和特殊人群影響所致甚少

PSI（大流行嚴(yán)重指數(shù)）

未知

播散地區(qū)尚未確定，但目前在西南部地區(qū)

實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)對(duì)神經(jīng)氨酸酶抑制劑敏感)州實(shí)驗(yàn)室可識(shí)別新甲型病毒（1-2天），CDC確認(rèn)需1-2天

342024/12/18現(xiàn)有應(yīng)對(duì)措施

個(gè)人衛(wèi)生

病例隔離

檢疫

（接觸者醫(yī)學(xué)觀察留驗(yàn)）學(xué)校、日托停課關(guān)閉

增加社交距離

個(gè)人保護(hù)設(shè)備/用品（PPE）抗病毒藥物

352024/12/18目標(biāo)減少發(fā)病和死亡

與季節(jié)性流感相似

限制（而非阻斷）傳播

重點(diǎn)是盡量減少對(duì)高危人群的傳播

確定暴發(fā)范圍（增加檢測(cè)和報(bào)告）

362024/12/18可能的行動(dòng)方針

【PossibleCoursesofAction(COA)】COA#1: 什么都不做（Donothing）COA#2: 全方位采取措施（Fullcourtpress）COA#3: 在目標(biāo)地區(qū)采取有限措施（Geographicallytargetedlimitedrecommendations）COA#4: 在全國(guó)采取有限措施（Nationwidelimitedrecommendation