臨床藥師如何參與臨床合理用藥——要求

臨床實踐

——需求

新型醫學模式臨床藥師參與臨床工作合理用藥咨詢新時期醫院藥學的社會環境簡單生物醫學模式生物、心理醫學模式生物、心理、社會醫學模式從以“物”為中心到以“人”為中心從為“醫、護”服務發展到為患者提供“超值服務”臨床診斷——未能獲得需要的藥物編號：CYJX-BMWJ-YJK-LCYX-FB-2011-2m百張處方科室分布及用藥分析評價表掌握臨床藥物治療方案設計的理論知識與實際運作能力向聽眾探聽是否同意自己提出的觀點表1不合格處方評價表

處方日期（年月日）填表人：

填表日期：對外科預防性用藥，建議使用單劑量抗生素從以配發藥物為主要任務到強調對患者的人文關懷；Authority&Supervision抗菌藥平均品種單價（元）LegalFactors藥品劑型、規格、用法、用量書寫欠準確、規范或不清楚處方評價表(表2)十一、藥品的配伍（略）二、藥品的穩定性（略）后記問題（簽名、日期）新時期醫院藥學的社會環境從以配發藥物為主要任務到強調對患者的人文關懷；如何把“傳遞服務”變為一種“體驗服務”？如何在“傳遞服務”中讓患者“體驗”到“關愛”？服務創新，不斷提高服務質量，開拓新的服務領域；新時期醫院藥學的社會環境變革即意味創新當代服務創新的特點以“人”為中心信息技術推動服務創新注重流程再造（創新）“邊緣服務”或新的服務領域服務創新的檢驗衛生部明確醫院藥學發展方向

臨床藥學醫院藥學轉型－以合理用藥為核心的臨床藥學藥師參與藥物治療，對藥物治療負責。建立臨床藥師制，啟動臨床藥師培養工程。藥房調劑工作中的用藥交待與指導是藥師參與藥物治療的形式。臨床藥師應專業、專科化，每天在臨床參與用藥實踐。《抗菌藥物臨床應用指導原則《處方管理辦法》2007.5.《醫療機構藥事管理暫行規定》第17條：逐步建立臨床藥師制。.03.01《醫療機構藥事管理規定》目的：竊喜我們的工作不再被認為是自找麻煩衛生部頒發的藥政規定促進合理用藥建立臨床藥師制開展處方點評和不合理用藥干預藥師審查處方，保證用藥適宜性規范醫療機構抗菌藥物管理品種原則上不超過50種處方集超適應癥、超說明書用藥衛生部頒發的藥政規定年北京市抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案三、控制指標按照衛生部《通知》要求，重點控制指標如下：……(六)每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑。合理使用2004年衛生部－抗菌藥物臨床應用指導原則其他指南－學會；衛生行政2007年10月北京地區醫療機構抗菌藥物臨床應用指南掌握臨床藥物治療方案設計的理論知識與實際運作能力掌握臨床合理用藥的基本理論知識，具有參與臨床安全、有效、經濟用藥的工作能力掌握藥學技術服務的理論知識與技能掌握藥學信息和咨詢服務的方法與技能掌握藥物經濟學與藥物利用評價的理論知識和操作能力熟悉醫療文書的基本知識，具有閱讀、分析、書寫和運用能力；掌握臨床藥物動力學研究方法與實驗技能了解國內外臨床藥學的發展動態了解國內外現代藥學和醫院藥學的發展動態對臨床藥師要求國外臨床藥學服務的主要內容(英)編輯處方集，臨床指南和治療路徑提供藥學信息及對治療提出建議記錄病人治療史監測醫生處方區分病人及治療的危險因素預防,監測及報告ADR個體化用藥方案制訂教育病人藥品使用評價促進健康如何對臨床藥師進行績效評估臨床藥師績效考核方法臨床藥師評估表臨床藥學室工作考核實施細則(一）臨床藥學室工作考核實施細則（二）臨床藥學室工作考核實施細則（臨床藥學室1118）附表一：見藥劑科繼續教育培訓計劃分級管理辦法參照第四部分“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”，一般首選非限制類可選限制類嚴重感染、免疫功能低下者合并感染、 病原菌只對限制類敏感時*化驗室應限定常規報告的敏感性范圍→分離出的微生物對非限制類耐藥時，才應報告其對限制類的敏感性從嚴控制特殊類病原微生物檢測重視→合理使用、針對性治療提高病原學診斷水平正確的病原微生物培養、分離、鑒定技術和規范的細菌藥敏試驗條件與方法－感染部位的細菌及時報告細菌藥敏試驗結果*→選藥依據機體藥物細菌流行情況病原菌耐藥性產酶抗菌譜藥動學藥效學副作用圖：合理用藥應掌握的信息機體狀態（免疫器官功能）感染部位、病情程度抗生素的使用原則——一般原則只有當大量證據表明抗生素治療對患者有益時，方可使用抗生素一般來講，選用抗生素的抗菌譜應恰好覆蓋已知的或可能的致病菌盡量使用一種抗生素，除非有證據表明聯合用藥能↑治療效果或↓耐藥性的發生在劑量相關毒性最小的情況下，抗生素應足量*使用以確保療效，并將選擇性耐藥的風險↓最低抗生素的使用原則——治療原則抗生素應根據細菌培養或藥敏試驗結果（針對性治療），或根據臨床背景推測最可能的常見致病菌及當前該菌的耐藥模式（經驗治療）選擇使用治療時間應盡量短，一般不超過7d，除非有證據表明延長治療時間是有意義的抗生素的使用原則——預防原則預防用抗生素應根據已知或可能的目標致病菌選擇使用用藥時間應盡量短對外科預防性用藥，建議使用單劑量抗生素只有當證據表明患者獲益大于產生選擇性耐藥危險時，方可延長抗生素預防用藥時間抗菌藥的聯合應用有兩個目的：①為了應對耐藥菌和/或增加療效；②為了擴大抗菌譜覆蓋所有可能的病原。但兩者密切關聯，難以絕對區分。編號：CYJX-BMWJ-YJK-LCYX-FB-2011-2m百張處方科室分布及用藥分析評價表新時期醫院藥學的社會環境表1不合格處方評價表

處方日期（年月日）填表人：

填表日期：Information準備資料：查房前從院內網絡上查看所下病區的病人情況編號：CYJX-BMWJ-YJK-LCYX-FB-2011-2m百張處方科室分布及用藥分析評價表抗生素的使用原則——一般原則Relationships點評人：小組負責人：點評時間：年月抗菌藥平均品種單價（元）盡量使用一種抗生素，除非有證據表明聯合用藥能↑治療效果或↓耐藥性的發生嚴重感染、免疫功能低下者合并感染、PriorKnowledge預防,監測及報告ADR提供藥學信息及對治療提出建議藥師法律法規執行者醫師處方審核者合理用藥指導者用藥信息反饋者不良反應監測者藥師下臨床工作內容:

參與日常病房查房，為醫務人員和病人提供藥品信息咨詢，編寫藥歷，審核處方，與醫生一起確定治療的目標并制定個體化的治療方案，患者用藥教育；臨床藥學工作的核心合理用藥藥師深入臨床的目的從為“醫、護”服務發展到為患者提供“超值服務”事后----出院患者醫囑用藥分析記錄了解國內外臨床藥學的發展動態年北京市抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案十一、藥品的配伍（略）與醫護人員討論：與相關醫生進行交流，提出某些有疑惑的用藥情況，討論修改方案參照第四部分“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”，一般點評處方時一定要注意表揚和批評兼顧，有所側重開具處方后的空白處未劃斜線，以示處方完畢臨床診斷——未能獲得需要的藥物表2百張處方抗菌藥物及注射劑使用評價表點評技巧——燈塔效應－開場白——培氟沙星與氯化鈉或其他含氯離子的溶液屬配伍禁忌，易產生沉淀，故不宜配伍使用修改處缺簽名或加蓋簽章及未注明修改日期——“謀”得不好并不擔責，醫師“斷”得失誤則負全責CLINICALPRACTICEPriorKnowledgeHabitsScientificInformationRelationshipsWithPeersInfluence

ofDrugIndustryWorkload&StaffingInfra-

structureAuthority&SupervisionSocietalInformationPersonalWorkplaceWorkgroupSocial&

CulturalFactorsEconomic&LegalFactorsManyFactorsInfluenceDrugUse臨床服務

服務臨床記錄原始查房記錄交接班記錄查房記錄醫學查房藥學查房臨床服務臨床用藥問題咨詢記錄(醫、藥、護、患)解決臨床用藥問題記錄臨床服務——解決臨床用藥問題記錄藥品問題藥品短缺問題藥品質量問題臨床服務——解決臨床用藥問題記錄藥品使用問題住院患者服務事中常規----住院患者醫囑用藥分析記錄(日常查房)事中緊急臨床用藥問題----會診記錄---緊急用藥醫囑分析3.3.2.1.3事中危重臨床用藥問題----危重患者醫囑用藥分析記錄(危重患者監控記錄)事后----出院患者醫囑用藥分析記錄臨床服務——解決臨床用藥問題記錄門診患者服務事中----（醫師）窗口患者用藥干預登記表事中----（藥師）窗口調配差錯報告登記表事中----窗口患者特殊藥學服務登記表事后----百張處方點評事后----抗菌藥物處方點評臨床服務——解決臨床用藥問題記錄藥品ADR問題臨床藥師參與臨床用藥決策的問題

一是決策研究，體現在“謀”上；一是決策行動，體現在“斷”或曰“拍板”上——“謀”得不好并不擔責，醫師“斷”得失誤則負全責——不用承擔法律責任的專業技術職業，是根本沒有生存基礎的；——發達國家醫療機構藥師職責發展進程的新階段——有限的藥療決定權”

藥師參與臨床治療工作程序準備資料：查房前從院內網絡上查看所下病區的病人情況巡視病房：聽取病情介紹，了解要求藥師協助解決的主要問題用藥咨詢：查房時解答咨詢查房完畢后，詢問用藥史（主要是新病人，進一步了解病人情況

藥師參與臨床治療工作程序閱讀重點病歷，做好相應藥歷，查詢重點準備：查看病歷，對存在問題病人資料做整理，對需要調整者，查閱資料與醫護人員討論：與相關醫生進行交流，提出某些有疑惑的用藥情況，討論修改方案作好藥學服務記錄，及時進行小結與評價，整理并存檔參與病例討論、會診制定個體化用藥方案藥師深入臨床的效果有利于治療質量和整體醫療水平的提高。提高醫院藥品供、管、用的科學合理性。

點評技巧——燈塔效應－開場白溝通技巧發揮最大說服力最佳態度：積極熱誠了解有見解申明立場及提供支持證明用數據支持立場提供證明或支持數據分析（問題是…解決方法是…）編序（首先…其次…第三或按其重要性從最輕 排至最重排序）向聽眾探聽是否同意自己提出的觀點現場處方點評注意事項——讓醫生“直面”不合格處方點評處方時一定要注意表揚和批評兼顧，有所側重——處方點評的時間要把握好——藥師應講究語言藝術，點評語氣要親切；現場處方點評注意事項——點評藥品有所側重——認清我們的不足之處和臨床知識的欠缺，我們是抱著以學習為主、服務于臨床的目的到臨床的，一定要處理好自己的位置；處方點評制度存在的值得探討的問題處方點評制度存在的值得探討的問題最后，采用信息化手段，對醫生的處方權限、處方習慣、處方內容等進行全方位處方管理，形成處方信息管理——處方評估——處方管理策略——處方管理策略執行的處方管理系統，同時建立起醫院處方管理組織職能體系。化療臨床藥學的三項任務1.抗菌藥類別和品種的選擇（合理選用）2.抗菌藥物給藥方案的選擇（合理使用）3.抗菌藥物聯合方案的選擇（合理聯用）選擇的依據：1.循證的選擇2.按指南選擇正在使用的藥——是否對癥正在使用的藥——是否有相互作用正在使用的藥——是否必需未按計劃服藥臨床癥狀——是否是ADR出現新的癥狀——是否需要需要新的藥物劑量與療程臨床診斷——未能獲得需要的藥物臨床藥師的——干預點影響注射劑安全應用的因素一、靜脈注射液質量要求二、藥品的穩定性（略）三、微生物四、微粒五、pH值六、滲透壓七、光線八、輸液包材九、輸液速度十、環境溫度十一、藥品的配伍（略）十二、環境溫度對藥品的影響PharmaceuticalCare——忽視配伍禁忌重復用藥劑量不足或偏大給藥時間間隔不合理忽視患者的年齡給藥方法不合理忽視藥物的禁忌癥5％葡萄糖注射液500ml；青霉素注射液800萬Uivgtt

qd。使用溶媒不恰當靜脈輸液滴速問題

例：溶媒——診斷：急性支氣管炎處方用藥：二羥丙茶堿注射液培氟沙星注射液

0.9%氯化鈉注射液——培氟沙星與氯化鈉或其他含氯離子的溶液屬配伍禁忌，易產生沉淀，故不宜配伍使用——根據溶媒的PH值不同選擇調劑如：兩性霉素B——溶媒糖鹽均可配伍時，根據患者臨床癥狀選擇溶媒腦膜炎化療在臨床藥效學的基礎上首選腦脊液濃度高的藥物和半衰期長的藥物。選擇抗菌藥時必須優先考慮藥效學，在藥效學的基礎上再考慮藥動學，腦膜炎化療的藥動學因素主要是血腦屏障.舉例：表1不合格處方評價表

處方日期（年月日）填表人：

填表日期：科

別備注醫師姓名處方診斷前記問題（性別、年齡、病歷號）后記問題（簽名、日期）修改處缺簽名或加蓋簽章及未注明修改日期藥品名稱用不規范藥品劑型、規格、用法、用量書寫欠準確、規范或不清楚開具處方后的空白處未劃斜線，以示處方完畢醫師的簽名式樣和專用簽章與在藥學部門留樣備查的式樣不相一致表1不合格處方評價表

處方日期（年月日）填表人：

填表日期：未注明過敏試驗及結果的判定藥品的適應征與臨床主要診斷明顯不符單張處方超過五種藥品超劑量使用未注明原因及再次簽名重復給藥現象潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌選藥不合理，存在用藥禁忌抗感染藥物濫用非本醫療機構注冊醫師開具的處方不合格處方數處方總數處方不合格率處方合格率表2百張處方抗菌藥物及注射劑使用評價表處方日期（年月日）填表人：

填表日期：平均每張處方用藥品種數平均品種單價（元）抗菌藥物平均品種單價（元）平均處方單價（元）每百張處方藥物中使用抗菌藥物品種比率（%）每百張處方藥物中使用抗菌藥物金額比率（%）每百張處方藥物中使用注射劑品種比率（%）使用基本藥物的比率（%）每百張處方藥物中使用通用名比率（%）事中常規----住院患者醫囑用藥分析記錄(日常查房)十二、環境溫度對藥品的影響國家基本藥物占處方用藥的百分率（%）臨床癥狀——是否是ADR每百張處方藥物中使用注射劑品種比率（%）表1不合格處方評價表

處方日期（年月日）填表人：

填表日期：但兩者密切關聯，難以絕對區分。醫療機構名稱：編號：CYJX-BMWJ-YJK-LCYX-FB-3m不合理處方分析評價表盡量使用一種抗生素，除非有證據表明聯合用藥能↑治療效果或↓耐藥性的發生新時期醫院藥學的社會環境表1不合格處方評價表

處方日期（年月日）填表人：

填表日期：ScientificInformation熟悉醫療文書的基本知識，具有閱讀、分析、書寫和運用能力；治療時間應盡量短，一般不超過7d，除非有證據表明延長治療時間是有意義的處方評價表(表1)

醫療機構名稱：填表人：填表日期：

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院不合理處方分析評價表編號：CYJX-BMWJ-YJK-LCYX-FB-3m不合理處方分析評價表醫療機構名稱：制定日期：年月點評人：小組負責人：點評時間：年月序號處方日期患者姓名或處方號診斷處方藥品存在問題（代碼）不合理分析

處方數量

不合格處方

處方百分率

改進措施：

科主任簽名：首都醫科大學附屬北京朝陽醫院百張處方科室分布及用藥分析評價表編號：CYJX-BMWJ-YJK-LCYX-F