肥厚型心肌病的診斷與治療進展演示文稿當前1頁，共56頁，星期日。優選肥厚型心肌病的診斷與治療進展當前2頁，共56頁，星期日。前言調查顯示，多數肥厚型心肌病患者能夠過正常或接近正常人的生活，有與常人相近的壽命。即使高危患者，絕大多數經過手術及安裝體內除顫起搏裝置（ICD），亦能解除危及他們生命的左室流出道梗阻及惡性心律失常，獲得與正常人相近的生活質量與壽命。當前3頁，共56頁，星期日。肥厚型心肌病生活與工作肥厚型心肌病生活與工作治療：補充α－半乳糖苷酶，基因治療。肥厚型心肌病生活與工作Holter監測24～72h，即可發現預后不好的心律不齊。當前40頁，共56頁，星期日。休息存在左室流出道梗阻（梗阻型心肌病不用）；當前13頁，共56頁，星期日。當前15頁，共56頁，星期日。故有人把肥厚型心肌病定義為“先天性心臟病”。非梗阻型心肌病使用二異丙吡胺會減少心輸出量，使癥狀加重。難治性肥厚型心肌病的治療流出道壓力差有一定程度降低，特別>65歲者。外顯率：攜帶基因突變者并不一定有臨床表現。室間隔厚度）18mm；致病基因

多數（50％～70％）月肥厚型心肌病由基因突變所致。故有人把肥厚型心肌病定義為“先天性心臟病”。目前已發現至少13個基因400多種突變可導致肥厚型心肌病。當前4頁，共56頁，星期日。致病基因

編碼下列蛋白的基因突變可致肥厚型心肌病：β－肌球蛋白重鏈肌球蛋白結合蛋白肌鈣蛋白T肌鈣蛋白Iα－原肌球蛋白肌球蛋白輕鏈必需鏈肌球蛋白輕鏈調節鏈肌動蛋白α－肌球蛋白重鏈肌性LIM蛋白肌聯蛋白當前5頁，共56頁，星期日。致病基因

兩種基因突變以左室肥厚為主，常伴預激綜合征：（1）PRKAG2突變（AMP激活的蛋白激酶r－2調節亞單位）（2）溶酶體相關蛋白－2（LAMP－2）基因突變。當前6頁，共56頁，星期日。下列疾病有心臟肥厚的臨床表現，但其致病基因已被克隆，不再列入肥厚型心肌病：（1）心臟淀粉樣變：老年人較多見，可通過腹部抽吸脂肪或心內膜活檢確診。無創檢查：超聲、心臟核素掃描、心室造影。此類患者，洋地黃、鈣拮抗劑禁忌。一般不主張心臟移植。當前7頁，共56頁，星期日。（2）嬰兒糖原儲積病（Pompe病）：α－1，4糖苷酶異常，麥芽糖酶缺乏。（3）Fabry病：X染色體相關，隱性遺傳，溶酶體α－半乳糖苷酶缺乏，細胞內儲積大量糖鞘脂。診斷：可通過測定血中α－半乳糖苷酶活性及基因突變篩查。治療：補充α－半乳糖苷酶，基因治療。當前8頁，共56頁，星期日。（4）Noonan綜合征：不超過4歲的小兒多見，常染色體顯性遺傳，編碼非受體蛋白酪氨酸磷酸酶-SH2（PTPNII）的基因突變，導致“心－面綜合征”。心臟發育畸形常表現為“肺動脈發育不全”性狹窄，房間隔缺損。（5）線粒體基因突變：致代謝性心肌病，如脂肪酸氧化障礙，乙酰輔酶A脫氫酶缺乏，肉毒堿缺乏。可通過補充卡尼汀及中-短鏈脂肪酸治療。當前9頁，共56頁，星期日。（6）左室心肌致密化不全：致病基因ZASP突變，X染色體關聯，4.5基因編碼tafazzin蛋白，G4.5突變，α－dytrobrevin突變，轉錄因子Nkx2.5突變。（7）傳導系統疾病：Lenegre病，病態竇房結綜合征，家族性預激綜合征。（8）離子通道病：長QT綜合征、短QT綜合征、Brugada綜合征（20％由SCN5A突變所致）（9）兒茶酚胺源多形性室性心動過速：RyR2受體或CASQ2編碼結合鈣蛋白基因突變。當前10頁，共56頁，星期日。基因篩查肥厚型心肌病呈常染色體顯性遺傳，按統計學計算，后代有50％概率遺傳到該病。但并非4個子女中一定有2個受累，2個子女中一定有1個受累。當前11頁，共56頁，星期日。基因篩查原始突變：有些患者攜帶基因突變，但其父母并無引起肥厚型心肌病的致病基因，這種患者的基因突變叫“原始突變（denovo）”。外顯率：攜帶基因突變者并不一定有臨床表現。不同基因，不同家族，在攜帶突變的患者中有臨床表現的比率（即外顯率）差異可以很大。當前12頁，共56頁，星期日。基因篩查有些基因突變，如肌鈣蛋白I突變，心肌肥厚不明顯，而猝死發生率高。因此，僅憑心電圖、超聲心動圖正常，不能完全排除肥厚型心肌病的診斷。對無心肌肥厚的年輕遺傳受累者，應進行全面評估。當前13頁，共56頁，星期日。基因篩查基因篩查有助于：早期診斷：找出家族成員中無癥狀的遺傳受累者及無遺傳受累者；指導選擇性生育，杜絕此病在這一家族中“蔓延”；對高血壓心肌肥厚合并肥厚型心肌病患者進行鑒別診斷；對運動員心肌肥厚與肥厚型心肌病進行鑒別診斷。當前14頁，共56頁，星期日。主要并發癥心律不齊：室性心動過速，心室顫動，可引起猝死，需要裝ICD。心房顫動與心力衰竭關系大，與猝死關系不大，每年增加腦中風風險1％。有心房顫動，應積極治療，包括抗凝、藥物、MAZE手術、射頻消融。單純早搏，無論房性、室性，無大的臨床意義，觀察，不急于處理。當前15頁，共56頁，星期日。主要并發癥心力衰竭：早期以舒張功能不全為主，β受體阻滯劑可解除左室流出道梗阻。疾病晚期，心臟擴張，室壁變薄，心力衰竭難以糾正，需要心臟移植。當前16頁，共56頁，星期日。主要并發癥猝死：大多數肥厚型心肌病患者年死亡率1％，與正常人接近。一小部分肥厚型心肌病患者，年猝死率達5％，主要死因為心律不齊。年輕患者常常死于猝死（多為心律失常所致），老年患者多死于腦中風，與心房顫動、心力衰竭、血栓栓塞有關，中年患者多死于嚴重心力衰竭。當前17頁，共56頁，星期日。主要并發癥較為公認的肥厚型心肌病猝死高危因素：既往心臟停跳史。暈厥史：特別反復發作，或勞力性，年輕發作。嚴重心律失常：持續室性心動過速（Holter監測發現）。運動時血壓不升高反而下降。一個或以上家族成員有心臟病有關的早發猝死家族史。心室壁厚＞30mm，特別是年輕人（小于30～35歲）。合并冠心病。心尖室壁瘤（嚴重心律失常源）。晚期瘢痕（造成3個表現：心臟收縮力下降，心臟擴大，心力衰竭進展）。酒精室間隔消融？惡性基因突變？心肌排列紊亂？若有1個以上危險因素，應與患者討論安裝ICD。當前18頁，共56頁，星期日。診

斷1．診斷方法：（1）超聲心動圖（M型、二維、彩色多普勒），觀察心臟結構與功能，流出道壓差。目前仍是肥厚型心肌病診斷最常用，最可靠，最經濟的方法。（2）心臟核磁：可觀察局部心肌肥厚，注射釓造影劑可觀察疤痕，纖維化，定量觀察肥厚程度，對一些超聲不能明確診斷的患者特別有用。是目前最敏感、可靠的無創診斷方法。但若患者太胖，或有“幽門恐懼癥”則心臟核磁檢查效果不好.當前19頁，共56頁，星期日。診

斷（3）心電圖改變：不特異。電壓與心臟肥厚程度無關聯性。但心電圖改變出現遠比超聲表現早，是青年人肥厚型心肌病的早期診斷線索。（4）基因診斷：早，99.9％的準確性，敏感性50％～70％，是肥厚型心肌病診斷的金標準。但攜帶基因突變患者，并不一定出現心肌病的臨床表現。當前20頁，共56頁，星期日。診

斷仍有30％～50％心肌病目前尚不能找到相應的基因突變。在美國，突變篩查已商業化，10個常見致病基因篩查需7ml血，6周時間出報告，花費5650美元（假陰性30％～50％，因有些基因尚未找到）。當前21頁，共56頁，星期日。預后判斷

2.預后判斷:（1）心室肥厚：

心室壁或室間隔肥厚>30mm，猝死危險增加，預后差。

但若厚度在13～30mm之間，預后并無明顯差異。

心室壁厚度不厚并非風險小，如肌鈣蛋白I基因突變，心壁厚度輕或不厚，猝死危險性仍很高。當前22頁，共56頁，星期日。預后判斷左室壁厚是右室壁厚的3倍，右室壁＞5mm，應診為肥厚。2％的肥厚型心肌病表現為向心性肥厚，此時，心肌排列紊亂，可能是肥厚型心肌病的有力佐證。心肌排列紊亂是形成心律失常的組織學基礎，應當引起重視。高血壓、淀粉樣變、Noonan綜合征、Fabry病、運動員引起的心肌肥厚，通常無心肌排列紊亂。當前23頁，共56頁，星期日。預后判斷（2）流出道梗阻：左室流出道壓力差大于30mmHg（1mmHg＝0.133kPa），是猝死的主要危險因素之一。有無左室流出道梗阻，生存率不同。休息時僅25％患者存在梗阻，運動后達75％，運動試驗可以檢出潛在的流出道梗阻，應列為常規檢查。當前24頁，共56頁，星期日。預后判斷休息時無左室流出道壓差的患者，可通過以下方法激發左室流出道壓差出現：①Valsalva方式②吸人硝酸異戊酯③輸人異丙腎上腺素④輸注多巴酚丁胺⑤運動（二級梯運動或踏車運動）等。其中運動方法最符合人體生理變化，是目前美國一些大的心肌病中心采用、推薦與提倡的方法。當前25頁，共56頁，星期日。預后判斷運動試驗可判斷：

運動受限的嚴重程度；

客觀評價治療效果：改善、穩定惡化；運動超聲：

有無左室流出道梗阻;

運動有關癥狀;

左室流出道壓力差;

運動時血壓反應，若運動時收縮壓下降或無反應，是猝死的主要危險因素。當前26頁，共56頁，星期日。預后判斷多巴酚丁胺是一種誘發兒茶酚胺的變力藥物，激發主動脈瓣下壓差的作用極強，可導致正常心臟及肥厚型心肌病以外的心臟病出現假陽性結果，因此，不主張用多巴酚丁胺激發試驗，評價有嚴重癥狀的肥厚型心肌病患者是否需要手術或酒精消融。當前27頁，共56頁，星期日。預后判斷（3）肥厚型心肌病心肌缺血：診斷靠多排CT，PET，冠狀動脈造影。近來冠狀動脈造影有被多排CT取代的趨勢。肥厚型心肌病患者冠狀動脈造影的指征：發作性胸痛;年齡大于40歲;有冠心病危險因素;手術或室間隔消融前需排除同時存在的冠心病。當前28頁，共56頁，星期日。預后判斷（4）電生理檢查：多數學者認為“電生理檢查”對判斷肥厚型心肌病患者是否有猝死危險，并無幫助。Holter監測24～72h，即可發現預后不好的心律不齊。（5）食道超聲：對常規肥厚型心肌病診斷，無更多幫助。但在手術室有利于監測流出道梗阻，血流動力學變化（輸液，用藥），手術方案選擇，間隔切除后手術效果判斷。（6）心臟核素與心導管檢查：PET用來判斷心肌缺血狀況，心導管一般不需要。當前29頁，共56頁，星期日。治

療肥厚型心肌病目前仍無根治方法，但多數患者可以有一個與正常人相同的壽命和生活質量。嚴重并發癥可以用藥物和儀器控制（ICD）。干細胞、轉基因，目前在治療肥厚型心肌病中無地位。治療目的：改善心功能，緩解癥狀，防止并發癥。當前30頁，共56頁，星期日。內科治療（1）β受體阻滯劑：20余種制劑，減慢心率，降低收縮力，改善舒張期心室充盈，降低需氧，減低運動激發的梗阻程度。副作用：疲勞，頭痛，噩夢，陽痿，其副作用停藥可逆轉。臨床已經用于治療肥厚型心肌病的β受體阻滯劑包括：普奈洛爾，阿替洛爾，納多洛爾，美托洛爾。當前31頁，共56頁，星期日。內科治療（2）維拉帕米：最大量480mg／d，多用緩釋制劑，可用于合并哮喘的肥厚型心肌病患者，減弱心肌收縮力，改善心室充盈，緩解心肌缺血。副作用：便秘，脫發。維拉帕米可導致肺動脈壓升高，流出道梗阻加重，可能與維拉帕米的擴血管作用有關。當前32頁，共56頁，星期日。內科治療維拉帕米禁忌證：休息存在左室流出道梗阻（梗阻型心肌病不用）；癥狀嚴重（有引起猝死的報道）；嬰幼兒（有引起猝死的報道）；有肺動脈高壓。其他具有擴血管作用的鈣拮抗劑，如硝苯地平等，應避免應用，地爾硫卓治療肥厚型心肌病臨床經驗不多。當前33頁，共56頁，星期日。內科治療（3）二異丙吡胺：是IA類抗心律失常藥，有副性變力作用。100～200mg／次，每日3次，減輕收縮期二尖瓣前向運動（SAM）引起的左室流出道梗阻及休息時流出道梗阻。用于左室流出道梗阻，但β受體阻滯劑、維拉帕米無效的患者。二異丙吡胺是目前臨床最強的降低左室流出道壓力差的藥物。當前34頁，共56頁，星期日。內科治療副作用：抗膽堿作用導致的口干、眼干、消化不良、排尿困難，QT延長。由于二異丙吡胺可加速房室結傳導，心房顫動時可引起心室率加快，存在心房顫動的患者使用二異丙吡胺要加β受體阻滯劑，防止室率過快。非梗阻型心肌病使用二異丙吡胺會減少心輸出量，使癥狀加重。索他洛爾治療肥厚型心肌病的臨床經驗有限。當前35頁，共56頁，星期日。內科治療配伍禁忌：二異丙吡胺＋乙胺碘呋酮；二異丙吡胺＋索他洛爾；奎尼丁＋異搏定；奎尼丁＋普卡酰胺。當前36頁，共56頁，星期日。內科治療周圍血管擴張劑，增加流出道梗阻，硝酸甘油，血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）類，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類，禁用于有流出道梗阻（休息或運動誘發）的患者。嚴重心力衰竭患者，乙胺碘呋酮應小于400mg／d。利尿劑：脫水加重梗阻癥狀及電解質紊亂導致心律失常，一般不用。洋地黃類通常禁忌。當前37頁，共56頁，星期日。難治性肥厚型心肌病的治療（1）手術（Morrow手術）：歐美約3000例梗阻型患者接受Morrow手術，隨訪40年的結果證明，95％以上接受手術的梗阻型病例效果良好。雖不是根治方法，但目前專家共識—－手術為治療肥厚型心肌病的金標準。

當前38頁，共56頁，星期日。手術后能獲得立即、永久的臨床癥狀改善、左室流出道壓力差下降、運動應激反應改善，手術組患者基本與正常人群壽命相同，好于目前任何其他梗阻的治療方法。當前39頁，共56頁，星期日。難治性肥厚型心肌病的治療手術指征：①左室流出道壓力差（休息或激發）≥50mmHg；室間隔厚度）18mm；無癥狀患者只有休息壓力差＞75～100mmHg，才考慮手術。②臨床癥狀重，如勞力性呼吸困難，經內科治療無改善。當前40頁，共56頁，星期日。難治性肥厚型心肌病的治療目前主張手術范圍應在Morrow手術的基礎上，適當擴大。從主動脈根瓣部到二尖瓣葉遠端邊緣3～4cm擴大達到7～8cm，切下室間隔上部心肌5～10g。若存在二尖瓣結構異常，可以同時進行修補或換瓣。二尖瓣膜異常（瓣葉黏液水腫）需換瓣，乳頭肌增大需要部分切除。二尖瓣葉畸形，可同時進行二尖瓣成形術。乳頭肌異常，造成肌性心室中腔梗阻，切除范圍適當放寬。紐約心功能分級Ⅲ～Ⅳ級的患者，療效欠佳。老人，癥狀重，存在肺動脈高壓，手術風險大。當前41頁，共56頁，星期日。難治性肥厚型心肌病的治療（2）置人體內除顫起搏器（ICD）：有一項猝死高危因素的患者，應建議裝ICD，可以改變預后，挽救生命，是近年來肥厚型心肌病治療的重大進展之一。當前42頁，共56頁，星期日。休息時僅25％患者存在梗阻，運動后達75％，運動試驗可以檢出潛在的流出道梗阻，應列為常規檢查。運動受限的嚴重程度；由于二異丙吡胺可加速房室結傳導，心房顫動時可引起心室率加快，存在心房顫動的患者使用二異丙吡胺要加β受體阻滯劑，防止室率過快。其他具有擴血管作用的鈣拮抗劑，如硝苯地平等，應避免應用，地爾硫卓治療肥厚型心肌病臨床經驗不多。即使高危患者，絕大多數經過手術及安裝體內除顫起搏裝置（ICD），亦能解除危及他們生命的左室流出道梗阻及惡性心律失常，獲得與正常人相近的生活質量與壽命。當前13頁，共56頁，星期日。合并冠心病的肥厚型心肌病患者，竇房結功能差或心室不同步，出現嚴重心力衰竭，雙腔起搏可能會改善其癥狀，提高生活質量。父母癥狀輕或無癥狀，受累子女可能很重，或相反。（2）置人體內除顫起搏器（ICD）：有一項猝死高危因素的患者，應建議裝ICD，可以改變預后，挽救生命，是近年來肥厚型心肌病治療的重大進展之一。干細胞、轉基因，目前在治療肥厚型心肌病中無地位。當前27頁，共56頁，星期日。（5）懷孕：理論上父母的肥厚型心肌病有50％概率會遺傳給子女，但具體到一個家庭，概率難以預測。①高強度運動：籃球全場，0；暈厥史：特別反復發作，或勞力性，年輕發作。當前8頁，共56頁，星期日。難治性肥厚型心肌病的治療（3）酒精消融：適應證與Morrow手術相同。通過冠狀動脈前降支的間隔支（供應室間隔上部血），注人2ml（1～3ml）無水乙醇，近年傾向盡可能用少量乙醇，造成人為的局部梗死與瘢痕，從而使流出道加寬。此種方法創傷小，容易被患者及醫生接受，大有取代手術的趨勢，但消融僅有6年的經驗，爭議比較大。當前43頁，共56頁，星期日。難治性肥厚型心肌病的治療臨床關注的問題仍無滿意答案：①酒精消融死亡率比手術略高。②消融留下永久性瘢痕，遠期能否增加心律失常并發癥尚無定論，而手術切除則無瘢痕。③消融不能同時糾正并存的冠狀動脈及二尖瓣葉、乳頭肌結摶異常。當前44頁，共56頁，星期日。難治性肥厚型心肌病的治療很多專家建議酒精消融僅適合于：①老年（>65歲）梗阻型肥厚型心肌病，內科治療無效的患者，且存在增加手術危險的因素。②患者不想手術。當前45頁，共56頁，星期日。乳頭肌異常，造成肌性心室中腔梗阻，切除范圍適當放寬。心室壁或室間隔肥厚>30mm，猝死危險增加，預后差。①酒精消融死亡率比手術略高。當前48頁，共56頁，星期日。（3）二異丙吡胺：是IA類抗心律失常藥，有副性變力作用。紐約心功能分級Ⅲ～Ⅳ級的患者，療效欠佳。當前11頁，共56頁，星期日。5基因編碼tafazzin蛋白，G4.一小部分肥厚型心肌病患者，年猝死率達5％，主要死因為心律不齊。對運動員心肌肥厚與肥厚型心肌病進行鑒別診斷。其他具有擴血管作用的鈣拮抗劑，如硝苯地平等，應避免應用，地爾硫卓治療肥厚型心肌病臨床經驗不多。暈厥史：特別反復發作，或勞力性，年輕發作。由于二異丙吡胺可加速房室結傳導，心房顫動時可引起心室率加快，存在心房顫動的患者使用二異丙吡胺要加β受體阻滯劑，防止室率過快。難治性肥厚型心肌病的治療當前13頁，共56頁，星期日。難治性肥厚型心肌病的治療（4）起搏：指征：①竇房結功能障礙。②心臟傳導阻滯。當前46頁，共56頁，星期日。難治性肥厚型心肌病的治療嚴格病例對照研究證明，“雙腔起搏治療有嚴重癥狀的肥厚型心肌病”所報道的“癥狀緩解”是“安慰劑”效應，而不是真正改變疾病狀態。當前47頁，共56頁，星期日。難治性肥厚型心肌病的治療流出道壓力差有一定程度降低，特別>65歲者。合并冠心病的肥厚型心肌病患者，竇房結功能差或心室不同步，出現嚴重心力衰竭，雙腔起搏可能會改善其癥狀，提高生活質量。裝雙腔起搏器后，不用擔心藥物引起的心動過緩，能夠放心積極用藥。當前48頁，共56頁，星期日。難治性肥厚型心肌病的治療（5）晚期肥厚型心肌病一－心臟移植：2％～3％肥厚型心肌病患者，由于廣泛心肌缺血、瘢痕，導致心力衰竭，勞力性呼吸困難進行性加重。藥物與以上治療均不能控制疾病的進展。心腔進行性擴大。心室壁變薄。這些晚期患者，應與心臟移植中心聯系，準備心臟移植。當前49頁，共56頁，星期日。肥厚型心肌病生活與工作（1）運動：1／3年輕運動員猝死是由于心肌病。診斷為心肌病的青年人，建議不參加競爭性運動，特別是能使心率突然增加的運動，如舉重、鞍馬、單或雙杠等爆發力運動和加減速很快的運動；環境氣候不好，如冷、熱、潮濕等亦不建議運動；建議不參加為“上新臺階”的目標而進行的訓練；當前50頁，共56頁，星期日。肥厚型心肌病生活與工作不參加時間長、運動