心肌缺血

MyocardialIschemiaZheng-haiyan心血管疾病危險性（冠心病Coronaryheartdisease,CHD）病理生理過程是心肌缺血，故又稱缺血性心臟病（ischemicheartdisease,IHD）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病缺血性心臟病指冠狀動脈器質性或功能性改變引起冠脈血流供應和心肌氧需之間不平衡而導致的以心肌缺血缺氧為主要特征的心臟病。

即心肌絕對或相對缺血而引起的心臟病

正常心肌的結構、功能代謝特點1、冠脈血流量大

靜息狀態下成人冠脈流量約為60-80ml/min/100g心肌，占心輸出量的4-5%，應激或劇烈運動時可增加4-5倍2、心肌毛細血管密度大

心肌橫斷面上2500根毛細血管/mm2,與心肌纖維比例達1:13、心肌細胞含有豐富的肌紅蛋白(myoglobinMb)

4、心肌能量代謝的適應性強

可利用多種能源物質氧化供能。脂肪酸、葡萄糖是心肌的主要能源物質

ATP來源（1）線粒體氧化代謝（脂肪酸60%-90%，葡萄糖10%-40%）（2）糖酵解（少）5、心肌細胞含有非常豐富的線粒體線粒體數目可達細胞總體積的25%-30%，呼吸酶活性和含量高于其他組織

心肌氧的供應冠脈血流心肌攝氧率動脈血氧含量冠脈血流量65-75%血氧容量氧物理溶解系數SaO295%

在心肌需氧量增加時，能改善心肌供氧的主要途徑是增加冠脈的流量

依泊肅葉（Poisseuille）定律：

Q=π△Pr4/8ηL

Q=血流量△P=壓力差L=管道長度η=血液粘滯度

即當壓力不變時，血流量與血管口徑的4次方成正比。改變血管口徑是調節冠脈流量的有效方式心肌缺血的原因—心肌氧的供需不平衡冠脈流量角度冠脈流量絕對不足冠脈流量相對不足冠脈流量絕對不足

（冠脈阻塞、痙攣）

冠狀動脈阻塞1冠狀動脈粥樣硬化最常見原因機制(1)粥樣化斑塊直接阻塞冠脈；

(2)病損內膜不能產生足夠量的抗血小板凝集物質如前列環素（PGI2），血栓形成2風濕性及細菌性心內膜炎脫落的附壁血栓、梅毒性主動脈炎、原發性主動脈炎、冠狀動脈夾層動脈瘤冠脈流量絕對不足

冠狀動脈痙攣多發生在有粥樣硬化病變的血管誘因(劇烈運動、吸煙、強烈精神刺激、過量飲酒等)植物神經功能紊亂、交感神經異常興奮粥樣硬化病變的血管內皮產生血管松弛性物質PGI2減少，血小板在病損處聚集，釋放強烈縮血管物質TXA2注射大劑量垂體后葉素冠脈流量相對不足當心肌耗氧量增加或冠狀動脈血氧含量減少時，心肌也可發生缺氧，但此時冠脈的流量并不減少，有時甚至還有所增多，但仍不能滿足心肌對氧的需求，因而心肌供血處于不足的狀態。冠脈流量相對不足心肌耗氧量增加冠狀動脈血氧含量減少心肌耗氧量增加的主要因素心室壁張力增加心肌收縮性增強心率加快1心肌耗氧量增加（1）心室壁張力增加心室壁張力越大，心肌耗氧量越高依據Laplace定律

T=張力P=心室內壓R=心室半徑h=心室壁厚度任何原因引起心室壁前負荷或/和后負荷增大時，都可使心室壁張力增大，心肌耗氧量增大。如高血壓或主動脈狹窄

T=PR/2h（2）心肌收縮性增強凡能影響心肌收縮力和速度的因素，如交感神經興奮，正性肌力藥物（兒茶酚胺、洋地黃類）等，都使心肌耗氧量增加。（3）心率加快心率在一定范圍內（50-200次/分），心肌耗氧量隨心率的平方根增加而增大。心率增加4倍，心肌耗氧量增加2倍。2、動脈血氧含量減少嚴重貧血高山病一氧化碳中毒均可使冠脈血氧含量下降，心肌供氧減少。缺血對心肌的影響1、缺血對心肌代謝的影響有氧氧化減少，ATP和磷酸肌酸含量下降糖酵解增強，乳酸增加脂肪酸β氧化受抑2、缺血對心肌功能的影響心肌收縮性減弱機制：心肌收縮成份破壞；心肌能量不足；心肌興奮收縮偶聯障礙心肌舒張功能障礙機制：（1）ATP減少，胞質鈣離子復位延緩，鈣離子與肌鈣蛋白解離障礙；肌動肌球蛋白復合體解離障礙（2）冠狀循環障礙時，冠脈灌流不足使心室舒張受限。（3）舒張勢能減少，影響心臟擴張。（4）心肌水腫、壞死及纖維化，使心肌順應性降低

心臟舒縮的不協調性心肌電活動異常各種心律失常，如室顫，房室傳導阻滯甚至停搏機制：

缺血心肌ATP不足，酸中毒,使細胞內K+溢出,Na+-K+-ATP酶活性下降，使細胞內外Na+、K+分布異常心肌缺血時，脂代謝紊亂產生過多游離脂肪酸、脂酰CoA等物質，引起心肌電活動異常3、缺血對心肌形態結構的影響三種基本病變：嚴重急性---凝固性壞死（肌纖維、間質）輕度急性---凝固性肌溶解（心肌纖維壞死、間質相對完好）輕而緩-----液化性肌溶解（心肌纖維受損、間質相對完好、肌纖維水腫、肌原纖維間出現大小不等的空泡，逐漸融合、肌原纖維溶解、消失，最后核破壞消失，形成充滿液體的網絡空架，最終病灶纖維化形成瘢痕）。超微結構5~15min心肌可有輕微的改變，糖原減少，細胞內輕度水腫，染色質邊移15~18min，心肌收縮停止30min糖原消失，肌原纖維出現收縮帶，線粒體腫脹，嵴紊亂，致密顆粒沉積，肌膜破裂、染色體凝聚缺血20min內是可逆性損傷，20~30min后發生不可逆性損傷。不可逆損傷特征（重點）：1、ATP幾乎耗竭2、線粒體腫脹、內含不定型致密顆粒3、肌膜損傷4、缺血區出現無電活動區心肌缺血損傷的類型WHO冠心病分類

心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常、猝死（原發性心臟停頓）按自然病程

無癥狀性心肌缺血、心絞痛（穩定性、不穩定性）、心肌梗死、缺血性心肌病、心律失常、心源性猝死(silentmyocardialischemia,SMI)概念

又稱無癥狀性心肌缺血，是指有心肌缺血的客觀證據而不伴有胸痛癥狀的心肌缺血。原因

可見于隱形冠心病、心絞痛和心肌梗死。冠心病病人中絕大部分是無癥狀的，首發癥狀是猝死或心肌梗死。25%的心肌梗死是無癥狀的，死亡率與有癥狀的心肌梗死相同。隱匿性心肌缺血概念

是以發作性胸痛或胸部不適為主要臨床表現的暫時性心肌缺血。癥狀發作通常持續數分鐘，休息或使用硝酸甘油后癥狀可迅速緩解。原因

冠狀動脈粥樣硬化（最主要）90%分類

可分為穩定型和不穩定型心絞痛。心絞痛穩定型心絞痛：在冠狀動脈狹窄的基礎上，由于機體負荷增加，心肌耗氧量加大引起心肌急性、短暫缺血缺氧的臨床綜合癥。其特點是陣發性前胸壓榨型疼痛，主要位于胸骨后、可放射到心前區和左上肢尺側，常發生在勞力負荷增加時，通常持續數分鐘，休息或用硝酸甘油制劑后可緩解。不穩定型心絞痛：發作與心肌耗氧量增加無關，胸痛部位、性質與穩定型相似，但持續時間長、程度重，不易為硝酸甘油緩解。概念：心肌因嚴重持久的缺血而發生的死亡。一般認為心肌在停止血液供應20-30min后即可發生不可逆性損傷，缺血中心區域大部分細胞死亡。原因：常見--冠狀動脈粥樣硬化，少見-冠狀動脈炎、冠狀動脈栓塞、冠狀動脈夾層動脈瘤等心肌梗塞(myocardialinfarction,MI)MI發病機制

1、粥樣硬化病灶對冠脈的機械阻塞2、硬化灶內出血3、血栓形成4、冠脈痙攣臨床特點：⑴持續的胸骨后劇烈疼痛，發熱⑵WBC↑，血清心肌酶增高⑶心電圖進行性改變⑷可發生心律失常、心源性休克或心衰心肌梗死時，由于心肌缺血缺氧，導致心肌結構破壞、細胞內各種酶釋放入血，引起一系列血清酶學變化，各種酶自壞死心肌釋放入血的開始時間、速度不同、恢復快慢也有差異，把握這些變化對MI的診治、預后估計有重要意義。心肌標記物心臟損傷時血中生化標記物檢測值異常是AMI重要診斷標準之一心肌損傷標志物標準化委員會C-SMCD認為理想的標記物的條件：1、心肌中高濃度、其他組織不出現或在病理情況下只微量出現2、在心肌損傷后迅速釋放3、釋放量與心肌損傷的范圍直接成比例4、血漿中可持續幾小時，以提供常規診斷的時間窗口什么是心臟標志物(cardiacmarkers)(cardiacbiomarkers)：

指在循環血液中可測出的生物化學物質，能夠敏感、特異地反映心肌損傷及其嚴重程度，可用作心肌損傷的篩查、診斷、評定預后和隨訪治療效果的標志分類心肌酶譜（AST、CKCK-MB、LDH）心肌標志物心肌結構蛋白cTnI

cTnT氧結合蛋白（肌紅蛋白Mb）心肌酶譜天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）乳酸脫氫酶（LDH）及其同工酶心肌酶譜

(1)天門冬氨酸轉移酶（AST）,又稱谷草轉氨酶（GOT）廣泛分布各組織-肝臟心肌內含量豐富，紅細胞內約為血清10倍。AMI后6-12小時血中AST增高，24-48小時達峰值，4-6天后恢復正常。其值與心肌梗死范圍和程度有關，若再次增高提示梗塞范圍擴大或新的梗塞發生。不具有組織特異性，敏感性不高,單純升高不能診斷AMI。(2)乳酸脫氫酶（lactatedehydrogenase;LDH）

LDH主要存在于心肌、骨骼肌、腎臟，其次存在于肝、脾、胰、肺、腫瘤組織，紅細胞。當上述組織損傷時，可進入血液，使血中LDH水平升高。LDH同工酶：由M和H組成的四聚體電泳正常時LD2>LD1>LD3>LD4>LD5AMI時，LDH常于發作后12-24小時升高,2-3天達高峰，1-2周恢復正常.AMI發作早期，血清LD1和LD2活性均增高，但LD1增高更早，更顯著，導致LD1/LD2比值升高。LD1/LD2≥1(正常LD1/LD2<0.76)作為診斷心肌梗死的較特異性指標。(3)肌酸激酶（Creatine

Kinase,CK）及其同工酶（CK-MB）CK是由M和B兩個亞單位組成的二聚體，根據其亞單位和電泳的特點分為三種同工酶：腦型(CK-BB)、肌型(CK-MM)、混合型(CK-MB)。CK在MI后4-10小時開始增高，12-36小時達高峰,3-4天恢復正常。CK升高程度與梗死面積成正比，可判斷病變程度。CK-MB在MI后3-6小時開始增高，18-24小時達高峰,2-3天恢復正常。較CK特異性高CK-MB作為AMI標志物的優點CK-MB作為AMI標志物的缺點心肌結構蛋白心肌結構蛋白

肌鈣蛋白(cTn)MYOCARDIALPROTEINSMyoglobinActin,MyosinTroponinLDHCK,AST外周血中的cTn

cTn在AMI發病后6-8小時(可早至3小時）可在外周血測得（早期診斷），此時主要是胞漿中cTn的釋放，血清中cTn持續升高原因：（1）半衰期長（2）壞死心肌組織持續釋放檢測時間窗口長（cTnT可持續14天,cTnI持續8-10天），故可用于AMI的延遲診斷cTnT基本只存在于心肌內，但在部分腎臟疾病及部分慢性肌病時也有升高---較cTnI敏感性更高目前臨床常用檢查項目為cTnIcTn是AMI發生后出現較早且特異性強的標志物。臨床上主要用于急性心肌梗死的診斷、危險性評估、預后判斷；判斷溶栓療效、診斷心肌炎。echocardiographyechocardiography%SURVIVALTIMEAFTEREVENT(mos)

20

40

80100

60

0UNSTABLEANGINA,-MARKERSUNSTABLEANGINA,+MARKERSMYOCARDIALINFARCTION0369121518212427303336氧結合蛋白肌紅蛋白(myoglobin，MYO;Mb)AMI后出現最早的標志物，發病1-4小時開始升高，6-7小時達到高峰，24小時恢復正常。有助于早期診斷峰值高度與心肌損傷或壞死的范圍、預后成正比。Mb陰性有助于除外心肌梗塞---鑒別診斷敏感性高，但特異性差(骨骼肌損傷、腎衰時升高）

心肌損傷早期標志物（發病后6小時）1、肌紅蛋白Myo2、CK-MB心肌損傷確定標志物（發病后6-9小時，特異性、敏感性較強）心肌肌鈣蛋白cTn(cT