目錄病例簡(jiǎn)介護(hù)理診斷及措施相關(guān)知識(shí)討論第1頁(yè)/共46頁(yè)病例簡(jiǎn)介22床，趙廣禮，男，74歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高三年余，頭昏兩月余”

于09月21日步入病房。入院時(shí)測(cè)生命體征：T36.7℃P80次/分HR107次/分R18次/分BP115/72㎜Hg，測(cè)空腹血糖7.3mmol/L。查體：雙下肢中度可凹性水腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，大小便正常，睡眠欠佳。第2頁(yè)/共46頁(yè)病例介紹入院診斷：1、2型糖尿病2、高血壓3、腦梗死4、心律失常既往史：有高血壓、腦梗死病史，平素口服氨氯地平降壓治療，有心律不齊病史，自述有腰椎骨刺病史，時(shí)有陣發(fā)性腰背疼痛，偶口服芬必得，云南白藥氣霧劑外用止疼治療。第3頁(yè)/共46頁(yè)病例介紹入院后醫(yī)囑予以Ⅰ級(jí)護(hù)理，糖尿病低鹽低脂飲食，監(jiān)測(cè)血糖、血壓，硫辛酸抗氧化，丹參川芎嗪改善循環(huán)，曲克蘆丁腦蛋白水解物營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，托拉塞米利尿消腫，口服二甲雙胍格列本脲降糖，氨氯地平降壓，丁苯酞改善腦循環(huán)等治療。第4頁(yè)/共46頁(yè)病例介紹09-21查心電圖：房顫伴快速心室率，部分ST-T改變09-22查血生化中電解質(zhì)示血鉀2.23mmol/L，醫(yī)囑予以靜脈泵鉀治療。09-22查甲狀腺功能示游離三碘甲狀原氨酸4.17pmol/L，游離甲狀腺素1.18ng/dl，血常規(guī)中中性粒細(xì)胞百分比：75%，紅細(xì)胞：3.2*10^12/L，血紅蛋白：99g/L,BNP：796pg/ml，HbA1c：7.2%，ACR：3.6mg/mmol，尿MA：7.3mg/L第5頁(yè)/共46頁(yè)病例介紹09-22泵鉀后復(fù)查電解質(zhì)示血鉀2.6mmol/L,醫(yī)囑繼續(xù)予以靜脈泵鉀治療09-23晨查電解質(zhì)示血鉀2.95mmol/L,醫(yī)囑予以枸櫞酸鉀顆粒口服補(bǔ)鉀及繼續(xù)靜脈泵鉀治療。泵鉀結(jié)束后查電解質(zhì)示血鉀3.1mmol/L,09-24查電解質(zhì)示血鉀3.18mmol/L，醫(yī)囑予以靜脈泵鉀治療，泵鉀結(jié)束后查電解質(zhì)示血鉀3.7mmol/L第6頁(yè)/共46頁(yè)病例介紹09-25患者血糖控制欠佳，醫(yī)囑停二甲雙胍格列本脲改服格列喹酮降糖09-25查頸部及雙下肢血管B超提示雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化斑塊形成、雙下肢硬化斑塊形成，醫(yī)囑加用阿司匹林抗血小板聚集和瑞舒伐他汀穩(wěn)定斑塊09-25查MRI提示雙側(cè)放射區(qū)少許腔隙性缺血灶09-26查腹部B超提示膽囊炎、膽囊結(jié)石，心臟B超提示左、右心房增大，二尖瓣中度、主動(dòng)脈瓣中度、三尖瓣輕-中度反流，輕度肺動(dòng)脈高壓第7頁(yè)/共46頁(yè)護(hù)理診斷1.活動(dòng)無(wú)耐力：與血鉀低致肌力下降、心律失常致心悸或心排出量減少有關(guān)2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)高于機(jī)體需要量：與胰島素作用或者分泌缺陷有關(guān)3心輸出量減少：與心律不齊有關(guān)4.有感染的危險(xiǎn)：與血糖升高、脂代謝紊亂等因素有關(guān)5.有受傷的危險(xiǎn)：與四肢肌力減退、心律失常引起頭暈或發(fā)生直立性低血壓有關(guān)6.焦躁：與擔(dān)心疾病有關(guān)7.知識(shí)缺乏：與缺乏低鉀血癥的有關(guān)知識(shí)有關(guān)第8頁(yè)/共46頁(yè)護(hù)理措施1.活動(dòng)無(wú)耐力：與血鉀低致肌力下降、心律失常致心悸或心排出量減少有關(guān)措施：①休息與活動(dòng)：活動(dòng)時(shí)以不感到疲勞為度，增加休息時(shí)間，維持充足睡眠。囑病人當(dāng)心律失常發(fā)作導(dǎo)致胸悶、心悸、頭暈等不適是采取高枕臥位、半臥位或其他舒適臥位，盡量避免左側(cè)臥位。第9頁(yè)/共46頁(yè)護(hù)理措施②環(huán)境：保持環(huán)境安靜，通風(fēng)良好，室溫恒定、涼爽。③生活護(hù)理：加強(qiáng)皮膚護(hù)理，及時(shí)更換衣物、床單。④予以氧氣吸入:伴呼吸困難、發(fā)紺等缺氧表現(xiàn)時(shí)，給予2-4L/min氧氣吸入第10頁(yè)/共46頁(yè)護(hù)理措施2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)高于機(jī)體需要量：與胰島素作用或者分泌缺陷有關(guān)措施：①根據(jù)患者的病情、理想體重、工作性質(zhì)、生活習(xí)慣計(jì)算每天所需總熱量，制定合理的飲食計(jì)劃，指導(dǎo)患者飲食②鼓勵(lì)患者適度運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)量以不感到疲勞為度，以有氧運(yùn)動(dòng)為主，如散步③指導(dǎo)患者正確服用藥物，注意觀察有無(wú)不良反應(yīng)④定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，防止低血糖的發(fā)生第11頁(yè)/共46頁(yè)護(hù)理措施3心輸出量減少：與心律不齊有關(guān)措施：①必要時(shí)予以氧氣吸入，限制活動(dòng)，減少耗氧量②適當(dāng)限制液體入量③遵醫(yī)囑給藥，糾正電解質(zhì)紊亂第12頁(yè)/共46頁(yè)護(hù)理措施4.有感染的危險(xiǎn)：與血糖升高、脂代謝紊亂等因素有關(guān)措施：①觀察病人生命體征及有無(wú)感染的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、膿性排泄物等②給予病人足夠的營(yíng)養(yǎng)支持，根據(jù)患者病情指導(dǎo)患者適當(dāng)活動(dòng)，增強(qiáng)免疫力③各種操作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，避免交叉感染④保持皮膚的清潔，勤洗澡、勤換衣，衣著寬松、舒適。皮膚瘙癢的患者囑其不要搔抓皮膚第13頁(yè)/共46頁(yè)護(hù)理措施5.有受傷的危險(xiǎn)：與四肢肌力減退、心律失常引起頭暈或發(fā)生直立性低血壓有關(guān)措施：①有頭暈、眼花或視力模糊等現(xiàn)象出現(xiàn)時(shí)應(yīng)囑病人臥床休息②保持病室安靜，避免大聲喧嘩，動(dòng)作輕柔，盡量減少不良刺激③病人外出或上廁所時(shí)有人陪同，生活用品放置在病人易拿取的地方，防止跌倒④避免體位的迅速改變，加強(qiáng)床欄防護(hù)⑤告知病人直立性低血壓的表現(xiàn)及預(yù)防方法第14頁(yè)/共46頁(yè)護(hù)理措施6.焦躁：與擔(dān)心疾病有關(guān)措施：向患者講解疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，指導(dǎo)安慰患者勿緊張、勿焦慮，主動(dòng)關(guān)心安慰患者，向病人講解低鉀的相關(guān)知識(shí)及補(bǔ)鉀過(guò)程中的注意事項(xiàng)，囑家屬陪護(hù)。第15頁(yè)/共46頁(yè)護(hù)理措施7.知識(shí)缺乏：與缺乏低鉀血癥的有關(guān)知識(shí)有關(guān)措施：①關(guān)心體貼患者，耐心與患者交談，做好飲食宣教，指導(dǎo)病人選擇含高鉀食物，如香蕉、菠菜、海帶榨菜等。②采用多種形式向患者及家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的宣教③創(chuàng)造一個(gè)相互尊重、和諧信任的氛圍，認(rèn)真傾聽(tīng)患者述說(shuō)，并認(rèn)真解答，鼓勵(lì)患者及家屬自學(xué)有關(guān)知識(shí)第16頁(yè)/共46頁(yè)相關(guān)知識(shí)第17頁(yè)/共46頁(yè)概念血清鉀濃度低于3.5mmol/L(3.5mEq/L，正常人血清鉀濃度的范圍為3.5～5.5mmol/L)稱(chēng)為低鉀血癥。第18頁(yè)/共46頁(yè)第19頁(yè)/共46頁(yè)輕度低鉀血癥（3.0~3.5mmol/L）

重度低鉀血癥＜2.5mmol/L中度低鉀血癥（2.5~3.0mmol/L）第20頁(yè)/共46頁(yè)鉀的代謝鉀的排泄腎臟90%腸道10%汗液鉀的來(lái)源所有動(dòng)、植物細(xì)胞富含鉀90%由小腸吸收第21頁(yè)/共46頁(yè)病因1、鉀攝入減少一般飲食含鉀都比較豐富。故只要能進(jìn)食，機(jī)體就不致缺鉀。消化道梗阻、昏迷、手術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間禁食的患者，不能進(jìn)食。如果給這些患者靜脈內(nèi)輸入營(yíng)養(yǎng)時(shí)沒(méi)有同時(shí)補(bǔ)鉀或補(bǔ)鉀不夠，就可導(dǎo)致缺鉀和低鉀血癥。然而，如果攝入不足是惟一原因，則在一定時(shí)間內(nèi)缺鉀程度可以因?yàn)槟I的保鉀功能而不十分嚴(yán)重。第22頁(yè)/共46頁(yè)病因2、鉀排出過(guò)多⑴經(jīng)胃腸道失鉀：常見(jiàn)于嚴(yán)重腹瀉、嘔吐等伴有大量消化液?jiǎn)适У幕颊摺×覈I吐時(shí)，胃液的喪失并非失鉀的主要原因，大量的鉀是經(jīng)腎隨尿喪失的，因?yàn)閲I吐所引起的代謝性堿中毒可使腎排鉀增多，嘔吐引起的血容量減少也可通過(guò)繼發(fā)性醛固酮增多而促進(jìn)腎排鉀。第23頁(yè)/共46頁(yè)病因⑵經(jīng)腎失鉀：這是成人失鉀最重要的原因引起腎排鉀增多的常見(jiàn)因素有：①利尿藥的長(zhǎng)期連續(xù)使用或用量過(guò)多②某些腎臟疾病③腎上腺皮質(zhì)激素過(guò)多④遠(yuǎn)曲小管中不易重吸收的陰離子增多⑤鎂缺失⑥堿中毒第24頁(yè)/共46頁(yè)病因（3）經(jīng)皮膚失鉀：汗液含鉀只有9mmol/L。在一般情況下，出汗不致引起低鉀血癥。但在高溫環(huán)境中進(jìn)行重體力勞動(dòng)時(shí)，大量出汗亦可導(dǎo)致鉀的喪失。第25頁(yè)/共46頁(yè)病因3、細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移⑴低鉀性周期性麻痹：發(fā)作時(shí)細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，是一種家族性疾病。⑵堿中毒：細(xì)胞內(nèi)H+移至細(xì)胞外以起代償作用，同時(shí)細(xì)胞外K+進(jìn)入細(xì)胞。⑶過(guò)量胰島素：用大劑量胰島素治療糖尿病酮癥酸中毒時(shí)，發(fā)生低鉀血癥。⑷鋇中毒是一些溶于酸的鋇鹽如醋酸鋇、碳酸鋇、氯化鋇、氫氧化鋇、硝酸鋇和硫化鋇等。臨床表現(xiàn)主要是肌肉軟弱無(wú)力和癱瘓，嚴(yán)重者常因呼吸肌麻痹而死亡第26頁(yè)/共46頁(yè)癥狀缺鉀的嚴(yán)重程度與細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度之差密切相關(guān)，又取決于低血鉀發(fā)生的速度、持續(xù)時(shí)限及病因。長(zhǎng)期應(yīng)用利尿藥所致的低鉀多系逐漸形成，故臨床表現(xiàn)不嚴(yán)重。短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的低鉀可致猝死。血pH值及其他血電解質(zhì)濃度也與癥狀輕重有關(guān)。嚴(yán)重低血鉀伴酸中毒時(shí)，由于細(xì)胞內(nèi)的鉀移至細(xì)胞外，低血鉀癥狀可減輕，如糖尿病酸中毒。但隨著酸中毒的糾正缺鉀癥狀可迅速加重。第27頁(yè)/共46頁(yè)癥狀1、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：當(dāng)血鉀低至2.5mmol/L時(shí)，神經(jīng)肌肉癥狀即明顯。肌無(wú)力常是最早最突出的癥狀，全身肌肉無(wú)力甚至癱瘓，重者腱反射消失，呼吸肌麻痹。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有抑郁、嗜睡、定向障礙及精神紊亂等。2、消化系統(tǒng)：腸蠕動(dòng)減弱。輕度缺鉀時(shí)僅有輕度腹脹、惡心、便秘。嚴(yán)重低血鉀時(shí)可出現(xiàn)腸麻痹，甚至麻痹性腸梗阻第28頁(yè)/共46頁(yè)癥狀3、

心血管系統(tǒng)：輕度低血鉀者多見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速、房性期前收縮或室性期前收縮。重度低血鉀可致室上性或室性心動(dòng)過(guò)速及室顫等乃至猝死。心電圖改變?yōu)門(mén)波低平然后倒置，U波出現(xiàn)或與T波融合，S-T段下降，Q-T(Q-U)延長(zhǎng)及房室傳導(dǎo)阻滯。第29頁(yè)/共46頁(yè)癥狀4、腎臟：因腎小球?yàn)V過(guò)率和腎血流量降低，腎濃縮功能下降而出現(xiàn)持久性低比重尿，至腎性尿崩癥，這可能與遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞受損和對(duì)抗利尿激素的反應(yīng)降低有關(guān)。5、代謝性堿中毒：因血鉀降低，細(xì)胞內(nèi)的鉀離子轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，而細(xì)胞外液的氫離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞外氫離子濃度下降而致堿中毒。因細(xì)胞內(nèi)鉀降低，腎小管分泌鉀離子減少,Na-K交換減少而Na-H交換增多，尿排氫離子增加而加重堿中毒。因尿中氫離子增加，尿呈酸性。第30頁(yè)/共46頁(yè)血血化驗(yàn)指標(biāo)：血清鉀濃度下降，<3.5mmol/L，血pH值在正常高限或>7.45，鈉離子濃度在正常低限或<135mmol/L尿尿化驗(yàn)指標(biāo)：尿鉀濃度降低，尿pH值偏酸，尿鈉排出量較多心電圖心電圖檢查：最早表現(xiàn)為ST段壓低，T波壓低、增寬、倒置，出現(xiàn)δ波，Q-T時(shí)間延長(zhǎng)，補(bǔ)鉀后上述改變可改善第31頁(yè)/共46頁(yè)治療1、一般采用口服鉀，成人預(yù)防劑量為10%氯化鉀30～40ml/d（每g氯化鉀含鉀13.4mmol）。氯化鉀口服易有胃腸道反應(yīng)，可用枸櫞酸鉀為佳（1g枸櫞酸鉀含鉀4.5mmol）。2、靜脈輸注氯化鉀，在不能口服或缺鉀嚴(yán)重的病人使用。常用濃度為5%葡萄糖液1.0L中加入10%氯化鉀10～20ml，每g氯化鉀必須均勻滴注30～40min以上，不可靜脈推注。補(bǔ)鉀量視病情而定，作為預(yù)防，通常成人補(bǔ)充氯化鉀3～4g/d，作為治療，則為4～6g或更多。第32頁(yè)/共46頁(yè)治療補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)：（1）尿量必須在30ml/h以上時(shí)，方考慮補(bǔ)鉀，否則可引起血鉀過(guò)高。（2）伴有酸中毒、血氯過(guò)高或肝功能損害者，可考慮應(yīng)用谷氨酸鉀，每支6.3g含鉀34mmol，可加入0.5L葡萄糖液內(nèi)靜滴。（3）靜脈滴注的氯化鉀濃度太高可刺激靜脈引起疼痛，甚至靜脈痙攣和血栓形成。（4）切忌滴注過(guò)快，血清鉀濃度突然增高可導(dǎo)致心搏驟停。第33頁(yè)/共46頁(yè)治療（5）K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的速度很慢，約15h才達(dá)到細(xì)胞內(nèi)、外平衡，而在細(xì)胞功能不全如缺氧、酸中毒等情況下，鉀的平衡時(shí)間更長(zhǎng)，約需1周或更長(zhǎng)，所以糾正缺鉀需歷時(shí)數(shù)日，勿操之過(guò)急或中途停止補(bǔ)給。（6）缺鉀同時(shí)有低血鈣時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)鈣，因?yàn)榈脱}癥狀往往被低血鉀所掩蓋，低血鉀糾正后，可出現(xiàn)低血鈣性搐搦。（7）短期內(nèi)大量補(bǔ)鉀或長(zhǎng)期補(bǔ)鉀時(shí)，需定期觀察，測(cè)定血清鉀及心電圖以免發(fā)生高血鉀。第34頁(yè)/共46頁(yè)飲食補(bǔ)鉀糧食：以蕎麥、玉米、紅薯、大豆等含鉀元素較高。水果：以香蕉含鉀元素最高、芒果、獼猴桃、草莓、柑橘、葡萄、柚子、西瓜等。蔬菜：以菠菜、莧菜、香菜、油菜、甘藍(lán)、芹菜、大蔥、青蒜、萵苣、土豆、山藥、鮮豌豆、毛豆等含鉀元素較高。海藻類(lèi)：海帶、紫菜湯、紫菜蒸魚(yú)、紫菜肉丸、涼拌海帶絲、海帶燉肉等都是夏季補(bǔ)鉀菜肴的佳品。

第35頁(yè)/共46頁(yè)本病主要可引起以下的一些并發(fā)癥

1、低鉀血癥并發(fā)有低鈣，低鎂，低鈣時(shí)常表現(xiàn)為手足搐搦，它們的癥狀也可以相互混淆，應(yīng)注意在補(bǔ)充鉀的同時(shí)補(bǔ)充適當(dāng)?shù)拟}、鎂。2、低鉀血癥可以引起各種類(lèi)型的心律失常。3、高鉀血癥：對(duì)于低鉀血癥的病人，由于治療時(shí)過(guò)度地補(bǔ)鉀，有可能因?yàn)橹委煵划?dāng)，反而引起高鉀血癥，故為了預(yù)防高鉀血癥，可將氯化鉀加入5%～10%的葡萄糖液中。4、低鉀血癥還可以引起腎功能的病變，故治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格觀察尿量。第36頁(yè)/共46頁(yè)討論護(hù)士長(zhǎng)：大家看看顧靜雅準(zhǔn)備的護(hù)理查房有沒(méi)有不同意見(jiàn)？護(hù)師吳曉瑩：我認(rèn)為該患者還存在個(gè)體液過(guò)多的護(hù)理診斷，患者來(lái)院時(shí)就存在雙下肢的中度可凹性水腫，雖然現(xiàn)在水腫程度不如入院時(shí)，但仍然存在，所以該患者應(yīng)該還有體液過(guò)多的護(hù)理診斷。護(hù)師葛玲：我認(rèn)為顧靜雅提出的有關(guān)知識(shí)缺乏的護(hù)理措施中，指導(dǎo)病人補(bǔ)鉀食物中出現(xiàn)了香蕉這種高糖分食物是不合適的，患者本身就患有糖尿病，再吃香蕉的話，對(duì)血糖的控制沒(méi)好處。第37頁(yè)/共46頁(yè)討論護(hù)士趙梅杰：我認(rèn)為顧靜雅提出的焦躁與擔(dān)心疾病有關(guān)這條護(hù)理診斷不合適，我認(rèn)為該患者應(yīng)該是焦慮而不是焦躁，而且也不是與擔(dān)心疾病有關(guān)，應(yīng)該是與經(jīng)濟(jì)能力承受能力，擔(dān)心住院費(fèi)用有關(guān)。護(hù)士長(zhǎng)：我補(bǔ)充一點(diǎn)，在入院評(píng)估時(shí)不光要交代到患者大小便、睡眠情況，還有專(zhuān)科的檢查也要交代，比如雙側(cè)足背動(dòng)脈情況以及Barthel、Braden、跌倒評(píng)分，即使是滿分也需交代，這是體現(xiàn)護(hù)士對(duì)病人了解的程度，希望大家以后都要注意。如果大家沒(méi)有其他問(wèn)題的話，今天的查房就到這里。第38頁(yè)/共46頁(yè)謝謝聆聽(tīng)！第39頁(yè)/共46頁(yè)病例介紹入院后醫(yī)囑予以Ⅰ級(jí)護(hù)理，糖尿病低鹽低脂飲食，監(jiān)測(cè)血糖、血壓，硫辛酸抗氧化，丹參川芎嗪改善循環(huán)，曲克蘆丁腦蛋白水解物營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，托拉塞米利尿消腫，口服二甲雙胍格列本脲降糖，氨氯地平降壓，丁苯酞改善腦循環(huán)等治療。第40頁(yè)/共46頁(yè)病例介紹09-21查心電圖：房顫伴快速心室率，部分ST-T改變09-22查血生化中電解質(zhì)示血鉀2.23mmol/L，醫(yī)囑予以靜脈泵鉀治療。09-22查甲狀腺功能示游離三碘甲狀原氨酸4.17pmol/L，游離甲狀腺素1.18ng/dl，血常規(guī)中中性粒細(xì)胞百分比：75%，紅細(xì)胞：3.2*10^12/L，血紅蛋白：99g/L,BNP：796pg/ml，HbA1c：7.2%，ACR：3.6mg/mmol，尿MA：7.3mg/L第41頁(yè)/