急性冠脈綜合癥

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護理診斷、目標急性冠脈綜合征？定義：急性冠狀動脈綜合征是以冠狀動脈內不穩定的動脈粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成，所導致的心臟急性缺血綜合癥。即指急性心肌缺血引起的一組臨床癥狀，包括不穩定性心絞痛、非ST段抬高性心肌梗塞、ST段抬高性心肌梗塞。急性冠脈綜合征臨床表現典型表現:為發作性胸骨后悶痛，緊縮壓榨感或壓迫感、燒灼感，可向左上臂、下頜、頸、背、肩部或左前臂尺側放射，呈間斷性或持續性疼痛，伴有出汗、惡心、呼吸困難、窒息感、甚至暈厥，持續>10-20分鐘，含硝酸甘油不能完全緩解時，常提示心肌梗塞。病史匯報

患者江**女51歲，以“腰椎間盤突出癥”收入我科，入院時T:36.6℃P:78次/分R:18次/分Bp126/84mmHg?；颊呒韧泄谛牟?、不穩定心絞痛病史兩年余，目前服用阿托伐他丁片及阿司匹林片。平素身體健康，否認高血壓、糖尿病、等慢性病史。患者于9時在無明顯誘因下突發胸悶、胸痛，當時無發熱，無嘔吐腹瀉，無頭痛，無肢體活動異常，測心率78次/分，血壓110/70mmHg,予以硝酸甘油舌下含服后稍有緩解，但仍覺胸悶胸痛。已完善心電圖、心肌酶譜、心梗三項等檢查，并建立靜脈通道。

立即通知醫生嚴格臥床休息、抬高床頭、吸氧遵醫囑給予硝酸甘油0.5mg舌下含服，立即開通靜脈通道，持續心電監護急查心電圖及心肌酶譜，心梗三項等檢查。01020304治療護理P1：胸痛：與心肌缺血壞死有關01P2：氣體交換受損：與心功能不全，胸悶胸痛有關02P3：活動無耐力：與心功能不全導致心排血量下降關03P4：焦慮、恐懼:與疾病造成的不適，對疾病知識認識不足有關04P5:有受傷的危險:與胸痛、心律失常的暈厥有關05P6:有便秘的危險：與進食少，活動少，不習慣床上排便有關06P7：有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關07P8：潛在并發癥：休克、猝死、心律失常、心衰、出血等08護理診斷疼痛

胸

痛：與心肌缺血缺氧有關護理目標：疼痛減輕或解除護理措施：1、嚴密觀察生命體征，注意心率，心律的變化，同時觀察患者疼痛的部位，性質，持續時間，以及有無改善。2、持續低流量吸氧3、囑病人臥床休息4、各項護理及治療集中進行5、遵醫囑給予止痛藥物解除疼痛如：嗎啡01氣體交換受損：與心功能不全，胸悶胸痛有關02護理目標：改善通氣情況，滿足機體需要03護理措施：04保持呼吸道通暢，半臥位。05吸氧3-4L/分持續吸入06保持病房空氣清新，開窗通風。07觀察監護氧飽和度情況，配合醫生用藥。氣體交換受損活動無耐力：與心功能不全導致心排血量下降有關01護理目標：病人活動量適當增加，患者臥床期間需要得到滿足02護理措施：03協助患者進食、飲水及各項生活需要得到滿足，04加強生活護理，并鼓勵患者說出需要05及時提供便器，把便器放在病人觸手可及的地方06保持床單位整潔、干凈07加強巡視病房，及時發現病人需要08活動無耐力保持環境安靜、舒適，讓患者在舒適的環境里治療、康復讓家屬正確對待病人的疾病，使病人得到更多關懷和戰勝疾病解釋病情和各種必須的診治措施，建立良好的護患關系護理措施：的信心做好各項護理，并與家屬溝通幫助病人消除各種顧慮做好心理護理，選擇適當的語言安慰患者，用通俗易懂的語言護理目標：患者焦慮、恐懼情緒緩解焦慮、恐懼:與疾病造成的不適，對疾病知識認識不足有關焦慮、恐懼有受傷的危險：與胸痛、心律失常的暈厥有關01護理目標：患者無墜床跌倒的發生02護理措施：03對患者及家屬進行安全教育，床頭懸掛警示標識04使用床欄，夜班加強巡視，謹防患者跌倒、墜床05起床時有人攙扶，在病房穿防滑拖鞋等06護理評價：患者住院期間未發生墜床、跌倒07有受傷的危險便秘與長期臥床，活動量減少有關01護理目標：保持大便通暢02護理措施：03協助適當進食粗纖維飲食、水果、多飲水04順時針按摩腹部每日3次，每次5分鐘，刺激胃腸蠕動05多巡視病房，及時提供便器，告知患者床上排便的重要性06為患者排便提供隱蔽的環境，注意保護病人隱私07必要時遵醫囑予以通便藥08有便秘的危險1有皮膚完整性受損的危險:與長期臥床有關2護理目標：患者皮膚完好，無壓瘡發生3護理措施：6加強患者營養支持，提高機體抵抗力。5協助患者翻身，建立翻身卡。4指導患者穿寬松的衣褲，保持皮膚的干燥清潔，床上使用便器時動作要輕柔，床單位整潔。有皮膚完整性受損的危險潛在并發癥潛在并發癥：猝死心律失常心衰、出血護理目標：及時發現心臟驟停，立即搶救、無出血等并發癥的出現護理措施：1備齊各種搶救物品藥品，除顫儀等。2密切觀察患者的意識，持續的心電監護，生命體征的變化，同時監測血氧飽和度，發現異常立即通知醫生配合搶救。

3囑患者保持情緒穩定，勿用力排便

4留置針保留靜脈通道，避免反復穿刺5告知患者及家屬觀察牙齦,大便及皮膚黏膜有無出血，有異常立即通知醫生。

7定時復查凝血功能，遵醫囑用藥，嚴密觀察用藥后的反應及效果。

生活指導低鹽低脂粗纖維飲食，多食水果蔬菜保持大便通暢，必要時應用通便藥,養成良好生活習慣，保持心情舒暢，避免情緒波動，注意保暖，預防感冒運動指導注意休息，逐漸增加活動量，避免劇烈活動，循序漸進用藥指導