脅痛

【概說】（一）定義1、脅：指側胸部，為腋以下至第十二肋骨部的統稱。2、脅痛：因脈絡痹阻或脈絡失養，引發以一側或兩側脅肋部疼痛為主要表現的病證。

【概說】（二）范圍脅痛可與現代醫學多種疾病相關：如急慢性肝炎、肝硬化、急慢性膽囊炎、膽石癥、膽道蛔蟲癥及肋間神經痛等。上述疾病表現以脅痛為主要臨床表現者，可按本篇論治。【概說】（三）源流脅痛病名首見于哪部著作？《內經》認為脅痛的病機是什么？與何臟腑相關？《靈樞·脹論》記載的“膽脹”癥狀是什么？《諸病源候論》認為脅痛與哪些臟腑有關？哪位醫家強調“脅痛不離肝膽，但非盡源于肝膽”？《證治匯補》對脅痛的病因病機有什么補充？【病因病機】

脈絡痹阻，不通則痛脅痛悲哀惱怒，情志不舒負重閃跌，損傷脈絡

氣滯日久，血行不暢

久臥濕地，濕結于脅

飲食不節，損傷脾胃

健運失常，水濕內蘊

邪入膽腑，郁而化火嗜食肥甘，積濕生熱

勞欲過度，腎精虧損

肝郁化火，灼傷陰精

肝氣郁結瘀血阻絡肝經濕熱膽腑郁熱肝陰不足脈絡失養，不榮則痛【診斷】（一）診斷要點1、一側或兩側脅肋部疼痛為主要表現。2、疼痛性質可為刺痛、竄痛、脹痛或隱痛。3、反復發作史，且有情志、飲食不節、感受外邪等病史。4、血象、肝功能、腹部B超、腹部CT等有助于診斷。（二）鑒別診斷

1、脅痛與胸痛及胃脘痛、懸飲鑒別

疾病脅痛胸痛胃脘痛懸飲病位肝膽心肺胃脘肺疼痛部位一側或兩側脅肋部胸部胃脘疼痛可牽及胸兼癥口苦目眩善嘔心悸少寐胸悶不舒噯氣呃逆吞酸嘈雜因咳唾加重，伴脅悶滿，偏側胸廓隆起2、相關病證的鑒別（１）脅痛與黃疸、積聚、鼓脹的關系密切。黃疸、積聚、鼓脹等不僅與脅痛有相同或相類似的病機，且在黃疸、積聚、鼓脹的發生發展過程中皆可出現脅肋疼痛這一癥狀。黃疸以身目發黃為主癥。積聚以腹中結塊為主癥。鼓脹以腹大如鼓、青筋暴露為主癥。（２）要注意與蛇串瘡（帶狀皰疹）相鑒別帶狀皰疹：是由水痘——帶狀皰疹病毒引起的沿體表一側作帶狀分布的成簇小水皰。最常見于胸脅部位。伴有局部神經痛（刺痛，燒灼痛）和淋巴結腫痛。有的病人不出現皰疹，僅有神經痛。多由濕熱致肝絡不通引起，可以血府逐瘀湯加清熱解毒利濕藥治療。【辨證論治】（一）辨證要點1、辨外感內傷外感：感受濕熱之邪，起病急，伴寒熱、口苦、惡心嘔吐內傷：肝郁、瘀血、肝陰不足，起病緩，反復發作，不伴寒熱。2、辨在氣在血氣：脹痛為主，走竄不定，隨情志變化起伏血：刺痛為主，痛有定處，入夜尤甚3、辨在臟在腑臟：肝，疼痛部位較廣，在一側或兩側腑：膽，每以右脅脹痛為主4、辨屬虛屬實實：肝郁氣滯、瘀血內阻、肝膽濕熱，其痛較

劇，痛而拒按，病程短虛：肝陰不足，肝脈失養，其痛勢隱隱，喜揉喜按，病程長（二）治療要點治療原則：遵循通則不痛、榮則不痛的原則。通則不痛不僅指活血止痛，宜根據上述辨證要點，靈活運用，因于氣滯者宜疏肝解郁，因于瘀血者活血通絡止痛，因于濕熱者宜清熱利濕。榮則不痛指補虛而言，以滋養肝陰為主。（三）分證論治

分五型論治肝氣郁結瘀血阻絡肝經濕熱膽腑郁熱肝陰不足1、肝氣郁結（1）辨證依據：①主癥：脅肋脹痛，走竄不定，疼痛每因情志喜怒而增減，善太息；②兼次癥：胸悶脘痞，飲食減少，噯氣頻作；③舌象：苔薄或薄白；④脈象：脈弦。1、肝氣郁結（2）治法：疏肝理氣。（3）方藥：柴胡疏肝散。柴胡：疏肝解郁；香附、陳皮、枳殼：助其行氣解郁；川芎、白芍：活血行氣，養陰通絡止痛；甘草：和中，調和諸藥。（4）臨床應用：痛甚難忍：青皮、川楝子、延胡等化火：知母、黃芩、丹皮、梔子，或用丹梔逍遙散；傷及肝陰：沙參、石斛，或合一貫煎；肝氣犯脾：茯苓、白術、山藥或用逍遙散；肝氣犯胃：半夏、竹茹。1、肝氣郁結2、瘀血阻絡（1）辨證依據：①主癥：脅肋刺痛，痛有定處而拒按，入夜尤甚；②兼次癥；面色晦暗，或脅肋下有癥塊；③舌苔：舌質紫暗或有瘀點、瘀斑；④脈象：弦沉澀。2、瘀血阻絡（2）治法：祛瘀通絡。（3）方藥：旋覆花湯加味。旋覆花：通絡行氣；新絳（茜草代）：活血化瘀；蔥莖：溫通陽氣；2、瘀血阻絡（4）臨床應用：①瘀血較甚者，加桃仁、紅花、川芎或用血府逐瘀湯；②疼痛較劇者，加元胡、郁金、川楝子；③脅下有癥塊者，加三棱、莪術、地鱉蟲；④瘀血化熱者，加丹皮、梔子。⑤伴氣虛者，加黃芪、黨參。3、肝經濕熱（1）辨證依據：①主癥：脅痛口苦，脘腹痞悶；②兼次癥：脅痛牽及后背，或惡心，厭食油膩，或有黃疸，小便黃赤；③舌苔：舌質紅，苔黃膩；④脈象：脈弦滑。3、肝經濕熱（2）治法：清熱利濕。（3）方藥：龍膽瀉肝湯。龍膽草：清瀉肝膽濕熱；梔子、黃芩：輔以清熱瀉火；木通、澤瀉、車前子：通利水道，導濕下行；生地、當歸：養血益肝，以防陰血之傷。柴胡：疏肝解郁，引藥歸經肝膽；甘草：調和諸藥，防苦寒傷胃之弊。龍膽瀉肝丸是一種古老的成藥，具有幾百年的歷史。它具有清肝膽實火、瀉下焦濕熱的功效，用于治療肝膽實火上炎證和肝膽濕熱下注證，現在臨床上多用于肝膽疾患和某些婦科、皮膚科疾患而具有上述證候者。

但近幾年來，不斷有服用龍膽泄肝丸后出現了腎功能損害，甚至引致腎衰竭的個案報告。過去很少有不良反應，而今卻出了問題，原因在哪兒呢？原來是木通的原因。木通科的木通(古稱三葉木通)、毛茛科的川木通和馬兜鈴科的關木通都統稱為木通。關木通化學成分中含有馬兜鈴酸。馬兜鈴酸雖具有抗感染和增加吞噬細胞活性作用，但其對腎臟有較強的毒性，可以損害腎小管功能，導致腎功能衰竭。藥典劑量范圍內，短時間使用關木通，一般未見到明顯腎臟損害。但小劑量長時間使用，有些患者就出現了腎臟損傷的表現，開始只是腎小管損傷的早期可逆性指標尿低分子量蛋白向正常高值浮動，若持續服藥，就有可能造成不可逆性的實質性損傷。含有馬兜鈴酸的中藥除關木通以外，還有廣防已、細辛、馬兜鈴、天仙藤、尋骨風等。3、肝經濕熱（4）臨床應用：脅痛甚，牽及后背者：加郁金、青皮、川楝子、元胡理氣止痛；嘔惡者，加竹茹、半夏；發熱，黃疸，可加茵陳、黃柏、虎杖以清熱利濕退黃；小便黃赤，大便秘結者，加大黃、黃柏通滯導積、清熱除濕。4、膽腑郁熱（1）辨證依據：①主癥：右脅疼痛，或灼痛，或絞痛，或脹痛，或鈍痛或劇痛，疼痛放射至右肩胛；②兼次癥：脘腹不舒，惡心嘔吐，大便不暢或見黃疸或伴發熱；③舌苔：舌質紅，苔黃；④脈象：弦滑。4、膽腑郁熱（2）治法：清熱利膽。（3）方藥：清膽湯或大柴胡湯。柴胡、郁金、川楝子、元胡：疏利肝膽，解郁止痛；梔子、黃連、蒲公英：清熱燥濕解毒；大黃：導滯；白芍：緩急；金錢草：除濕排石；瓜蔞：散結通便。4、膽腑郁熱（4）臨床應用：脘腹不舒者：加木香、枳實；惡心嘔吐者，加半夏、竹茹；砂石阻塞有黃疸，加茵陳、虎杖、內金；大便秘結者，重用大黃，加芒硝；發熱者，加金銀花、蒲公英、黃芩。急性膽囊炎治療要立足于“通”。膽絞痛劇烈者，通腑瀉下為其首要。腹瀉一次，痛減一分，若不腹瀉，則疼痛難減。膽石癥急性發作時可用膽道排石湯：郁金１０，枳殼１５，木香１５，茵陳１５，黃芩１０、虎杖１５，金錢草３０，海金砂２０，雞內金１０，生大黃１０（后下），生甘草６廣東膽石通膠囊對膽石病靜止期及防止急性發作有一定的作用（茵陳、黃芩、金錢草、大黃、溪黃草、柴胡、枳殼等）5、肝陰不足（1）辨證依據：①主癥：脅肋隱痛，悠悠不休，遇勞加重；②兼次癥：口干咽燥，心中煩熱，頭暈目眩；③舌象：舌質紅，少苔；④脈象：弦細數。5、肝陰不足（2）治法：養陰柔肝。（3）方藥：一貫煎。生地：養血滋陰，補益肝腎；沙參、麥冬、當歸、枸杞：益陰養血柔肝；川楝子：疏肝理氣止痛。5、肝陰不足（4）臨床應用：心中煩熱：炒梔子、酸棗仁；口干舌燥：加石斛、玉竹；頭暈目眩甚者加菊花、黃精、女貞子、天麻以益腎清肝；目澀，視物昏花可加草決明、谷精草、女貞子。1、香附10，蘇梗10、生姜3片、蔥白5寸，肝郁氣滯適用。2、當歸15，白芍30，枸杞子15，生地，青皮10，枳殼10，肝陰不足適用。3、全栝樓1枚，沒藥3，紅花3，甘草6，瘀血停著適用。4、龍膽草15，金錢草30，肝膽濕熱適用。5、青皮60，玄胡150，研末，日服三次，每次6克，適于肋間神經痛。6、茵陳15，板藍根30，龍膽草10，敗醬草15，適于肝郁化熱或濕熱困阻7、五味子10，太子參15，首烏15，丹參15，肝腎陰虛適用。治療脅痛驗方：【預后及預防、護理】（一）轉歸預后1、證候之間可相互轉化。2、虛實之間可相互兼夾。3、若失治誤治，可轉成積聚癥瘕。【預后及預防、護理】（二）預防調攝1.保持身心愉快，避免情志刺激。2.清淡飲食，忌刺激性食物。3.勞逸結合，注意休息。小結1．脅痛是指因脈絡痹阻或脈絡失養引起脅肋部疼痛的病證。2．病位在肝膽，病機關鍵是脈絡痹阻或失養。3．辨證應分清外感內傷、在氣在血、在臟在腑、屬虛屬實。4．治療原則以“通則不痛”、“榮則不痛”為主。5．五型分治：肝氣郁結，柴胡疏肝散；瘀血阻絡，旋覆花湯；肝經濕熱，龍膽瀉肝湯；膽腑郁熱，清膽湯；肝陰不足，一貫煎。病例討論1韓某，男性，30歲，以右上腹疼痛伴黃疸1月余于90年8月30日入院，起病初惡心、納呆，厭油食，周身酸楚不適，后漸覺右脅肋脹痛，觸痛明顯，惡心嘔吐，皮膚瘙癢，目黃，溲黃。體檢：體溫37.2℃，身黃，目黃，其色鮮明，淺表淋巴結不大，肝大右肋弓下2.5厘米，質中等，觸痛（+），舌紅，舌苔黃膩，脈弦滑。輔助檢查：WBC:7.2×109/L，HBsAg(+)，總膽紅素(TBIL)129umol/L，直接膽紅素(DBIL)81.1umol/L，谷丙轉氨酶(ALT)93u/L，AFP(-)，“B”超示肝臟呈密集微小波及小分隔波。請回答：診斷、證型、癥候分析（發病經過，病理機制）、治則、方藥。病例討論２王××

，女，

42歲。患慢性肝炎3年，胸脅痛，經常臥床休息，吃高營養食物，半年來身體漸胖，頭暈胸悶，胸脅疼痛加劇，食欲好，大便秘結，身倦不愿活動。檢查：體質肥胖，肝臟肋下四橫指，質軟，化驗肝功能正常。腹腔鏡肝活檢：肝細胞脂肪浸潤，診為脂肪肝。脈弦滑。舌質淡紅，苔黃膩。病例討論３陳××

，女，

34歲。

1960年