手足口病的防治腸道病毒最小的正鏈ssRNA病毒，屬于小RNA病毒科。球形，20-30nm，20面立體對稱。各型間無交叉免疫。含氯消毒液可滅活，乙醇無效。病毒血清型手足口病常見血清型EV-ACV-A2~8、10、12、14、16EV-A71、76、89~92、114、119~121CV-A2、4、6、10、16，輕癥為主EV-A71，重癥比例高EV-BECHO1~7、9、11~21、24~27、29~33CV-B1~6、9CV-A9EV-B69、73~75、77、78、93、97、98、100、101、106、107、110~113ECHO6、30CV-B1、B4EV-CPV-1~3CV-A1、11、13、17、19~22、24EV-C95、96、99、102、104

105、109、113、116~118EV-DEV-D68、70、94、111、120發病機制CNS損害機制推測病理改變免疫系統生發中心淋巴細胞變性壞死和凋亡，以胃腸道和腸系膜淋巴結病變為主。神經系統腦干和脊髓上段有不同程度炎性反應、嗜神經現象、神經細胞凋亡壞死、單核細胞及小膠質細胞結節狀增生、血管套形成、腦水腫、小腦扁桃體疝。呼吸系統肺水腫、肺淤血、肺出血伴少量的炎細胞浸潤。心臟心肌斷裂和水腫(EV-A71未見）。其他壞死性腸炎、腎臟、腎上腺、脾臟和肝臟嚴重的變性壞死等。

手足口病臨床分期分型潛伏期：多為2～10天，平均3～5天。第1期（出疹期）發熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。典型皮疹表現為斑丘疹、丘疹、皰疹。皰疹周圍有炎性紅暈，皰內液體較少，不疼不癢，皮疹恢復時不結痂、不留疤。不典型皮疹通常小、厚、硬、少，有時可見淤點、淤斑。CV-A6和CV-A10等感染者，可表現為全身性皮疹或大皰疹，伴疼痛及癢感，且不限于手、足、口部位。部分病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。此期病例屬于普通型，絕大多數病例在此期痊愈。皮

疹EV-A71：小，厚，硬CV-A16：大，薄，皰狀CV-A6皮疹Ref:中華兒科雜志(2015)53(8):616-620.第2期（神經系統受累期）少數EV-A71感染病例可出現中樞神經系統損害，多于病程1-5天內（3天）。表現為精神差、嗜睡、吸吮無力、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、肌無力、頸項強直等，類似腦膜炎、腦炎、脊髓灰質炎樣綜合征、腦脊髓炎的癥狀體征。腦干腦炎占58%（新西蘭一組資料）。AFP發生率2-13%（地壇醫院20/159）。MRI顯示脊髓前角和脊神經根受累。單側AFP可逆轉，雙側AFP和雙側前角病變則多遺留運動障礙。第3期（心肺功能衰竭前期）多發生在病程5天內。神經系統受累中2-4%可能會出現心肺功能衰竭。表現為心率和呼吸增快，出冷汗，四肢末梢發涼，皮膚發花，血壓升高，白細胞、血糖升高。此期病例屬于手足口病重癥病例的危重型。及時發現上述表現并正確治療是降低病死率的關鍵。第4期（心肺功能衰竭期）急性左心功能衰竭肺水腫、出血頑固性休克腦功能衰竭死亡病例平均年齡為1.5歲表現為心動過速（個別心動過緩），呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，血壓降低或休克。亦有病例以嚴重腦功能衰竭為主要表現，臨床可見抽搐、嚴重意識障礙等。第5期（恢復期）體溫逐漸恢復正常。對血管活性藥物的依賴逐漸減少。神經系統受累癥狀和心肺功能逐漸恢復，少數可遺留神經系統后遺癥狀。AFP病例后遺癥發生率約45%。心肺功能衰竭期存活者約60%有肌無力、肌萎縮等后遺癥。CV-A6、CV-A10等感染病例可出現脫甲。多發生在手足口病后2～4周。100例病原明確的患者隨訪甲脫落結果病原EV-A71CV-A6CV-A16CV-A10其他失訪總計患者例數185356144a96甲脫落例數012010-13甲脫落比例022.64%b016.67%0-13.54%注：a

：包括3例CV-A6和1例EV-A71手足口病患者；b：CV-A6感染與甲脫落明顯相關，P＝0.002。26例重癥患者中不同病原的構成比病原EV-A71CV-A6CV-A16其他重癥例數106010重癥比例38.46%23.08%038.46%病情嚴重程度:EV-A71＞CV-A6＞CV-A162期是3、4期發生的基礎。阻斷2期向3期、3期向4期發展是救治成功的關鍵。從2期發展到3期一般需要1天左右，偶爾在2天或以上。從3期發展到4期有時僅需數小時，這數小時也是救治的關鍵。不能及時發現2、3期是重癥手足口病救治的最大問題。關鍵實驗室檢查血常規及C反應蛋白（CRP）多數病例白細胞計數正常，部分病例白細胞計數、中性粒細胞比例及CRP可升高。血生化檢查部分病例ALT、AST、CK-MB輕度升高，危重者肌鈣蛋白、血糖、乳酸升高。腦脊液檢查神經系統受累時，腦脊液符合病毒性腦膜炎和/或腦炎改變，表現為外觀清亮，壓力增高，白細胞計數增多，以單核細胞為主（早期以多核細胞升高為主），蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。血氣分析呼吸系統受累時或重癥病例可有動脈血氧分壓降低，血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒等。實驗室檢查特異性核酸檢測（標本采集正確與否有很大影響）咽拭子，可持續2周。糞便，可持續11周。腦脊液陽性率低。特異性抗體檢測血清IgM抗體。中和抗體。影像學檢查胸部影像學檢查輕癥患兒肺部無明顯異常。重癥及危重癥患兒并發神經源性肺水腫時，可表現為兩肺野透亮度減低，磨玻璃樣改變，局限或廣泛分布的斑片狀、大片狀陰影，進展迅速。顱腦CT和/或MRI檢查神經系統受累者MRI檢查可出現異常改變，合并腦干腦炎者可表現為腦橋、延髓及中腦的斑點狀或斑片狀長T1長T2信號。并發急性遲緩性麻痹者可顯示受累節段脊髓前角區的斑點狀對稱或不對稱的長T1長T2信號。其他檢查心電圖檢查可見竇性心動過速或過緩，Q-T間期延長，ST-T改變。腦電圖檢查神經系統受累者可表現為彌漫性慢波，少數可出現棘（尖）慢波。超聲心動圖檢查重癥患兒可出現心肌收縮和/或舒張功能減低，節段性室壁運動異常，射血分數降低等。診斷標準——臨床診斷病例臨床診斷病例：流行病學史常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。流行季節，當地托幼機構及周圍人群有手足口病流行，發病前與手足口病患兒有直接或間接接觸史。臨床表現符合上述臨床表現。極少數病例皮疹不典型，部分病例僅表現為腦炎或腦膜炎等，診斷需結合病原學或血清學檢查結果。診斷標準——確診病例在臨床診斷病例基礎上，具有下列之一者即可確診。腸道病毒（CV-A16、EV-A71等）特異性核酸檢查陽性。分離出腸道病毒，并鑒定為CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的腸道病毒。急性期血清學標本檢查相關病毒的IgM抗體陽性。恢復期血清相關腸道病毒的中和抗體比急性期有4倍及以上的升高。重癥病例早期預警重癥高危因素3歲以下（95%以上）病程3天內EV-A71感染及時準確地識別第2期和第3期，阻止發展為第4期，是降低重癥患兒病死率的關鍵！重癥病例預警指標持續高熱

體溫（腋溫）大于39℃，常規退熱效果不佳；神經系統表現

出現精神萎靡、頭痛、眼震顫或上翻、嘔吐、易驚、肢體抖動、吸吮無力、坐立不穩等；呼吸異常

呼吸增快、減慢或節律不整。若安靜狀態下呼吸頻率超過30～40次/min，需警惕神經源性肺水腫或肺出血；循環功能障礙

心率增快（＞160次/min），出冷汗，四肢末梢發涼，皮膚發花，血壓升高，毛細血管再充盈時間延長（＞2秒）；外周血白細胞計數升高

外周血白細胞計數≥15×109/L，除外其他感染因素；血糖升高

出現應激性高血糖，血糖＞8.3mmol/L；血乳酸升高

血乳酸≥2.0mmol/L，其升高程度可作為判斷預后的參考指標之一。一般治療普通病例門診治療。注意隔離。積極控制高熱。保持呼吸道通暢，必要時吸氧；注意營養支持，維持水、電解質平衡。保持患兒安靜。驚厥病例需要及時止驚：咪達唑侖肌肉注射，0.1～0.3mg/（kg·次)，體重＜40kg者，最大劑量不超過5mg/次，體重＞40kg者，最大劑量不超過10mg/次；地西泮緩慢靜脈注射，0.3～0.5mg/（kg·次)，最大劑量不超過10mg/次，注射速度1～2mg/min。需嚴密監測生命體征，做好呼吸支持準備；水合氯醛灌腸抗驚厥。抗病毒藥物的應用目前尚無特異的抗腸道病毒藥物干擾素α（噴霧、霧化）動物實驗和大量臨床研究證實有效。干擾素α早期局部使用，可以改善患兒的臨床癥狀，起到阻斷病情進展作用，促進皮損愈合，且安全性良好。利巴韋林動物試驗可能有一定抑制作用，若使用利巴韋林應關注其不良反應和生殖毒性。阿昔洛韋、更昔洛韋、單磷酸阿糖腺苷等（均為抗DNA病毒藥物）無效，不應使用。液體療法控制液體入量，給予生理需要量60～80ml/（kg·d）（脫水劑不計算在內），建議勻速給予，即2.5～3.3ml/（kg·h），注意維持血壓穩定。休克病例在應用血管活性藥物同時，給予生理鹽水5～10ml/（kg·次）進行液體復蘇，15～30分鐘內輸入，此后酌情補液，避免短期內大量擴容。仍不能糾正者給予膠體液（如白蛋白或血漿）輸注。有條件的可依據中心靜脈壓（CVP）、動脈血壓（ABP）等指導補液。降顱壓常用甘露醇，劑量為20%甘露醇0.25～1.0g/（kg·次），每4～8小時1次，20～30min快速靜脈注射；嚴重顱內高壓或腦疝時，可增加頻次至每2～4小時1次。嚴重顱內高壓或低鈉血癥患兒可考慮聯合使用高滲鹽水（3%氯化鈉）。有心功能障礙者，可使用利尿劑，如呋塞米1～2mg/kg靜脈注射。血管活性藥物使用第3期血流動力學改變為高動力高阻力型，以使用擴血管藥物為主。米力農注射液：負荷量50-75μg/kg，15分鐘輸注完畢，維持量0.25-0.75μg/（kg·min），一般使用不超過72小時。血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kg·min），或硝普鈉0.5-5μg/（kg·min）第4期血壓下降時，可應用正性肌力及升壓藥物治療，如多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素或多巴酚丁胺等，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。以上藥物無效可試用血管加壓素或左西孟旦等藥物治療。靜脈丙種球蛋白應用時機第2期不建議常規使用，有腦脊髓炎和持續高熱等中毒癥狀嚴重者及危重病例可酌情使用。第2期：不建議常規使用；第3期：可能起到一定的阻斷病情作用精神萎靡、肢體抖動頻繁；急性肢體麻痹；安靜狀態下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡）；出冷汗、四肢發涼、皮膚花紋，心率增快>140-150次/分（按年齡）第4期：可應用，療效有限。藥物選擇1.0g/(kg·d)，連續應用2天。糖皮質激素應用時機有腦脊髓炎和持續高熱等中毒癥狀嚴重者及危重病例可酌情使用。第2期：一般不主張使用；第3、4期：可酌情使用；病情穩定后，盡早停用。藥物選擇：甲基潑尼松龍1-2mg/（kg·d）；氫化可的松3-5mg/（kg·d）；地塞米松0.2-0.5mg/（kg·d）；一般療程3～5天。機械通氣出現以下表現之一者，可予氣管插管機械通氣：（1）呼吸急促、減慢或節律改變；（2）氣道分泌物呈淡紅色或血性；（3）短期內肺部出現濕性啰音；（4）胸部X線檢查提示肺部明顯滲出性病變；（5）脈搏血氧飽和度（SpO2）或動脈血氧分壓（PaO2）下降；（6）面色蒼白、紫紺、皮溫低、皮膚發花、血壓下降；（7）頻繁抽搐或昏迷。機械通氣模式

常用壓力控制通氣，有氣漏或頑固性低氧血癥者可考慮使用高頻通氣（HFV）其他治療血液凈化體外生命支持：體外膜肺（ECMO）當EV71感染重癥病例經機械通氣、血管活性藥物和液體療法等治療無好轉，可考慮應用ECMO。腦功能衰竭患者不宜應用ECMO。恢復期治療給予支持療法，促進各臟器功能恢復；肢體功能障礙者給予康復治療；個別病例需長期機械通氣治療以維持生命。預

防（一）一般預防措施保持良好的個人衛生習慣是預防手足口病的關鍵。（二）接種疫苗EV-A71型滅活疫苗可用于6月齡～5歲兒童預防EV-A71感染所致的手足口病，基礎免疫程序為2劑次，間隔1個月，鼓勵在12月齡前完成接種。（三）加強醫院感染控制各級各類醫療機構要加強預檢分診，應有專門診室（臺）接診手足口病疑似病例。恢復期

1.發熱2.口腔潰瘍，手、足和/或臀部皮疹，個別患兒可無皮疹門診治療觀察精神情況、呼吸、脈搏、四肢皮溫對癥治療、病因治療告知家長觀察要點病情變化隨診出疹期神經系統受累期住院治療監護生命體征主要輔助檢查：血常