電子病歷管理制度和工作方案一、前言

為加強醫療機構電子病歷管理，確保電子病歷的真實性、完整性、安全性和可追溯性，提高醫療服務質量，根據《中華人民共和國電子簽名法》、《醫療機構管理條例》和《病歷書寫基本規范》，特制定本制度和工作方案。

二、病歷保存管理

1.醫療機構應采用符合國家規定的信息系統，對電子病歷進行保存、管理和使用。

2.電子病歷的保存應采用可靠的存儲設備和技術，確保數據長期保存，防止數據丟失、損壞、篡改和泄露。

3.醫療機構應建立健全電子病歷備份制度，定期進行數據備份，備份數據應存儲在安全可靠的環境中。

4.醫療機構應建立電子病歷歸檔制度，確保電子病歷的歸檔符合國家檔案管理要求，便于查閱和追溯。

5.電子病歷的保存期限應自患者最后一次就診之日起計算，不少于十五年。特殊情況下，可根據醫療機構的實際情況適當延長保存期限。

6.醫療機構應定期對電子病歷保存情況進行檢查，發現問題及時整改，確保電子病歷的安全性和完整性。

7.醫療機構應制定電子病歷災難恢復計劃，應對突發公共事件、系統故障等可能導致電子病歷丟失的情況。

8.醫療機構應建立健全電子病歷信息安全制度，采取有效措施，防止非法訪問、修改、泄露和破壞電子病歷信息。

9.醫療機構應定期對電子病歷信息安全進行評估，并根據評估結果調整安全防護措施，確保電子病歷信息安全。

三、病歷書寫

1.電子病歷書寫要求

a.醫療機構應按照《病歷書寫基本規范》要求，確保電子病歷書寫的真實性、準確性、完整性和及時性。

b.電子病歷書寫應采用規范的醫學術語，字跡清晰，表述準確，不得涂改、撕毀或偽造。

c.電子病歷書寫應涵蓋患者就診過程中的各項診療活動，包括病情描述、檢查結果、診斷、治療、護理及轉歸等。

d.電子病歷書寫應遵循患者隱私保護原則，對患者個人信息進行保密。

2.醫師職責

a.主治醫師負責對患者病歷的完整性、準確性進行審核，并對病歷質量負責。

b.執業醫師應按照規定及時書寫病歷，確保病歷內容的真實、準確、完整。

3.病歷書寫時間要求

a.門診病歷應在就診當日完成。

b.住院病歷應在患者入院后24小時內完成初步病歷，并在患者出院后24小時內完成最終病歷。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

a.醫療機構應建立完善的電子病歷歸檔流程，確保病歷在規定時間內完成歸檔。

b.歸檔時應進行病歷質量審查，確保歸檔病歷的真實性、完整性、合規性。

2.歸檔要求

a.電子病歷歸檔應按照患者就診時間、病案號等順序進行整理。

b.歸檔病歷應包含患者基本信息、就診記錄、檢查檢驗結果、醫囑、手術記錄、護理記錄等。

3.歸檔期限

a.住院病歷應在患者出院后30日內完成歸檔。

b.門診病歷應在患者就診后60日內完成歸檔。

4.歸檔審查

a.醫療機構應設立專門部門負責病歷歸檔審查工作，確保歸檔病歷的質量。

b.審查內容包括病歷的真實性、完整性、規范性等，發現問題及時反饋并整改。

5.歸檔存儲

a.歸檔病歷應存儲在安全可靠的環境中，確保數據長期保存。

b.醫療機構應定期對歸檔病歷進行抽查，確保病歷的完整性和可追溯性。

五、病歷查閱管理

1.查閱權限

a.病歷查閱應嚴格遵循醫療質量和患者隱私保護原則，僅限于具備相應權限的醫務人員和患者本人或其合法授權人。

b.醫療機構應建立病歷查閱權限管理制度，明確不同角色和職位的查閱權限，并定期審查和更新權限列表。

c.非醫務人員未經授權不得查閱患者病歷，違反規定者將依法承擔相應責任。

2.查閱流程

a.醫務人員查閱病歷時，應通過醫療機構的官方信息系統進行，確保查閱行為可追溯。

b.查閱病歷時，需在系統中進行身份驗證，并記錄查閱時間、查閱人員和查閱目的。

c.患者或其合法授權人申請查閱病歷時，應向醫療機構提交書面申請，并提供有效身份證明。

3.查閱范圍

a.醫務人員查閱病歷的范圍應限于患者診療需要，不得超出工作職責和診療需求。

b.患者或其合法授權人查閱的病歷范圍應包括患者的基本信息、診療記錄、檢查檢驗結果、醫囑、手術和護理記錄等。

4.查閱場所

a.醫療機構應設立專門的病歷查閱室，提供必要的查閱條件和設施。

b.查閱室內應保證患者隱私，不得隨意泄露查閱內容。

5.查閱記錄

a.醫療機構應詳細記錄每次病歷查閱的信息，包括查閱人、查閱時間、查閱目的和查閱內容。

b.查閱記錄應作為病歷的一部分進行保存，以備后續審計和糾紛解決。

6.異常處理

a.如發現病歷查閱過程中有異常情況，如信息泄露、未授權查閱等，應及時報告并采取相應措施。

b.醫療機構應建立健全異常情況處理機制，確?；颊唠[私和病歷安全。

7.法律責任

a.任何單位和個人違反病歷查閱管理規定，侵犯患者隱私權或造成病歷泄露的，將依法承擔相應法律責任。

b.醫療機構應加強對病歷查閱管理的內部監督，對違反規定的行為進行查處。

六、病歷復制管理

1.復制原則

a.病歷復制應遵循患者隱私保護原則，確保復制行為符合法律法規和醫療機構規定。

b.病歷復制應限于患者本人或其合法授權人的需求，以及法律、法規規定的其他情形。

2.復制權限

a.醫療機構應設立專門部門或指定專人負責病歷復制工作，明確復制權限和流程。

b.申請復制病歷的個人或單位，需提供有效身份證明及患者授權書（如適用），經審核后方可進行復制。

3.復制流程

a.申請復制病歷的，應向醫療機構提交書面申請，并明確所需復制的病歷內容。

b.醫療機構應在收到申請后，對申請材料進行審核，符合條件的，及時提供病歷復制服務。

c.復制病歷時，應由專人負責操作，確保復制內容的準確性和完整性。

4.復制記錄

a.醫療機構應詳細記錄每次病歷復制的信息，包括申請人、申請時間、復制內容、復制數量等。

b.復制記錄應作為病歷管理的一部分進行保存，以備后續審計和糾紛解決。

5.復制費用

a.醫療機構可根據實際情況，向申請復制病歷的個人或單位收取合理的工本費。

b.復制費用標準應公開透明，并在醫療機構內進行公示。

6.復制范圍

a.復制的病歷內容應限于患者就診記錄、檢查檢驗結果、醫囑、手術記錄、護理記錄等。

b.病歷復制不得包含患者隱私信息以外的其他內容。

7.法律責任

a.未經授權擅自復制病歷，或泄露、濫用病歷內容的，將依法承擔相應法律責任。

b.醫療機構應加強對病歷復制管理的內部監督，對違反規定的行為進行查處，并采取相應的防范措施。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

a.出現醫療糾紛、醫療事故或法律訴訟等情況時，相關病歷應予以封存。

b.封存病歷應由醫療機構負責人或指定專人負責，確保封存過程的公正、透明。

2.封存流程

a.封存病歷時，應由兩名以上醫務人員在場，共同確認病歷無誤后進行封存。

b.封存病歷應采用專用封條，并在封條上注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

3.啟封條件

a.病歷啟封應在封存原因消除或經醫療機構負責人批準后進行。

b.啟封病歷應由封存時的醫務人員或指定專人負責，并記錄啟封原因、時間、啟封人等信息。

4.啟封流程

a.啟封病歷時，應在兩名以上醫務人員在場的情況下進行，確保啟封過程的公正、透明。

b.啟封后，應檢查病歷的完整性和真實性，發現問題及時報告并處理。

八、病歷質量管理

1.質量監督

a.醫療機構應設立病歷質量管理小組，負責對病歷質量進行監督、檢查和指導。

b.病歷質量管理小組應定期對病歷書寫、保存、歸檔、查閱、復制等環節進行檢查，發現問題及時整改。

2.質量評價

a.醫療機構應建立病歷質量評價體系，對病歷的完整性、準確性、及時性、合規性等方面進行評價。

b.評價結果應作為醫務人員績效考核、職稱評定的重要依據。

3.培訓與