一例肥厚型梗阻性心肌病

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肥厚型心肌病是以心肌非對稱性肥厚，心室腔變小為特征，以左心室血流充盈受阻，舒張期順應下降為基本病態的心肌病。

絕大多數患者沒有癥狀，部分患者出現左心室流出道梗阻，稱為肥厚型梗阻性心肌病。臨床表現，體征臨床主要表現為心悸、胸痛，運動呼吸困難，暈厥，心律失常及猝死。雜音：胸骨左緣第3—4肋間收縮期噴射樣雜音，運動可增強，下蹲時可減弱。安靜時壓力階差≥30mmHg為肥厚型梗阻性心肌病；安靜時壓力階差≤30mmHg，負荷運動時壓力階差≥30mmHg為隱匿肥厚型梗阻性心肌病；安靜時壓力階差≤30mmHg為非梗阻性肥厚型心肌病。心臟彩超：左心室明顯肥厚，室間隔為主（大于15mm），左室流出道狹窄，二尖瓣前葉收縮期前移靠近室間隔，可有主動脈瓣收縮中期部分性關閉。自然轉歸及預后猝死死亡常見原因，約占50%，可為首發表現，也可發生在疾病平穩期。常見原因是心律失常，和機械性梗阻所致低心排血量，大部分發生于青少年。心力衰竭死亡第二原因，占36%,原因多為房顫和廣泛的心肌壞死。中風占13%，多見于老年女性及合并慢性或陣發性房顫的病人。治療方法藥物治療手術治療：間隔心肌切除術介入治療：化學消融術β受體阻滯劑維拉帕米化學消融術（經皮腔內間隔心肌消融術）其原理是通過導管注入無水酒精，閉塞冠狀動脈的間隔支，使其支配的肥厚室間隔心肌缺血、壞死、變薄、收縮力下降，使心室流出道梗阻消失或減輕，從而改善臨床癥狀解剖：室間隔多數由第一間隔支供血，少數可由第一或第二間隔支供血。由于靠近房室結，可引起三度房室傳導阻滯。并發癥胸痛

由于PTSMA是人為地造成間隔心肌局限的治療性心肌梗死，所以患者術后會有不同程度的短暫胸痛及胸悶癥狀。告訴患者這是正常的現象，無需做特殊處理于手術次日癥狀即可消失，必要時可給予嗎啡3mg皮下注射。術后監查心肌酶譜，至酶峰下降后。房室傳導阻滯和室內束支阻滯［2，3］

患者有可能出現暫時性完全性房室傳導阻滯，所以在術中常規安置臨時起搏器，術后平臥，不宜翻動，妥善固定脈沖發生器，防止電極的脫出。并且嚴密觀察起搏功能和感知信號，觀察有無心包填塞，電極脫位等并發癥的發生。一旦發生立即告知醫生，并積極配合處理。術后3天無緩慢性心律失常的發生即可拔除臨時起搏器電極和股靜脈內鞘管，加壓壓迫6h，患肢制動12h。其他

偶可并發快速性心律失常（室性心動過速）、心包積液、股靜脈栓塞等。病例介紹患者胡XX，

男，47歲，33床主訴：半年前，如快步行走或步行登上4樓時即可出現氣促，伴胸悶、心悸，休息約10分鐘后可自行緩解。現病史：無誘因出現體力勞動后氣促，當地醫院及我院門診行心臟彩超均提示肥厚型梗阻性心肌病，為進一步診治收入我院。入院體檢生命體征T:36.4℃，P：88次/分，R：20次/分，Bp：108/65mmHg呼吸平穩聽診：胸骨左緣3-4肋間可聞及噴射性雜音。既往史：無家族史：無教育程度：初中個人史：患者無工作，有三個在校子女，負擔比較重技診檢查10-2010-15實驗室檢查10-1410-1510-1610-1610-16正常值BNP24632～4pg/mlK3.373.363.663.5～5.3mmol/lATS20677785750-40U/LCK7442948549436425-200U/LHBDH16622626731336372-82U/LCKMB10.659.064.164.846.016-25

U/LLDH205273305337406211-423U/L肥厚型梗阻性心肌病左室流出道狹窄（梗阻）二尖瓣返流（重度）心功能不全II級診斷：10-14入院生命體征檢測，完成血常規、生化、電解質、心肌酶、心肌壞死標志物、胸片、心電圖等檢查10-15行室間隔化學消融術，留置右側股靜脈臨時起搏器電極，臨時起搏頻率60次/分、輸出電流為5mA、感知靈敏度為2mV，予心電、血壓檢測，夜間訴胸悶、頭痛，予吸氧。訴排尿困難，協助后排出小便。心電示有短暫室速，予10%kcl口服。10-16心電監護見偶有室性早搏。未見起搏心率。訴胸痛，予床邊心電圖檢查未見明顯異常，予曲馬多針肌肉注射治療過程治療過程10-17停血壓檢測10-19予停吸氧，停用臨時起搏器，拔除臨時臨時導管，訴無不適住院期間生命體征10-1410-1510-1610-1710-1810-1910-20T36.436.136.536.736.836.636.6HR87838090908083BP108/65134/80109/70102/62118/71120/70131/72R20212020202020護理診斷胸悶痛與肥厚心肌耗氧量增加，冠脈供血相對不足有關活動無耐力與供血量不足氣促有關有心率失常的危險與化學消融術后有關有感染的危險與停留臨時起搏器有關焦慮與擔心疾病的發展治療預后情況及費用情況有關護理措施胸悶痛與肥厚心肌耗氧量增加，冠脈供血相對不足有關1.評估疼痛原因，胸悶痛發作時臥床休息，安慰病人，囑其深呼吸，清除緊張情緒2.予低流量雙鼻導管持續吸氧3.遵醫囑予曲馬多針肌肉注射4.避免誘因：劇烈活動、突然屏氣或站立、持重、情緒激動等護理措施活動無耐力與供血量不足、氣促有關

1.限制活動，適量運動，防跌倒2.消融術后及拔除臨時起搏器導線需制動，避免關節屈伸，術側支定時被動按摩一次，預防下肢靜脈血栓3.指導患者制動結束后盡量以床邊活動開始，根據自身情況逐漸遞增運動量護理措施有心率失常的危險與化學消融術后有關

1.觀察患者病情的變化，長期監測心電監護及血壓監測并做好記錄2.術后嚴密監測心肌酶學變化及電解質的變化，予kcl口服3.囑患者飲食清淡，保持大便的通暢，預防便秘，避免用力排便，遵醫囑使用果導4.加強巡視，做好臨時起搏器術后的護理護理措施有感染的危險與停留臨時起搏器有關1.監測患者生命體征，有無發熱。2.監測患者血常規的感染指標3.保持穿刺口敷料的清潔，積極督促醫生換藥4.預防呼吸道感染保持病室環境的安靜、空氣新鮮

臨時起搏器術后的護理監測心電監護、生命體征并記錄起搏器各項參數，加強巡視，做好交接班術后體位要求臨時起搏器應固定在輸液架以防滑脫而牽拉脫位，每天檢查接頭連接處觀察穿刺口有無出血、血腫、感染飲食清淡，保持大便通暢注意受壓皮膚，保持床單位整潔。備好備用電池，注意臨時起搏器低電壓報警及時更換護理措施焦慮與擔心疾病的發展治療預后情況1.進行每一項操作時注意解釋其重要性，取得積極的配合。2.囑其留陪人，照顧病人。給予同情、安慰、鼓勵戰勝疾病的信心。3.與其講解手術過程和治療過程，對患者的疑問耐心解答。健康宣教保持良好的心態，情緒穩定，保持生活節奏，避免情緒激動。注意勞逸結合，充分休息，進行有氧運動低鹽低脂飲食，豐富營養按時復查，按時用藥維持出入量基本平衡討論問題：

該患者為人為心梗，該如何指導其

活動？

1.24小時內床上運動，床上運動預防血栓

2.24小時后便可以進行床邊活動，在心功酶已達到峰值之后

一、護理查房（一）定義（二）分類（三）目的及意義（四）內容及要求（五）護理查房的準備（六）護理教學查房程序（一）定義

護理查房是護理管理中評價護理程序實施效果，了解護士工作性質一種最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是護理管理系統中的子系統，與護理程序的系統相一致。以護理程序為框架的護理查房適用于各種類型的護理查房，目前這種查房方式在國內被普遍使用。（二）分類1、按查房性質分為：業務查房教學查房行政查房2、按護理能力分為護理組長查房護士長查房護理部查房（三）目的及意義業務查房：指的是對護理業務的質量管理和指導，一般指的是疾病查房，也就是個案查房。目的是檢查和指導具體病歷的護理、解決現存的護理問題。教學查房：形式和疾病查房差不多，目的是鞏固、學習書本上的知識，促進低年資護士、護士理論聯系實際，提高實際工作能力。行政查房：是護理管理最基本、最重要的活動之一。具體有病室管理、基礎護理、專科護理、藥品管理、差錯事故防范、護理書寫等。目的是提高護理質量和管理水平、提高護士的整體素質。（三）查房的目的和意義規范了護理教學查房的形式，促進了科室之間的交流，達到了資源共享和教學相長的目的，增進了科室內部的團結協作。（四）內容與要求護理查房要有計劃、有組織、有重點、有專業性。護理查房要圍繞新技術、新業務的開展，注重經驗教訓的總結，突出與護理密切相關的問題；通過護理查房能促進臨床護理技能及護理理論水平的提高，同時能夠解決臨床實際的護理問題。（五）護理查房的準備1、用物準備：根據病情攜帶必要的查房用品，以保證查房順利進行。基本用物：查房車、血壓計、體溫計、壓舌板、手消液、聽診器。專科用物：皮尺、打診錘用品等。病人資料準備：醫療病歷、護理病歷、影像資料等。2、入室、出室順序：入室順序：責任護士、查房者、其他護士按職稱由高到低排序、實習生。出室順序：查房者、責任護士、其他護士按職稱由高到低排序、實習生。（五）護理查房的準備3、站位：患者右側：查房者病人左側：依次為責任護士、其他護士、護生。（六）護理教學查房程序二、護理查體（一）定義（二）護理查體的原則（三）護理查體的準備（四）護理查體的方法（五）護理查體的內容（一）定義全身體格檢查是要求護士必備的臨床技能，護士運用自己的感官、專業知識并借助一些輔助工具，了解患者的身體狀況，發現其陽性體征最基本的檢查方法。檢查過程規范有序，盡量減少受檢者的體位變動，并注重受檢者的隱私。（二）護理查體的原則是指護士應用視、觸、叩、聽、嗅等體格檢查技術對病人生命體征及各個系統進行檢查。順序：上→下、左→右，前→后。原則：全面完整、手法正確、有愛傷觀念、注意手衛生。（三）護理查體的準備1、物品準備：體溫計、血壓計、手電筒、壓舌板、聽診器以及記錄用的紙、筆等。2、環境準備：3、病人準備：4、護士操作前準備：（四）護理查體的方法1、視診：最基本的檢查方法之一，即用視覺來觀察患者全身和局部狀態的檢查。內容：患者的全身的狀態，如年齡、性別、營養狀況、意識狀態、面部表情、姿勢體位、肢體活動情況、皮膚、呼吸、循環狀況、分泌物及排泄物的觀察，還有與疾病相關的癥狀、體征等一系列情況。（四）護理查體的方法2、觸診：通過手的感覺來感知患者身體某部位有無異常的檢查方法。①.淺部觸診法：滑行觸診，用于體表病變、關節、軟組織、前部血管、神經觸診。（四）護理查體的方法2、觸診：②.深部觸診：深部滑行觸診：放松腹肌，護士并攏2、3、4指逐漸觸向腹腔臟器或包塊，并在其上做上下左右滑動觸摸，常用于腹腔深處包塊和胃腸病變的檢查。雙手觸診：將左手置于被檢查臟器或包塊后部，并將其推向右手方向，既可固定又利于接近體表。多用于肝脾腎及腹部腫物的觸診。（四）護理查體的方法2、觸診：③.深壓觸診：以右手并攏的2-3個手指逐漸深壓腹壁，用于探測腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點。如闌尾壓痛點、膽囊壓痛點。④.反跳痛：手指深壓的基礎上迅速將手抬起，同時詢問患者主訴及觀察有無疼痛表情，引出反跳痛則提示腹壁有激惹。（四）護理查體的方法2、觸診：⑤.沖擊觸診法：四指并攏取70-90°角置于腹壁相應部位上，作數次急速而有力沖擊動作，觀察腹腔臟器在指端浮沉感。用于大量腹水，肝脾觸及困難時。（四）護理查體的方法3、叩診：用于胸腹部檢查，觀察肝脾肺、心邊界大小，腹水情況，子宮、膀胱有無脹大等情況。①.間接叩診法：以左手中指第二指節緊貼于叩診部位，其余手指稍微抬起，勿于體表接觸，右手自然彎曲，以中指指端垂直叩擊，2-3次/秒，叩后右手立即抬起，力量均勻適中。（四）護理查體的方法3、叩診②.直接叩診法：用右手指掌側面直接拍擊被檢查部位，適用于胸腹部面積廣泛的病變，如大量胸腹水、氣胸等。清音：音調較低、音響較強、震動時間較長的一種叩診音，是正常肺部的叩診音。濁音：音調較高、強度較弱、震動持續時間短的一種叩診音，產生于叩擊被少量含氣組織覆蓋的實質臟器，如心臟和肝臟的相對濁音區。實音：音調較濁音更高、強度更弱、震動持續時間更短的叩診音，正常情況見于未覆蓋肺組織的心臟和肝臟。病理情況見于肺實變和大量胸水。鼓音：音響較清音更強、持續時間更長的音響，見于叩擊空腔臟器。正常情況見于胃泡區和腹部，病理情況見于肺內空洞、氣胸和氣腹。過清音：見于鼓音和清音之間的病態叩診音，音調較清音低、音響較清音強。臨床多見于肺氣腫。（四）護理查體的方法4、聽診：用聽覺聽取患者身體各個部位發出的聲音，分析判斷不同的聲音所代表的不同含義。①.直接聽診法；②.間接聽診法（四）護理查體的方法4、聽診：肺部啰音：干啰音：由于氣流通過狹窄或部分阻塞的氣道發生湍流產生的聲音，呼氣時最明顯，高調干啰音即哮鳴音，低調干啰音即鼾聲。局限分布見于支氣管內膜結核、支氣管異物或肺癌；廣泛分布見于慢性踹息型支氣管炎、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等。濕羅音：由于吸氣時氣流通過氣道內稀薄的分泌物，使形成的水泡破裂產生的聲音，如開水煮沸時。以吸氣末最明顯。局限分布見于支擴、肺結核或肺炎；兩肺底，見于左心功能不全所致肺淤血、支氣管肺炎；兩肺滿布見于急性肺水腫、嚴重支氣管炎。胸膜摩擦音：正常胸膜表面光滑，腔內少量液體起到潤滑作用，呼吸時無聲響。當胸膜炎癥時，纖維素滲出，胸膜表面粗，出現摩擦音，隨呼吸出現。見于纖維素性胸膜炎、肺梗死、胸膜腫瘤等。（四）護理查體的方法4、聽診：心臟聽診：舒張期奔馬律：心尖部最明顯，見于心衰、急性心肌梗死，猶如馬奔跑的蹄聲，提示心臟功能失去代償。二尖瓣收縮期吹風樣雜音：見于二尖瓣關閉不全二尖瓣舒張期隆隆樣雜音：見于二尖瓣狹窄機器樣雜音：見于動脈導管未閉。（四）護理查體的方法5、嗅診：利用嗅覺來辨別患者各種氣味，判