圍術期下肢深靜脈血栓的術中護理及預防

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學習目的?

強化手術室護理人員對下肢深靜脈血栓的認識，指導術中下肢深靜脈血栓形成的護理預防措施，最大限度降低術中下肢深靜脈血栓形成的風險。?2深靜脈血栓國內現況外科：相關外科手術患者發生率為48.4％內科：腫瘤患者發生率為2．8％腦血管疾病患者為6．7％但死亡率高達9％至50％！！

3學

習

課

程4深靜脈血栓概述圍手術期為什么容易發生DVT？DVT術中護理及預防措施深靜脈血栓概述01下肢深靜脈血栓定義

深靜脈血栓（deepveinthrombosis,DVT）是指血液在深靜脈血管內不正常的凝結，阻塞管腔，導致靜脈回流障礙。全身主干靜脈均可發病，尤其是下肢靜脈，又以左下肢最為多見，男性略多于女性。6

高危人群

高危人群如果沒有預防措施,患小腿DVT的機會為40%~80%髖部骨折及術后下肢骨折及術后尤其是術中應用止血帶的原發下肢血管疾病高齡、女性、吸煙、糖尿病、肥胖心功能不全和以往有DVT形成史長期臥床患者7

深靜脈血栓的病因靜脈血流滯緩8心腦血管疾病，長期臥床手術以及肢體長期制動靜脈壁的損傷靜脈留置導管檢查和治療、盆腔，下肢骨骼及軟組織損傷血液高凝狀態妊娠、產后、、術后、創傷、腫瘤，長期服用避孕藥等情況靜脈血流滯緩和血液髙凝狀態是兩個最主要的原因。常常是2個或3個因素的總和作用而造成DVT.深靜脈血栓形成的主要因素

靜脈血流滯緩靜脈壁的損傷血液高凝狀態其它因素9血管內膜粗糙，靜脈內血流形成漩渦，血小板沉積。血小板繼續沉淀形成小梁，小梁周有白細胞粘附血小板小梁間形成纖維蛋白網，網眼內充滿紅細胞血管腔阻塞，局部血流停滯血液凝固血栓形成后可向主干靜脈的近端和遠端滋長蔓延；其后在纖維蛋白溶解酶的作用下血栓可溶解消散；有時崩解斷裂的血栓可成為栓子隨血流進入肺動脈引起肺栓塞10血栓形成的過程住院患者大約1％死于PE90％PE患者血栓來自下肢靜脈80％PE患者起病時無臨床癥狀2/3PE患者死亡在2小時內發生11肺栓塞一沉寂的“殺手”肺栓塞典型癥狀：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。但有時癥狀并不典型。對突發的呼吸困難，紫紺，高度提示肺栓塞，應立即使患者平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動，同時給予高濃度氧氣吸入，積極配合搶救。12肺栓塞臨床癥狀急性肺栓塞的急救處理醫護協作積極搶救立即平臥氣管插管CPR高流量吸氧建靜脈通路心電監護禁止劇烈活動報告醫生禁止劇烈活動報告醫生立即平臥禁止劇烈活動報告醫生高流量吸氧建靜脈通路心電監護醫護協作積極搶救氣管插管CPR深靜脈血栓常見部位以下肢多見，通常首先發生在腓腸肌深靜脈內，向上可以延伸至腘靜脈、股靜脈和髂靜脈；上肢深靜脈血栓較少見，可繼發于靜脈炎和導管留置術后。14

下肢深靜脈血栓形成的類型15中央型：髂骨周圍型：小腿混合型：周圍型向近心側發展、中央型向遠心側發展

臨床表現（一）疼痛是最早的癥狀，主要因血栓激發靜脈壁炎癥反應和血栓遠端靜脈急劇擴張，刺激血管壁內末梢神經感受器的緣故。大多出現在小腿腓腸肌，大腿或腹股溝區域，大多數病人主訴下肢疼痛性痙攣或緊張感，活動后加劇，臥床休息或抬高患肢可減輕。16

臨床表現(二)腫脹

下肢腫脹是最主要的或者是唯一的癥狀，除少數因下腔靜脈血栓形成而表現為雙下肢腫脹外，絕大多數為單側下肢腫脹。腫脹的程度依靜脈閉塞的程度和范圍而定。17

臨床表現（三）淺靜脈曲張

是深靜脈血栓形成后的繼發性代償反應。如果血栓累及深靜脈主干，特別是髂—股靜脈血栓段，可有明顯的下腹部和腹股溝的淺靜脈曲張。后期血栓機化常遺留靜脈功能減退，導致淺表靜脈曲張，色素沉著，潰瘍，腫脹等為DVT綜合征。18

深靜脈血栓特殊表現19股青腫：發病急驟，數小時內整個患肢出現疼痛、壓痛及明顯腫脹。在股靜脈部位可摸到條索物，并壓痛。嚴重者患肢皮色呈青紫股白腫：血栓形成迅速而廣泛，數小時內就腫脹嚴重，張力高。下肢動脈痙攣發生早，表現為皮膚蒼白及皮下小靜脈的網狀擴張臨床上較少見，卻是緊急情況，需緊急手術取栓，才能挽救生命。DVT的輔助檢查血漿D二聚體測定彩色多普勒超聲探查（可作為DVT患者的常規檢查方法）靜脈造影：是DVT診斷的“金標準”放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影20治療

手術治療靜脈切開取栓藥物治療靜脈溶栓加抗凝治療介入治療導管直接向凝塊內滴注藥物溶栓及保留導管內溶栓治療下腔靜脈濾器置放中醫中藥21預防

戒煙,控制原發疾病，控制血壓偏癱患者避免患側輸液盡量避免下肢輸液盡量避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物避免在同一靜脈進行多次穿刺穿刺部位如出現炎癥反應立即重新建立靜脈通道盡量減少扎止血帶的時間推廣普及留置套管針高危人群術后常規抗凝治療盡量避免術后無指征應用止血藥

深靜脈血栓重在預防22圍手術期為什么容易發生DVT？02深靜脈血栓重在預防

術前準備醫囑病人禁食禁水洗腸胃腸減壓。如補水不足常致病人處于“脫水”、血容量不足狀態，致使血液濃縮，繼而導致血液高凝狀態。24術前誘因深靜脈血栓重在預防

??(1)?病人臥床、下肢制動(捆扎,壓迫靜脈)均會使下肢靜脈血流緩慢、郁滯,組織缺血并導致細胞代謝障礙,使局部凝血酶聚集和纖維蛋白溶解,致局部靜脈血栓形成。臥床、下肢肌肉的泵血功能減退,加之捆扎,甚至壓迫后,靜脈回流障礙,最終發生下肢DVT。????(2)?麻醉導致周圍血管擴張,肌肉麻痹、張力減退,泵血功能減退,靜脈回流減少、瘀滯。????(3)?術中使用牽引器、壓迫,術中器械直接損傷,甚至是手術時誤傷、誤切、誤扎靜脈,靜脈阻塞、靜脈外傷或者是靜脈管壁和內膜損傷,均可激活凝血機制誘發血栓。??25術中誘因深靜脈血栓重在預防(4)?任何原因所致休克,手術時血壓的波動、出血性休克、心源性休克、神經性休克和過敏性休克等,均可因低血壓時間過長而使血流滯緩。????(5)?靜脈血栓形成是指纖維蛋白、紅細胞以及血小板和白細胞在靜脈內形成凝塊;血管損傷在靜脈血栓形成過程中起重要作用。組織損傷和發生炎癥時釋放的細胞因子可損傷內皮細胞,誘發靜脈血栓,如白介素1和腫瘤壞死因子,可刺激內皮細胞合成組織因子和纖溶酶原激活物抑制劑-1,降低血栓調節蛋白。

26術中誘因深靜脈血栓重在預防術后病人常繼續禁食、禁水，或病人不思飲食，從而進一步致血容量不足。術后臥床，制動及下肢包扎是下肢DVT的重要原因。圍手術期止血藥物的運用或手術后怕出血而停用抗凝藥物，致凝血功能增強。27術后凝血機制改變DVT術中護理及預防措施

03術中干預措施?應由手術團隊共同制定，手術團隊包括手術醫生、麻醉醫生、手術室護士等。護士遵醫囑執行。?護士應了解患者血栓相關病情，如高危因素、是否使用抗凝劑、放置血栓濾器、使用彈力襪等。?29術中干預措施?體位擺放：??仰臥位：在不影響手術的前提下將患者的腿部適當抬高，鯉魚雙下肢靜脈血回流。???截石位:?應避免雙下肢過度外展、下垂及腘窩受壓???俯臥位：注意避免腹部受壓。?側臥位：避免腋窩受壓。同時，腹側用擋板支撐恥骨聯合處，避免股靜脈受壓。患者轉運過程中搬動不宜過快、幅度不宜多大，建議使用轉運工具。30術中干預措施?壓力防治措施?間歇式充氣壓力裝置?

可改善下肢靜脈回流，以減輕靜脈血液滯留，預防DVT的發生。?31術中干預措施?壓力防治措施?彈力襪?有助于預防下肢深靜脈血栓的形成，其工作原理時利用外界機械力與肌肉收縮的相互擠壓作用但術中患者處于靜止狀態，特別是使用肌松藥物時，不建議使用，反而會增加血栓形成的概率。?32下列禁用機械預防措施：禁忌癥?充血性心力衰竭；下肢嚴重畸形、下肢骨折、小腿嚴重變形；嚴重動脈粥樣硬化下肢缺血；急性期、亞急性期下肢深靜脈血栓形成；下肢創傷或近期接受過植入手術；下肢皮炎、壞疽、水腫、潰瘍、下肢蜂窩織炎、感染性創口；嚴重外周神經疾病以及材料過敏體質等。33術中干預措施?遵醫囑適當補液，避免脫水造成血液粘稠度增加；?預防患者低體溫，避免靜脈血液滯留、高凝狀態；抗凝藥物預防?（1）遵醫囑用藥，了解藥理作用。?（2）低分子肝素：可降低DVT發生率，在使用藥過程中護士應注意觀察傷口滲血量、引流量有無增多等癥狀。?（3）術前口服抗凝藥、抗血小板藥對預防血栓有意義，但術中會增加出血風險。預防已有血栓患者出現新發血栓形成。34

術中干預措施?35注意事項?采取DVT預防護理措施前應了解患者疾病、身體、經濟及社會狀況等信息，與手術團隊充分溝通，共同權衡措施的獲益和風險，達成一致意見后方可實施。綜合考慮手術類型、手術需求、產品特性等因素，選擇適宜的DVT預防措施。?所有護理干預措施應在不影響手術操作的情況下進行。

術中干預措施?36注意事項?圍術期對于急性期、亞急性期深靜脈血栓患者，應特別注意采取綜合措施，避免血栓脫落。?應采取綜合預防措施，單一一種措施不足以預防DVT的發生?。預防壓力防治措施的并發癥：骨筋膜室綜合征、腓神經麻痹、壓力性損傷。

術中干預措施?37注意事項?

彈力襪使用：術前、術后若使用彈力襪應注意松緊適宜，防止足部上卷、腿部下卷，以免產生止血帶效應，導致壓力性損傷、DVT、肢體動脈缺血壞死等。?避免同一部位、同一靜脈反復穿刺，盡量不要選擇在下肢靜脈穿刺，尤其避免下肢留置針封管。

術中干預措施?38注意事項?

彈力襪使用：術前、術后若使用彈力襪應注意松緊適宜，防止足部上卷、腿部下卷，以免產生止血帶效應，導致壓力性損傷、DVT、肢體動脈缺血壞死等。?避免同一部位、同一靜脈反復穿