附表A非常規高處作業吊籃安裝自檢表表A非常規高處作業吊籃安裝自檢表安拆單位（蓋章）：安裝日期：工程名稱設備型號核定載重量生產廠家出廠合格證備案編號安全鎖號/名稱序號項目內容和要求檢查結果標識及環境1標志標牌懸掛平臺明顯部位應有清晰的核定起重量標志和警示標牌。2安全距離與架空線最小安全距離符合規定。懸掛機構3結構件鋼結構無明顯變形、焊縫開裂和嚴重銹蝕。4連接各連接螺栓、銷軸、開口銷齊全有效，并有防松措施。5前支架前支架有效，不應支撐在女兒墻外或建筑物挑檐邊緣等部位及非承重建筑結構上。6非常規類型應符合《建筑施工非常規高處吊籃施工規程》DB64/XXX-2025第5.3節的要求。7吊點水平間距懸掛機構吊點水平間距與懸吊平臺的吊點間距應相等，其誤差不應大于50mm。8支撐梁懸掛機構前梁長度和中梁長度配比、額定載重量、配重重量及使用高度應符合產品說明書的規定9懸掛機構施加于建筑物或構筑物的作用力，應符合建筑結構的承載要求。10懸掛機構橫梁應水平，其水平度誤差不應大于橫梁長度的4%，嚴禁前低后高。11配重配重件重量及幾何尺寸應符合產品說明書要求，總重量應滿足產品說明書的要求，不得使用破損的配重件或其他替代物。配重件應固定在配重架上，并應有防止可隨意移除的措施。懸掛平臺12結構平臺結構無明顯變形、開焊、裂縫及嚴重銹蝕。13護欄護欄靠工作面高度不應小于800mm，其余部位高度不應小于1100mm護欄齊全完好。14零部件懸吊平臺運行通道應無障礙物，懸吊平臺拼接總長度應符合使用說明書的要求。15底板螺栓、銷軸及開口四周底部擋板應完整、無間斷，高度不應小于150mm，與底板間隙不應大于5mm。續表A名稱序號項目內容和要求檢查結果提升部分16提升機提升機構安裝牢固、運行平穩、工作正常、同步性良好。17鋼絲繩鋼絲繩的型號和規格應符合使用說明書的要求，狀況良好，繩端固定符合規定。18安全鋼絲繩與工作鋼絲繩型號相同，分別獨立懸掛。安全鋼絲繩處于懸垂張緊狀態，重砣齊全。電氣部分19絕緣電阻帶電零部件與機體間的絕緣電阻不宜小于2MΩ。20開關箱專用開關箱，應設置隔離、過載、短路、漏電等電氣保護裝置，并應符合現行行業標準《施工現場臨時用電安全技術規范》JGJ46的規定。21電控箱電控箱應有防水、防塵措施。主要電氣元件應工作正常，固定可靠。22電線電纜電線電纜完好無破損。安全裝置23緊急斷電開關懸吊平臺電控箱上必須設置緊急斷電開關，應能切斷總電源，且不能自動復。24行程限位上行程限位應動作正常、靈敏有效。25制動制動器應靈敏有效，手動釋放裝置應有效。26安全鎖安全鎖應完好有效，在標定有效期限內。27安全保護繩獨立設置作業人員專用的掛設安全帶的安全繩，安全繩應可靠固定在建筑物結構上，不應有松散、斷股、打結，在各尖角過渡處應有保護措施。試運行28空載試驗試運行三次。載荷試驗試運行三次。檢查結論：安裝負責人：技術負責人：×年×月×日注：對不符合要求的項目應在備注欄具體說明，對量化的參數應填實測值。檢查結果代號：√=合格○=整改后合格×=不合格無=無此項附表B非常規高處作業吊籃檢驗報告表B非常規高處作業吊籃檢驗報告檢驗日期：天氣：溫度：風速：工程名稱施工單位施工地點監理單位設備型號安拆單位生產廠家設備編號安全鎖編號安全鎖標定期備案號出廠日期檢驗依據GB/T19155-2017《高處作業吊籃》JGJ305-2013《建筑施工升降設備設施檢驗標準》《高處作業吊籃安裝、拆卸、使用技術規程》（JB/T11699-2013）DB64/XXX-2025《建筑施工非常規高處吊籃施工規程》主要檢驗儀器設備儀器（工具）名稱型號編號儀器狀況儀器（工具）名稱型號編號儀器狀況檢驗結果保證項目不合格數項一般項目不合格數項結論檢驗單位（章）簽發日期檢驗：審核：批準：續表B序號項目類別檢驗內容及要求檢驗方法檢驗結果*1資料復驗產品出廠合格證。查驗資料2安全鎖標定證書。查驗資料3使用說明書。查驗資料4安裝合同和安全協議。查驗資料*5通過專家論證的專項施工方案及作業平面布置圖。查驗資料6安裝自檢驗收表。查驗資料*7結構件懸掛機構、懸吊平臺的鋼結構及焊縫應無明顯變形、裂紋和嚴重銹蝕。外觀檢查*8結構件各連接螺栓應齊全、緊固，并應有防松措施，所有連接銷軸使用應正確，均應有可靠軸向止動裝置。目測、外觀檢查9懸吊平臺懸吊平臺拼接總長度應符合使用說明書的要求。測量*10底板應牢固、無破損、并應有防滑措施。外觀檢查11護欄靠工作面一側高度不應小于800mm，其余部位高度不應小于1100mm。測量12四周底部擋板應完整、無間斷，高度不應小于150mm，與底板間隙不應大于5mm。測量13與建筑物墻面間應設有導輪或緩沖裝置。目測14懸吊平臺運行通道應無障礙物。測量*15鋼絲繩吊籃鋼絲繩的型號和規格應符合使用說明書的要求。測量、查閱資料*16工作鋼絲繩直徑不應小于6mm。卡尺測量續表B序號項目類別檢驗內容及要求檢驗方法檢驗結果17鋼絲繩安全鋼絲繩應選用與工作鋼絲繩相同的型號、規格，在正常運行時，安全鋼絲繩應處于懸垂張緊狀態。目測*18安全鋼絲繩、工作鋼絲繩應分別獨立懸掛、并不得松散、打結，且應符合現行國家標準《起重機鋼絲繩保養、維護、檢驗和報廢》GB/T5972的規定。目測19安全鋼絲繩的下端必須安裝重砣，重砣底部至地面高度宜為100mm-200mm,且應處于自由狀態。目測、測量20鋼絲繩的繩端固結應符合產品說明書的規定。目測21標牌標志產品標牌應固定可靠，易于觀察。目測22應有重量限載的警示標志。目測*23懸掛機構懸掛機構前梁長度和中梁長度配比、額定載重量、配重重量應滿足抗傾覆系數要求。查閱資料、測量對比*24懸掛機構施加于建筑物或構筑物的作用力，應符合建筑結構的承載要求。查閱資料25懸掛機構橫梁應水平，其水平度誤差不應大于橫梁長度的4%，嚴禁前低后高。目測26前支架不應支撐在女兒墻外或建筑物挑檐邊緣等部位。目測27懸掛機構吊點水平間距與懸吊平臺的吊點間距應相等，其誤差不應大于50mm。測量*28懸掛機構的前梁不應支撐在非承重建筑結構上，不使用前支架或橫梁的，應有專項施工方案懸掛裝置前梁直接擱置在承重結構的安裝形式是應符合DB64/XXX-2025《建筑施工非常規高處吊籃施工規程》5.3.3的規定。目測、查閱資料懸掛裝置前梁加長的安裝形式應符合DB64/XXX-2025《建筑施工非常規高處吊籃施工規程》5.3.4條規定。懸掛裝置后支架加高，前支架同5.3.3條的安裝形式）應符合DB64/XXX-2025《建筑施工非常規高處吊籃施工規程》5.3.5條規定。續表B序號項目類別檢驗內容及要求檢驗方法檢驗結果*28懸掛機構懸掛機構的前梁不應支撐在非承重建筑結構上，不使用前支架或橫梁的，應有專項施工方案懸掛裝置選用騎馬式（卡鉗式）的安裝形式應符合DB64/XXX-2025《建筑施工非常規高處吊籃施工規程》5.3.6條規定。目測、查閱資料懸掛裝置采用捆綁式固定的安裝形式應符合DB64/XXX-2025《建筑施工非常規高處吊籃施工規程》5.3.7條規定。屋面板穿樓板打孔或直接在檐板邊放下的安裝形式應符合DB64/XXX-2025《建筑施工非常規高處吊籃施工規程》5.3.8條規定。懸掛裝置采用三角架的安裝形式應符合DB64/XXX-2025《建筑施工非常規高處吊籃施工規程》5.3.9條規定。懸掛裝置采用軌道掛設的安裝形式應符合DB64/XXX-2025《建筑施工非常規高處吊籃施工規程》5.3.10條規定。*29配重配重件重量及幾何尺寸應符合產品說明書要求，并應有重量標記，其總重量應滿足產品說明書的要求，不得使用破損的配重件或其他替代物。目測*30配重件應固定在配重架上，并應有防止可隨意移除的措施。目測31安全裝置上行程限位應動作正常、靈敏有效。目測、動作試驗*32制動器應靈敏有效，手動釋放裝置應有效。動作試驗*33應獨立設置作業人員專用的掛設安全帶的安全繩，安全繩應可靠固定在建筑物結構上，不應有松散、斷股、打結，在各尖角過渡處應有保護措施。目測*34安全鎖安全鎖應完好有效，嚴禁使用超過有效，標定期限的安全鎖。查閱資料、動作試驗35電氣系統主要電氣元件應工作正常，固定可靠電控箱應有防水、防塵措施，主供電電纜在各尖角過渡處應有保護措施。目測*36懸吊平臺上必須設置緊急狀態下切斷主電源控制回路的急停按鈕，急停按鈕不得自動復位。動作試驗37帶電零部件與機體間的絕緣電阻不宜小于2MΩ。測量38專用開關箱應設置隔離、過載、短路、漏電等電氣保護裝置，并應符合現行行業標準《施工現場臨時用電安全技術規范》JGJ46的規定。目測注：1、表中序號打*的為保證項目，其他為一般項目；2、要求量化的參數應按實測數據填在檢驗結果中，無實測數據的填寫觀測到的狀況。附錄C非常規高處作業吊籃主要構配件進場驗收表表C非常規高處作業吊籃主要構配件進場驗收表驗收日期工程名稱出廠單位吊籃型號產權單位分包單位施工單位監理單位進場套數安全鎖：把；鋼絲繩：長度m、根數根；提升機：臺；標準安裝形式套；非常規安裝形式套查驗項目查驗要求查驗結論資料部分整機出廠合格證資料齊全。產權備案、安裝告知手續齊全。方案審批完成。安全鎖鎖體上有清晰的產品銘牌。經標定合格，具備可查詢的標定證書；鎖體上標定合格證清晰與標定證書一致。鎖體無明顯銹蝕，擺臂輪無明顯磨損，靈敏有效。鋼絲繩進場鋼絲繩應為整齊的盤圈狀態，應無明顯斷絲、斷股、熔傷、壓扁、折提供鋼絲繩出廠證明文件。提升機機體上有清晰的產品銘牌。機體無滲漏，結構完好無開裂。非常規安裝形式構配件非常規安裝形式固定配件符合專項施工方案要求。結構件無塑性變形、無開裂、不存在嚴重銹蝕。焊縫尺寸與外觀質量符合要求。懸掛平臺結構件無塑性變形、無開裂、不存在嚴重銹蝕。焊縫尺寸與外觀質量符合要求。產權單位負責人意見總包單位設備管理員意見監理工程師意見施工單位負責人意見附錄D非常規高處作業吊籃安裝使用驗收記錄表表D非常規高處作業吊籃安裝使用驗收記錄表首裝□移位□工程名稱結構形式安裝高度機位布置情況總包單位項目經理施工單位項目經理監理單位專業監理租賃單位負責人序號檢查項目標準檢查結果1重重要項目懸掛裝置核對懸掛裝置安裝形式是否與施工方案一致。連接可靠、整體垂直、有防支架滑移措施、配重齊全、外觀良好、防護和保護到位。2懸挑機構的連接銷軸規格與安裝孔相符并應用鎖定銷可靠鎖定。3懸挑機構穩定，前支架受力點平整，結構強度滿足要求。4懸挑機構抗傾覆系數大于等于3，配重足量穩妥安放。5非常規應符合《建筑施工非常規高處吊籃施工規程》DB64/XXX-2025第5.3節的要求。6懸掛平臺吊籃平臺組裝符合產品說明書要求。7吊籃平臺無明顯變形和嚴重銹蝕及大量附著物。8連接螺栓無遺漏并擰緊。9電氣系統供電系統符合施工現場臨時用電安全技術規范要求。10電氣控制柜各種安全保護裝置齊全、可靠，控制器件靈敏可靠。11電纜無破損裸露，收放自如。12安全裝置安全鎖靈敏可靠，在標定有效期內，離心觸發式制動距離小于等200mm，擺臂防傾不得超過14°鎖繩13獨立設置錦綸安全繩，錦綸繩直徑不小于16mm，鎖繩器符合要求，安全繩與結構固定點連接可靠。14行程限位裝置是否正確穩固，靈敏可靠。15超高限位器止擋安裝在距頂端不小于80cm處固定。16鋼絲繩動力鋼絲繩、安全鋼絲繩及索具的規格型號符合產品說明書要求。17鋼絲繩無斷絲、斷股、松散、硬彎、銹蝕，無油污和附著物。18鋼絲繩的安裝穩妥可靠。19一般項目驗收資料吊籃專項施工方案，非常規型式吊籃專項施工方案專家論證資料。20檢驗機構出具的安裝檢驗合格報告、安全鎖標定報告、吊籃主要構配件進場檢查驗收表、吊籃產品合格證、產品標牌內容完整。21防護施工現場安全防護措施落實，劃定安全區，設置安全警示標識。驗收人員簽字施工單位租賃單位安拆單位檢查結論符合要求，同意使用()不符合要求，不同意使用()總監理工程師(簽字)：年月日附錄E非常規高處作業吊籃使用日常檢查表表E非常規高處作業吊籃使用日常檢查表日期：工程名稱吊籃編號施工單位負責人序號檢查部位檢查項目檢查情況1電氣系統各電纜插頭與插座是否松動。保護接地和接零是否牢固。電源電纜的固定是否可靠、有無損傷。漏電保護開關是否靈敏有效。各按鈕、限位開關和急停開關動作是否正常。2懸掛裝置前后支架安裝位置是否被移動。配重塊是否缺損、碼放是否牢靠、是否固定。預埋件、緊固件是否齊全、牢靠。加強鋼絲繩有無損傷、接頭是否有松動現象。非常規應符合《建筑施工非常規高處吊籃施工規程》DB64/XXX-2025第5.3節的要求。3鋼絲繩有無斷絲、毛刺、扭傷、變形、松散、起股等缺陷。局部是否附著砼、涂料或粘結物或結冰現象。接頭是否松動、懸掛是否可靠、鋼絲繩有無局部損傷。上限位擋塊和下端重錘是否移位或松動。4安全帶及安全大繩安全帶的自鎖器安裝方向是否正確。安全帶和安全大繩有無斷絲、斷股或松散現象。接頭連接處及固定端是否牢固可靠。5安全鎖動作是否靈敏可靠。鎖繩角度是否在規定范圍內鎖繩。與吊架連接部位有無裂紋、變形、松動。6提升機升降運行是否正常、有無異響、異味或過熱現象。制動器有無打滑現象。手動下降是否靈敏有效。潤滑油有無滲漏。與吊架連接部位有無裂紋、變形、松動。7懸掛平臺有無扭曲或局部變形，焊縫有無裂紋。緊固件和插接件是否完整、牢固。底板、護板和欄桿是否牢靠。操作人員：檢查人員：附錄F非常規高處作業吊籃月度安全檢查表表F非常規高處作業高處作業吊籃月度安全檢查表工程名稱建筑樓號施工單位吊籃編號安拆單位本批臺數監理單位檢查日期檢查人員檢查項目檢查要求檢查結論使用工況1升降范圍內有無凸出、障礙物等，相鄰平臺間距符合要求。基礎支撐結構承載情況。2地面安全警戒區域設置和交叉作業情況。3可能。4非常規安裝固定點有無變形、牢固、過度磨損，周圍環境安全。基礎錨栓或預埋件拉拔受力情況。提升機5潤滑油有滲、漏及所存潤滑油情況。6進、出繩口磨損情況。7電動機尾部手松機構完好情況。8制動電動機摩擦片摩損情況，摩擦盤厚度小于說明書規定時應更換。懸掛裝置9懸掛裝置放置平穩、墊實、定位可靠、配重塊齊全。懸掛裝置桿件、抱箍、捆綁連接無松動。非常規安裝固定點穩定、配件可靠、捆綁牢固、保護設施完好。10承載的女兒墻、構架梁、屋面無明顯裂縫、下陷等現象。11懸掛點鋼絲繩固定點無松動、缺件等異常。12抽查鋼絲繩外觀無明顯缺陷。13安全鋼絲繩重錘掛設和重錘重量符合要求。14工作鋼絲繩工作位置正常、下垂著地。15懸掛平臺無與施工和安全無關的物品和施工垃圾。續表F檢查項目檢查要求檢查結論電氣系統16升降按鈕、轉換開關和急停開關齊全完好，動作正常。17電源、電纜損傷情況、18電纜線固定端固定及保護良好，無破損。電氣箱無雜物和其他電器接線取電。安全裝置19上限位開關固定良好、功能完好、限位擋塊固定完好；手動滑降手柄齊全。20提升機無異常卡阻、聲響。兩側無明顯不同步現象。21安全鎖通繩通暢，安全鋼絲繩基本垂直，無明顯折彎，無過鎖困難現象；操作平臺傾斜使安全鎖動作，能可靠鎖繩。擺臂轉動靈活無卡阻。懸掛平臺22構件型性變形和腐蝕情況。23焊縫裂紋、開裂情況。24緊固件連接松動情況。檢查結論及處理意見