表E.2安全檢查和整改記錄表受檢項目名稱檢查類別檢查日期年月日檢查項目存在問題記錄檢查單位／項目檢查單位／部門負責人簽名整改要求檢查人簽名整改時間自月日到月日復查意見復查人簽名年月日注：1．公司或部門對下屬單位或項目檢查時填此表；2．復查之后將復查結果填入此表，一式兩份，檢查單位、部門留一份存檔。表E.3作業活動風險分級管控清單單位：風險點作業步驟危險源或潛在事件風險分級可能發生的事故類型及后果管控措施管控層級責任單位責任人備注編號類型名稱序號名稱工程技術措施管理措施培訓教育措施個體防護措施應急處置措施1操作及作業活動12345管控措施指按一定程序確定的所有管控措施，包括“現有安全控制措施”和“建議改進措施”，內容必須詳細和具體。評價級別是運用風險評價方法，確定的風險等級。風險分級是指重大風險、較大風險、一般風險和低風險，分別用“紅、橙、黃、藍”標識。管控層級是指根據企業機構設置情況確定的管控層級，一般分為企業、項目部、作業班組和作業人員。表E.4安全技術交底匯總表工程名稱序號安全技術交底內容交底人交底日期備注填表人年月日

表E.4.1安全技術交底表工程名稱施工單位交底部位工種安全技術交底內容（附方案）：針對性交底內容：交底人簽名職務交底時間接受交底人簽名注：1．項目對操作人員進行安全技術交底時填寫此表；2．要求全員簽名，簽名處不夠時應另填寫簽名表附后。

表E.5入場作業人員“三級”教育匯總表單位名稱：工程名稱：序號姓名性別年齡身份證號碼工種入場日期教育時間教育內容進場時間備注

表E.5.1入場作業人員“三級”安全教育記錄卡序號：新入廠（場）人員□待崗復工人員□轉崗人員□換崗人員□其他□身份證復印件粘貼處身份證復印件粘貼處入場日期部門班組技術工種文化程度“三級”安全教育內容教育人受教育人公司教育進行法定義務及權利、安全基本知識、事故警示教育，主要內容是：1.本工作崗位的安全生產法定義務及權利；2.本單位的安全生產標準、規章制度、安全紀律；3.安全事故警示教育；4.發生事故后進行報告。簽名：簽名：年月日項目部教育進行現場規章制度和遵章守紀教育，主要內容是：1.本單位施工特點及施工安全基本知識；2.本單位（包括施工、生產現場）安全生產制度、規定及安全注意事項；3.本工種的安全技術操作規程；4.高處作業、機械設備、電器安全基礎知識；5.防火、防毒、防塵、防爆知識及緊急情況安全處置和安全疏散知識；6.防護用品發放標準及防護用品、用具使用的基本知識。簽名：簽名：年月日班組教育進行本工作崗位安全操作及班組安全制度、紀律教育，主要內容是：1.班組作業特點及安全操作規程；2.班組安全活動制度及紀律；3.愛護和正確使用安全防護裝置（設施）及個人勞動保護用品；4.本崗位易發生事故的辦安全因素及其防范對象；5.本崗位的作業環境及使用的機械設備、工具的安全要求。簽名：簽名：年月日

表E.5.2安全教育記錄教育類別：教育時間：h年月日單位名稱主講單位（部門）主講人工程名稱受教育單位（部門）受教育人數教育內容（附影像資料）：記錄人：參加教育人員（簽名）：注：安全教育類別分：交換工種、經常性、季節性、節假日、入場三級安全教育、特殊及重要工序施工、新工藝、新技術施工。

表E.6勞動防護用品發放記錄序號勞動防護用品名稱數量發放日期發放班組使用人（簽字）備注

表E.7安全平網進場驗收表工程名稱產品型號供貨單位進貨數量進場時間序號驗收內容驗收情況（合格／不合格）處理結果（使用；退場；其他）1材質使用錦綸、滌綸、高強絲制作2平網3m×6m每片重量在5.5～6kg3平網1.5m×6m每片重量在2.7～3kg4平網系繩為雙繩長度不小于0.8m5相鄰兩系繩間距不大于0.75m6安全網所有節點緊密牢固符合要求7阻燃性能好，陰燃、續燃時間不大于4s8包裝標明商標、地址、數量、規格9產品標明商標、安全標識、品名、材質、規格、生產日期、許可證號、企業名稱、廠家地址、電話驗收人員簽字供貨人材料主管安全主管消防主管項目經理

表E.8密目式安全網進場驗收表工程名稱產品型號單價供貨單位進貨數量進場時間序號驗收內容驗收情況（合格／不合格）處理結果（使用；退場；其他）1縫線無跳針、漏縫、縫邊均勻2無明顯斷紗、破洞、變形及有礙使用的編織缺陷3網目密度滿足800～2000目／100cm2，邊繩用高強絲4密目網1.8m×6m每片重量2.5～3kg5密目網1.5m×6m每片重量2.2～2.6kg6環扣孔徑11mm～12mm、間距均勻便于現場安裝7阻燃性能好，陰燃、續燃時間不大于4s8產品標明商標、安全標識、品名、材質、規格、生產日期、許可證號、企業名稱、廠家地址、電話9顏色符合要求驗收人員簽字供貨人材料主管安全主管消防主管項目經理表E.9鋼板防護立網進場驗收表工程名稱產品型號單價供貨單位進貨數量進場時間序號驗收內容驗收情況（合格／不合格）處理結果（使用；退場；其他）1生產許可證、合格證、安鑒證等資料是否齊全，質量是否符合現行國家標準2鋼網片：(1)材質:噴塑鍍鋅鋼板。(2)顏色:顏色應具有防眩功能并與周圍環境協調，一般為藍色。(3)規格:板厚(塑后)應為0.5mm-0.8m，圓形網孔宜為5x5一組布設，孔徑宜為5mm-10mm，孔距宜為3mm-6mm,組距宜為10mm-15mm，沖孔率宜>40%，整片鋼板網外廓尺寸宜為1200mmx1800mm或1200mmX2000mm。3邊框及龍骨：(1)材質:是否為鍍鋅(噴塑)方鋼管。(2)規格:一般為20x20mm，壁厚>lmm。(3)布置形式:米字型、半米字型、X字型、單斜型等，框體應牢固、穩定，滿足施工防護需求。其中單斜型布置龍骨網片寬度不宜大于1000mm。4固定點：(1)形式:焊接、鉚釘、螺釘。(2)規格:焊接:外框、骨架間應滿焊，焊接后需做防腐處理。網板與外框、骨架宜采用點焊，焊點間距不宜大于250mm，焊點需做防腐處理;也可采用螺釘、鉚釘連接，螺釘、鉚釘應符合有關要求，固定點間距不宜大于250mm。驗收人員簽字供貨人材料主管安全主管消防主管項目經理表E.10生活區、辦公區臨建房屋消防驗收表建設工程名稱臨建房屋地址臨建施工單位名稱企業資質臨建施工負責人聯系電話驗收日期臨建房屋最高層數臨建房屋棟數建筑面積建筑設計選址情況防火間距與主體建筑間距與既有建筑距離成組布置間距（臨建房屋之間最小距離）安全疏散距離門到樓梯最遠距離樓梯寬度房屋圍護結構（保溫材料）材料材質阻燃等級消防設施消防道路是否環行道路寬度米輕便滅火器材具消火栓座食堂管理液化石油氣鋼瓶是否設置專用儲存間氣灶與罐之間超過2米是否采用金屬管連接，連接裝置及配件是否安全可靠臨時用電臨電方案審批人審批單位電氣線路線路敷設情況取暖、空調插座安裝位置是否有充電裝置是否專用房間安裝單位驗收結論現場負責人簽字年月日使用單位驗收結論項目經理簽字年月日監理單位驗收結論總監理工程師簽字年月日表E.11安全防護設施驗收記錄表工程名稱施工單位安裝(拉設)單位負責人驗收部位檢查項目序號檢查內容驗收結果洞口防護1電梯井口、通風道口、管道井口應設定型化、工具化的防護柵欄，高度≮1.5m，柵欄網格間距≤40mm，電梯井道內每隔兩層且≯10m設一道安全平網，網與井壁間隙≯25mm2預留洞口短邊邊長＞1.5m的洞口，四周設防護欄桿加擋腳板或密目網封閉，洞口張掛安全平網3預留洞口短邊尺寸<1.5m的洞口，采用間距150mm的雙向鋼筋防護網，在混凝土澆筑前預設于模板內，混凝土澆筑完成后，在洞口上方使用模板木枋進行封閉4短邊邊長＜500mm洞口必須設置足夠強度的固定蓋板5有墜落危險性的豎向洞口，應設欄桿或柵欄進行防護臨邊防護6陽臺、樓梯、樓層臨邊或圍護設施高度低于800mm，應設高度1.2m防護欄桿，底部設180mm高擋腳板，立柱間距≯2m7屋面臨邊坡度大于1：2.2時，臨邊防護欄桿高度1.5m,密目網封閉,底部設＞180mm高擋腳板，立柱間距≯2m8卸料平臺、臨街臨邊、井架及施工電梯與建筑物通道兩側，除按規定設防護欄桿外，應加掛密目網封閉9防護欄桿應能經受任何方向1KN的外力通道口防護10通道口搭設雙層硬防護棚，頂部材料用50mm厚木板，兩側用密目網封閉，棚寬大于通道口兩邊各500mm，棚長據建筑物高度確定，保證在墜落半徑以外驗收結論：參與驗收人員簽名安裝班組負責人分包技術負責人分包安全負責人分包生產經理責任工程師技術負責人安全總監生產經理表E.12安全防護設施拆除申請表工程名稱申請日期需拆除安全設施的名稱、部位拆除時間拆除原因：臨時防護措施：申請人：計劃作業結束時間防護恢復時間拆除班組臨時防護措施落實人拆除審批意見：監理工程師（簽字）：年月日專職安全員（簽字）：年月日復查防護恢復情況：監理工程師（簽字）：年月日專職安全員（簽字）：年月日注：需要拆拆除時，由作業班組提出申請，經該項目部監理工程師、安全員核查、確定并采取切實可行的臨時防護措施后，方可安排人員進行拆除，同時由分包安全員監督實施，每日工作結束后，必須復核臨時防護設施的有效性。施工完畢后，項目監理工程師、安全員應對防護恢復情況進行復查。表E.13有限空間作業審批表工程名稱設施名稱施工單位作業單位主要危險有害因素作業內容填報人員作業人員監護人員進入前檢測數據檢測項目氧含量易燃易爆物質濃度有毒有害氣體（粉塵）濃度檢測人員H2SCO檢測結果檢測時間通風后檢測數據檢測結果檢測時間作業開工時間年月日時分序號主要安全措施確認安全措施符合要求（簽名）作業者作業監護人員1作業人員作業安全教育2連續測定的儀器和人員3測定用儀器準確可靠性4呼吸器、梯子、繩纜等搶救器具5通風排氣情況6氧氣濃度、有害氣體檢測結果7照明設施8個人防護用品及防毒用具9通風設備10其它補充措施：分包負責人意見：簽名：時間：年月日時分總承包負責人意見：簽名：時間：年月日時分工作結束確認人和結束時間作業負責人簽名：年月日時分

表E.14臨時用電絕緣電阻測試記錄表工程名稱施工單位計量單位MΩ（兆歐）測試日期年月日儀表型號電壓天氣情況氣溫℃測試項目相間相對零相對地零對地測試內容A-BB-CC-AA-NB-NC-NA-EB-EC-EN-E測試結論參加人員簽字項目負責人電氣負責人安全員測試電工（二人）監理單位意見：符合測試程序，同意使用（）不符合測試程序，重新組織驗收（）監理工程師（簽字）：年月日注：1．本表由施工單位填寫，建設單位、施工單位各存一份。2．本表適用于單相、單相三線、三相四線制、三相五線制的照明、動力線路及電纜線路、電機、設備電器等絕緣電阻的測試；3．表中A代表第一相、B代表第二相、C代表第三相、N代表零線（中性線）、E代表接地線。

表E.15臨時用電接地電阻測試記錄表工程名稱施工單位儀表型號測試日期年月日計量單位天氣情況氣溫℃接地類型測試內容防雷接地保護接地重復接地工作接地接地設計要求≤Ω≤Ω≤Ω≤Ω≤Ω測試結論參加人員簽字項目負責人電氣負責人安全員測試電工（二人）監理單位意見：符合測試程序，同意使用（）不符合測試程序，重新組織驗收（）監理工程師（簽字）：年月日注：本表由施工單位填寫，監理單位、施工單位各存一份。

表E.16臨時用電漏電保護器運行檢測記錄工程名稱施工單位漏電保護器型號制造廠及編號額定漏電動作電流及時間測試動作電流及時間試驗按鈕及外觀檢測結論mASmAS參加人員電氣技術負責人電管人員安全員檢測人員

表E.17施工現場消防重點部位登記表工程名稱序號部位名稱消防器材配備情況防火責任人檢查時間和結果消防安全員項目負責人填表日期年月日注：本表由施工單位填寫，施工單位各存一份。表E.18.1一級動火作業審批表施工單位工程名稱動火須知動火部位1.一級動火：禁火區域內；油罐、油箱、油槽車和儲存過可燃氣體、易燃液體的容器與其連接在一起的輔助設備項目；各種受壓設備；危險性較大的登高焊、割作業；比較密封的室內、地下室等場所；現場堆有大量可燃和易燃物質場所的動火作業屬一級動火。2．一級動火申請批準最長期限為1天，期滿應重新辦證，否則視作無證動火。3．一級動火作業由項目生產負責人填寫，并附上安全技術措施，經項目安全負責人、項目負責人審核，報公司安全生產部門批準后，方可動火。4.動火人職責：動火人在正式動火作業前應對作業現場安全條件進行檢查，符合動火作業要求后方可動火作業。5.監護人職責：作業前檢查動火許可證應與作業內容相符并在有效期內，核查各項安全措施已得到落實，確認動火人員持有效資格證書上崗，對作業人員的行為和現場安全作業條件進行檢查與監督，當作業現場出現異常情況時應中止作業,并采取安全有效措施進行應急處置，當作業人員違章時，應及時制止違章，情節嚴重時，應立即中止作業，收回動火許可證，掌握消防器材的使用方法，掌握火災應急救援基本知識。6．本表一式三聯：動火人、動火監護人、項目部保存備查。動火時間月日時分至月日時分安全技術措施方案動火人：動火監護人：申請動火人：日期：審核意見：項目安全負責人：日期：審核意見：項目負責人：日期：審核意見：公司安全生產部門：日期：注：1．本表由施工單位填寫，施工單位存一份。2．用火證當日有效，變換用火部位時應重新申請。表E.18.2二級動火作業審批表施工單位工程名稱動火須知動火部位1．二級動火：在具有一定危險因素的非禁火區域內進行臨時焊、割等動火作業；小型油箱等容器登高焊、割等動火作業屬二級動火。2．二級動火申請批準最長期限為三天，期滿應重新辦證。3．二級動火作業由動火人所在班組負責人填寫，并附上安全技術措施，經項目生產負責人、項目安全負責人審核，報項目負責人批準后，方可動火。4.動火人職責：動火人在正式動火作業前應對作業現場安全條件進行檢查，符合動火作業要求后方可動火作業。5.監護人職責：作業前檢查動火許可證應與作業內容相符并在有效期內，核查各項安全措施已得到落實，確認動火人員持有效資格證書上崗，對作業人員的行為和現場安全作業條件進行檢查與監督，當作業現場出現異常情況時應中止作業,并采取安全有效措施進行應急處置，當作業人員違章時，應及時制止違章，情節嚴重時，應立即中止作業，收回動火許可證，掌握消防器材的使用方法，掌握火災應急救援基本知識。6．本表一式三聯：動火人、動火監護人、項目部保存備查。動火時間月日時分至月日時分安全技術措施方案動火人：動火監護人：申請動火人：日期：審核意見：項目安全負責人：日期：審核意見：項目負責人：日期：審核意見：公司安全生產部門：日期：注：1．本表由施工單位填寫，施工單位存一份。2．用火證當日有效，變換用火部位時應重新申請。表E.18.3三級動火作業審批表施工單位工程名稱動火須知動火部位1．三級動火：在非固定的，無明顯危險因素的場所進行的動火作業等均屬三級動火。2．三級動火申請批準后最長期限為七天，期滿后應重新辦證，否則作無證動火。3．三級動火作業由動火人所在班組負責人填寫，經項目生產負責人、項目安全負責人審核批準后，方可動火。4.動火人職責：動火人在正式動火作業前應對作業現場安全條件進行檢查，符合動火作業要求后方可動火作業。5.監護人職責：作業前檢查動火許可證應與作業內容相符并在有效期內，核查各項安全措施已得到落實，確認動火人員持有效資格證書上崗，對作業人員的行為和現場安全作業條