就診時間年月日一、主訴：二、現病史：三、既往史：四、家族史：五、臨床檢查：1.全身狀況：身高_____cm體重_____kg生長期CVSI□II□III□Ⅳ□性征：明顯R不明顯□2.口腔一般情況：齲齒： 早失牙： 乳牙滯留： 其他：3.類型：乳牙□替牙￡恒牙□4.磨牙關系：中性□近中□遠中□5.前牙覆：正常I°Ⅱ°Ⅲ°咬傷齦肉：+-6.前牙覆蓋：正常I°Ⅱ°Ⅲ°_____mm7.前牙開：無I°Ⅱ°Ⅲ°_____mm8.牙列擁擠：上牙弓I°Ⅱ°Ⅲ°_____mm下牙弓I°Ⅱ°Ⅲ°_____mm9.Bolton指數：前牙比_______%全牙比_______%10.錯牙齒：11.中線：上頜正常□左偏____mm右偏____mm下頜正常□左偏____mm右偏____mm12.頜體：上頜正常□前突□后縮□下頜正常□前突￡后縮□13.牙槽骨：上頜豐滿□欠豐滿□凹陷□下頜豐滿□欠豐滿￡凹陷□14.橫曲線：上頜正常□平坦□反向□下頜正常□平坦￡反向□隱形矯治知情同意書親愛的患者（或患者監護人）：您的正畸醫生將會盡力為您提供最佳的透明隱形矯治服務。為了保證應用隱形矯治器盡可能按照預期順利進行，您有必要對矯治相關事項有一個正確的理解和認識。一、良好的配合是治療成功的關鍵，您需了解：1、正常戴用時，除進食、刷牙、使用牙線等必須摘除外，每天需佩戴矯治器22小時以上。因為只有您在佩戴隱形矯治器時，它才會發揮其矯治作用。一定要2、由于隱形矯治器是按一定順序逐步移動牙齒的，因此，一定要按照醫囑、按矯治器的序號佩戴及更換矯治器。通常情況下，每副矯治器佩戴時間為12周，請謹遵醫囑。如果每日佩戴時間少于22小時，則佩戴每副矯治器的時間需要延長數天到1周。千萬不可無順序地混亂佩戴矯正器。3、請一定要保存好最近使用過的至少3副矯治器，相應編號存放在包裝盒內，以防止出現目前正在使用的矯治器不慎丟失、損壞或矯治器無法就位等情況。在這些情況下，您的正畸醫生也許會逆著原矯治器使用的順序找到并重新使用上一副佩戴良好的矯治器，以保持目前矯治的成果。4、如不能按佩戴時間要求佩戴矯治器，則矯治周期將延長，矯治效果難以保證。由此產生的后果將由患者承擔。5、請按醫囑定期復診。若不按約復診，醫生將無法保證矯治效果。因事改期或延期治療均應獲得主診醫生的同意，對于連續超過6個月無故不復診者將視為自動放棄治療，由此產生的后果將由患者承擔。6、初戴矯治器時會有輕度異物感、唾液分泌增多、發音不適等。一般幾天就會減輕或消失。7、初戴矯治器或戴用新矯治器后，牙齒可能出現輕微疼痛、松動、咀嚼力減弱等，屬正常矯正反應，一般在3、4天內會減輕或消失。如有其它嚴重不適，請盡快與醫生聯系8、保持口腔衛生對矯治成功具有重要意義，因而，矯治過程中請保持良好的口腔衛生習慣，保持矯治器清潔。如果矯治器沒有得到良好的清潔其透明度、美觀度會降低。9、根據矯治需要，常常會在您的某些牙齒上粘結一些小的、與牙齒顏色相同或接近的附件，以利于矯治器的固位和牙齒的有效移動。這些附件幾乎是看不見的。如果拒絕粘接附件可能會影響矯治效果。10、平時應盡可能地將上下頜牙齒輕輕地咬合在一起（但不要緊咬牙），尤其是在每次更換一副新隱形矯治器后最初的3-4天。這樣可以使矯治器更好就位并有效發揮其矯治效能。11、請在使用隱形矯治器之前，一定仔細閱讀隱形矯治器的使用說明，從而對隱形矯治器的摘戴、清洗、保管等有充分了解。12、有些情況下，可能需要對已有矯治器的設計進行一些修改，或者可能再增加幾步矯治器，在必要情況下，醫生不排除使用常規固定矯治器為患者結束后續治療。早期矯治知情同意書親愛的患者（或患者監護人）：作為您孩子的醫生，我們將用最合適您孩子的矯治方法和優質的醫療服務為孩子治療。然而，正畸治療是一個技術復雜、療程較長的過程，療效的好壞與孩子的配合程度密切相關。為了取得良好、穩定的療效，在正畸治療中，您需要了解并注意以下問題：兒童錯畸形早期矯正治療是為了盡早糾正錯畸形，使孩子的牙齒和頜骨向正常方向發育。兒童錯畸形形成復雜，其中骨性和遺傳性錯畸形的孩子隨生長發育極易復發，應在替牙后再接受系統正畸治療，以最大限度達到牙齒和面型的美觀。牙齒在頜骨中移動是一個緩慢的過程，療程的長短與孩子錯畸形的程度、孩子的合作程度和年齡等密切相關，需孩子遵醫囑堅持佩戴矯治器才能達到預期的效果。如同時矯正不良習慣，則佩戴時間較長：矯正不良習慣后，家長應隨時監督孩子，防止復發。兒童錯畸形早期矯治未必能達到完全治愈的效果，但可減輕咬合異常的程度，同時也有利于減輕或消除不良習慣對于牙列造成的持續影響，有利于后期的正畸治療。持續合理的矯治力能夠使牙齒按照正確的方向和速度發生移動，孩子應按照醫生預約時間及時就診，以保證治療效果。剛剛佩戴矯治器時會對咀嚼發音造成一定影響，會有不適感或輕微疼痛感，孩子應堅持佩戴。矯治過程中可能發生被矯治牙齒輕度松動及顳下頜關節不適等癥狀，多屬治療中的暫時性反應，孩子需及時就診，調整矯治裝置，矯治完成后可逐漸恢復。如松動異常或顳下頜關節不適癥狀明顯，孩子可能終止治療。治療過程中醫生會隨時監控孩子畸形的各種情況，酌情修改治療設計，已經發生的治療費用不再退回。佩戴矯治器需注意口腔衛生，預防齲齒和牙齦炎。除餐后刷牙外，還應摘下活動矯正器，仔細用牙刷刷洗矯正器。活動矯治器因故不能佩戴時，應浸泡于冷水中，切勿干燥保存，以防變形報廢。以上的項目不包括可能出現的不可預知的情況。11、病例資料患者的病歷、牙頜模型、照片、X光片是醫院對患者進行診斷、設計、控制治療進程、觀察復發等的重要依據，均由醫院按國家規定保存。姓名__________性別__________出生日期（年/月/日）_______________醫生已告知我，我孩子牙齒的病情為__________，需要進行錯畸形早期矯正治療。醫生已經向我解釋了各種可供選擇的治療方法，包括不做治療。我對閱讀理解中文無障礙，語言交流無困難。上述內容醫生已向我詳細解釋，我完全了解整個治療過程的方法、時間、費用、注意事項、可能出現的并發癥及全文的所有內容。我愿意承擔醫生為我的孩子在治療可能出現的風險并遵從醫囑，配合醫生完成全部治療并同意支付所需全部費用。同意醫生將我的病歷資料及照片用于非商業意圖的醫學研究及學術交流。患兒無法簽署知情同意書，請其授權的代理人（務必是父母）在此簽名受委托人/法定監護人簽字：________與患者關系：___________身份證號：______________________________ 日期： 年 月 日我作為經治醫生保證：將以良好的醫德為患者治療，嚴格遵守醫療操作規范，盡量避免和防范并發癥，力爭將風險降到最低程度醫生簽字：__________ 日期： 年 月 日二、其他1、顳下頜關節病：現代醫學研究表明，正畸患者的顳下頜關節病（TMD）發病率與普通人群的發病率無顯著差異，因此常規正畸治療既不會引起也不能阻止TMD的發生。如果您治療前就有顳下頜關節彈響、疼痛癥狀，請向您的主治醫生咨詢治療中可能出現的問題。2、牙根吸收：正畸治療過程中可能出現非醫生所能控制的不同程度的牙根吸收。3、牙周病存在的風險：在正畸治療過程中口腔衛生不佳可能出現牙周情況惡化，即出現牙槽骨吸收，牙齒松動、甚至脫落；可能牙齦退縮引起牙間三角間隙（黑三角）。4、有的患者矯治后有食物嵌塞問題，請患者引起注意。5、為了獲得良好穩定的矯治效果，矯治過程中可能需要配合使用微種植釘或片段弓等其它輔助手段。三、嚴格按醫囑戴用保持器戴用保持器是維持正畸治療效果的最基本的手段，在治療結束后，必須嚴格遵醫囑戴用以鞏固療效，防止復發，一般需戴用1~2年，有的患者可能需要終生戴用保持器。不按要求戴用保持器而導致矯治后復發者后果自負。四、關于矯治費用正畸治療費用是您對健康和美麗的投資，請按約定的付款方式進行結算，對于因患者原因導致矯治器損壞、丟失、更改矯治方案者，需另加費用；若不能按約付費，將作為自動放棄矯治處理，由此產生的一切后果由患者自負。我對閱讀理解中文無障礙，語言交流無困難。上述內容醫生已向我詳細解釋，我完全了解整個治療過程的方法、時間、費用、注意事項、可能出現的并發癥及全文的所有內容。我愿意承擔治療可能出現的風險并遵從醫囑，配合醫生完成全部治療并同意支付所需全部費用。同意醫生將我的病歷資料及照片用于非商業意圖的醫學研究及學術交流。患者簽字： 日期：年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的代理人在此簽名受委托人/法定監護人簽字：____________與患者關系：__________身份證號：日期：年月日我作為經治醫生保證：將以良好的醫德為患者治療，嚴格遵守醫療操作規范，盡量避免和防范并發癥，力爭將風險降到最低程度醫生簽字：_________________ 日期：年月日固定矯治知情同意書親愛的患者（或患者監護人）：作為您的醫生，我們將用最合適您的矯治方法和優質醫療服務為您治療。然而，正畸治療是一個技術復雜、療程較長的過程，療效的好壞與您的配合程度密切相關。為了取得良好、穩定的療效，在正畸治療中，您需要了解并注意以下問題：一．矯正療程牙頜畸形是兒童或者成人的發育畸形，正畸治療是要將異的面部、牙齒進行生物改建，因此療程較長。一般活動矯治需要半年至一年，兒童的固定矯治主動治療期需要一年半至兩年，成人則需要兩年以上，疑難及特殊病例則需要更長的時間。治療結束后，為保持療效，需要佩戴保持器兩至三年，少數患者甚至需要終生戴用保持器。二．接受正畸治療需注意的問題1.盡管醫生和患者都不原竟選擇擾牙轎治，但仍有60%左右的牙頜畸形必須通過拔牙才能得到矯正。2.初戴矯治器及每次復診加力后，可能會出現牙齒輕度疼痛不適感，一般2~7天可減輕或消失。若疼痛持續甚至加重，請及時與您的主治醫生聯系。3.戴用固定矯治器的患者應嚴格按醫囑保持口腔衛生。每次進食后及復診前將牙齒刷干凈，否則將導致牙齦炎、牙周炎、牙齒脫鈣或齲齒，嚴重影響口腔健康和矯治進程。對于不能保持口腔衛生的患者，我們將建議終止治療。4.在固定矯治過程中，不能吃硬、粘的食物，以防矯治器損壞和脫落。若矯治器反復脫落，將極大影響矯治療效和矯正療程。矯治器的脫落和損壞將會產生額外的費用。5.矯正過程必須遵醫囑定期復診。一般固定矯治每4~8周復診一次，若不按時復診，將延誤矯治療程甚至對牙齒失去控制。凡主動治療期間超過3個月不復診，將視為自動放棄治療，由此引發的一切后果患者自行承擔。6.戴用口外弓、面弓、Twin-block-和其他活動矯治器的患者必須每天戴足指定時間才能達到預期療效。取戴時應嚴格遵醫囑，先取彈力圈，以防面部組織器官意外損傷。7、由于生長發育持續到18歲左右，對于兒童期嚴重骨性牙頜畸形患者，可能需要二次治療甚至正頜外科治療。8.顳下頜關節病：現代醫學研究表明，正畸患者的顆下頜關節病（TMD）發病率與普通人群的發病率無顯著差異，因此常規正畸治療既不會引起也不能阻止TMD的發生。如果您治療前就有下頜關節彈響、疼痛癥狀，請向您的主治醫生咨詢治療中可能出現的問題。9.牙根吸收：正畸治療過程中可能會出現非醫生所能控制的不同程度的牙根吸收。10.牙周病存在的風險：在正畸治療過程中口腔衛生不佳可能出現牙周情況惡化，即出現牙槽骨吸收，牙齒松動、甚至脫落；可能牙齦退縮引起牙間三角間隙（黑三角）。11.面型的改善與患者本身的牙頜畸形類型相關，嚴重骨性畸形必須結合外科手術。12.有些病例本身存在面部不對稱問題，隨著治療的進行可能會使之暴露。13.少數患者的治療方案在治療過程中可能根據情況做相應調整。三．病例資料患者的病歷、牙頜模型、照片、X光片是醫院對患者進行診斷、設計、控制治療進程、觀察復發等的重要依據，均由醫院按國家規定保存。我對閱讀理解中文無障礙，語言交流無困難。上述內容醫生已向我詳細解釋，我完全了解整個治療過程的方法、時間、費用、注意事項、可能出現的并發癥及全文的所有內容。我愿意承擔治療可能出現的風險并遵從醫囑，配合醫生完成全部治療并同意支付所需全部費用。同意醫生將我的病歷資料及照片用于非商業意圖的醫學研究及學術交流。患者簽字：___________ 日期：年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的代理人在此簽名受委托人/法定監護人簽字：___________與患者關系：___________身份證號：_________________________________ 日期：年月日我作為經治醫生保證：將以良好的醫德為患者治療，嚴格遵守醫療操作規范，盡量避免和防范并發癥，力爭將風險降到最低程度醫生簽字：___________ 日期：年月日七、依從性評價：好□ 一般□ 差□八、問題列表：九、牙頜畸形診斷及矯治方案：1.診斷：Angle分類： I￡ II￡ III￡骨性分類： I￡ II￡ III￡其他：2.矯治方案患者及家屬選擇方案（）方案（一）：方案（二）：方案（三）：時間（年月日）診療記錄所選方案不能解決或可能出現的問題：十、矯治費用：正畸治療費用是您對健康和美麗的投資，請按約定付款方式進行結算。治療費材料費其它輔助裝置費用共計掛號、正畸治療前、治療中、治療后X線檢查、保持器潔牙、拔牙、補牙等其他科室費用除外。對以上治療方案和矯治費用我已詳細閱讀并理解，明白正畸治療可能存在的風險和局限性，同意接受和配合醫生為（我本人￡我的孩子□）實施（固定矯治器□早期矯治器□隱形矯治器□）正畸治療并遵守醫囑。患者簽字： 日期：年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的代理人在此簽名。受委托人法定監護人簽字：與患者關系：身份證號： 日期：年月日我作為經治醫生保證：將以良好的醫德為患者治療，嚴格遵守醫療操作規范，盡量避免和防范并發癥，力爭將風險降到最低程度。醫生簽字： 日期：年月日正畸收費一覽表時間收費時間收費15.縱曲線：上頜（正常□陡峭□反向□）下頜（正常□平坦□陡峭□）16.面部：對稱是□否（左偏□右偏□左側飽滿□右側飽滿□）面中1/3正常□凹陷□過突□面下1/3正常□過短□過長□頦唇溝無□較淺□過深□開唇露齒無□輕□中□重□17.面部水平向平行分析：外眥連線-口角連線□□□外眥連線-平面□□□18.上下唇與審美平面的關系：上唇（E線前mmE線后mm）下唇（E線前mmE線后mm）19.關節檢查：開口度：開口型：彈響：關節區壓痛：20.口腔相關情況：正畸治療史：牙齒及頜骨外傷史：鼻咽部疾病：扁桃體肥大□腺樣體肥大□慢性鼻炎□不良習慣：吮拇□吮指□咬唇（上□下□）咬物□吐舌￡張口呼吸□偏側咀嚼□不良習慣起止時間：年月 歲 不祥□喂養方式：母乳□ 人工□六、Ⅹ線等輔助檢查：牙周情況：牙根吸收情況：關節情況： 對稱性：其它（如囊腫等）：拆除矯治器同意書1.我對目前的治療結果感到滿意，我同意拆除矯治器，進入戴保持器階段，醫生已經告知我，拆除矯治器后，牙齒的位置將無法再調整。患者簽字： 日期：年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的代理人在此簽名。受委托人/法定監護人簽字：與患者關系：身份證號： 日期：年月日2.矯治尚未結束，因為下列原因，不得不拆除矯治器。1）口腔衛生達不到要求，如果繼續矯治，將會有很大的齲齒，牙周病等風險。2）我將移居其他地區，無法繼續矯治。3）我不愿再繼續矯治了，我能接受現在的矯治結果4）其他特殊原因：醫生已經告訴我，已經發生的費用不能退還，拆除矯治和制作保持器需另付費。將來想繼續矯治需另交費。我對此表示理解，我同意拆除矯治器。患者簽字： 日期：年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的代理人在此簽名。受委托人/法定監護人簽字：與患者關系：身份證號： 日期：年月日醫生簽字： 日期：年月日保持器戴用須知首先，恭喜！您已經順利結束了正畸治療，獲得一口整齊漂亮的牙齒！但是，我們現在還想提醒您，矯正結束并不意味著萬事大吉，您想要保持牙齒的整齊漂亮，還需要戴用保持器。以下是您需要了解的保持器戴用的有關事項：1.為什么要戴保持器？牙齒有向著原來的位置移動的趨勢，稱為復發。復發在矯正后會長期存在，尤以矯治后半年內最為明顯，之后趨于緩慢。但牙齒作為人體的一種有活力的器官，一生之中都會有緩慢的移動。防止復發的方法就是要戴用保持器。2.保持器戴用的時間？膠質治結束后需戴用3年保持器，部分患者可能會建議終生保持，第1年（12個月）全天戴用；第2年（13-24個月）晚上戴用，12小時/天；第3年（25-36個月）晚上戴用，2-3次/星期。吃飯時不要戴，以防止保持器磨壞，刷牙時需要取下來刷洗保持器，以免結垢。每3-6個月需要復查。3.保持器如何護理？很簡單，您只需要每天像刷牙一樣刷洗它就行。不需要特殊的消毒，不能用熱水燙洗，以免損壞變形。長時間不戴時最好泡在清水里以免干燥損壞。4.保持器損壞怎麼辦？常規的哈雷保持器一般能夠戴半年到一年。透明保持器屬于美觀的隱蔽的保持器，容易磨損，壽命約3個月到半年。舌側固定保持器如果啃咬硬物也會被損壞。保持器的壽命與個人使用有關系。發現保持器損壞的情況請您及時與我們聯系以便安排時間修理或重做保持器。5.發生牙齒不齊復發怎麼辦？我們建議您終生保持以減少復發。正常戴用保持器兩年后，可以每隔2-7天戴一次保持器，如果保持器很容易的戴入，說明牙齒沒有明顯的移位；如果保持器戴入后有點緊，牙齒