/張某某、吉林市中心醫(yī)院醫(yī)療損害責任糾紛民事二審民事判決書【案由】民事侵權責任糾紛侵權責任糾紛醫(yī)療損害責任糾紛【審理法院】吉林省吉林市中級人民法院【審理法院】吉林省吉林市中級人民法院【審結日期】2022.06.28【案件字號】(2022)吉02民終124號【審理程序】二審【審理法官】高忠華李煒于福超【審理法官】高忠華李煒于福超【文書類型】判決書【當事人】張金權;吉林市中心醫(yī)院【當事人】張金權吉林市中心醫(yī)院【當事人-個人】張金權【當事人-公司】吉林市中心醫(yī)院【代理律師/律所】呂薇吉林權維律師事務所【代理律師/律所】呂薇吉林權維律師事務所【代理律師】呂薇【代理律所】吉林權維律師事務所【法院級別】中級人民法院【原告】張金權【被告】吉林市中心醫(yī)院【本院觀點】本案爭議的焦點問題為吉林市中心醫(yī)院及其醫(yī)務人員是否具有過錯，吉林市中心醫(yī)院的診療行為與張穎的死亡之間是否具有因果關系，應否承擔賠償責任。【權責關鍵詞】完全民事行為能力法定代理指定代理過錯法定代理人當事人的陳述證據(jù)不足證據(jù)交換關聯(lián)性合法性質證證明責任（舉證責任）訴訟請求維持原判執(zhí)行【指導案例標記】0【指導案例排序】0【本院查明】另查明，2020年8月5日《授權委托書》上患者“張穎”、被授權人“張艷秀”簽字，注明是兄妹關系，需要授權委托的其他情況注明：“本人在住院期間鄭重授權由張艷秀作為我的授權委托人，代為行使住院期間的知情同意權和選擇權，全權代表本人簽署有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，被授權人的簽字視同本人的簽字，被授權人之行為視同本人知悉并同意，被授權人簽署同意書后所實施的診療行為若產(chǎn)生不良后果由患者本人承擔。”同時載明：“我接受患者張穎的授權委托，同意代理行使該患者在醫(yī)院醫(yī)療期間的知情同意權和選擇權，并簽署各項醫(yī)療活動相關的知情同意書。”張艷秀簽字，并注明與患者為兄妹關系。 2020年8月5日《入院時患者溝通記錄單》“患者(或其代理人)簽字及按手印”處“張艷秀”簽字。 2020年8月5日張艷秀在《吉林市中心醫(yī)院住院患者身份確認書》“患者或授權委托人簽字及按手印”處簽名。 2020年8月5日張穎辦理入院時，在《腫瘤疾病診治中心入院記錄》尾部“經(jīng)認真核實，確認上述情況準確無誤，核實人簽字”處“張艷秀”簽名、捺印；在“與患者關系”后注明“兄妹”，同時手寫“我已認真閱讀，醫(yī)生記錄的內(nèi)容情況屬實”。 2020年8月5日，張艷秀在《吉林市中心醫(yī)院告知書》《吉林市中心醫(yī)院醫(yī)患雙方不收和不送“紅包”協(xié)議書》上“向貴院出具授權委托書指定代理人”一欄上簽字，在“患者簽名及按手印”一欄“張穎”簽字并注明日期。 2020年8月5日，張艷秀在《吉林市中心醫(yī)院危重病人報告單》“家屬意見及簽字畫押”一欄簽字“已知病情張艷秀”。 2020年8月5日，張艷秀在《吉林市中心醫(yī)院臨床患者擬使用自帶自購藥品申請單》“患者或家屬簽字及按手印”處簽名。 2020年8月21日《出院記錄》“患者簽字”后“張穎”簽字，并注明日期為“2020年8月21日”。【本院認為】本院認為，本案爭議的焦點問題為吉林市中心醫(yī)院及其醫(yī)務人員是否具有過錯，吉林市中心醫(yī)院的診療行為與張穎的死亡之間是否具有因果關系，應否承擔賠償責任。 根據(jù)《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民法典〉時間效力的若干規(guī)定》第一條第二款規(guī)定“民法典施行前的法律事實引起的民事糾紛案件，適用當時的法律、司法解釋的規(guī)定，但是法律、司法解釋另有規(guī)定的除外”，案涉法律事實發(fā)生在民法典施行前，且沒有除外情形，故應適用當時的法律、司法解釋的規(guī)定。 本案中，張金權主張吉林市中心醫(yī)院對張穎的診療行為存在過錯，并就醫(yī)療過錯、因果關系、參與度申請鑒定。一審法院啟動司法鑒定程序，依法委托吉林千邁司法鑒定中心、吉林佳昌司法鑒定中心進行鑒定。但在鑒定過程中，張金權認為樺甸市人民醫(yī)院住院病歷記載張穎死因不明確，吉林市中心醫(yī)院住院病歷材料內(nèi)容有修改，對樺甸市人民醫(yī)院住院病歷、吉林市中心醫(yī)院住院病歷的材料有效性不認可，鑒定機構無法進行鑒定，退回鑒定委托，一審法院終結本次委托鑒定，故現(xiàn)有證據(jù)無法證明吉林市中心醫(yī)院及其醫(yī)務人員具有過錯、吉林市中心醫(yī)院的診療行為與張穎的死亡之間具有因果關系。 關于張金權主張吉林市中心醫(yī)院對張穎的住院病歷進行偽造、篡改，偽造患者簽字的問題。首先，第73頁改為71頁、77頁改為72頁、73頁改為73頁，這幾頁都是體溫表、血壓、呼吸燈生命體征的客觀記錄，是吉林市中心醫(yī)院護理的監(jiān)測記錄，并非醫(yī)生治療記載；其次，110頁改為109頁，此頁內(nèi)容為腫瘤科一般護理記錄，也是護士記錄病人的飲食、體征、靜脈注射等護理方面的問題，與醫(yī)生治療無明確關系，不是醫(yī)生治療的記載；第三，112頁改為111頁、113頁改為112頁、114頁改為113頁，這幾頁的內(nèi)容為住院患者身份確認書、入院通知書和入院須知，是正常的住院流程，與治療無關。關于化驗單的簽名系計算機打印的問題，張艷秀系張穎的被授權人，其接受張穎委托，在張穎住院期間代為行使張穎住院期間的知情同意權和選擇權，全權代表張穎簽署有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，張艷秀的簽字視同張穎的簽字，沒有證據(jù)證明張艷秀的簽字系偽造。綜觀張金權所提交的證據(jù)，與張穎的診療無明確關系，未涉及診治的實質問題，且不能證實吉林市中心醫(yī)院對張穎的住院病歷進行了偽造、篡改，故張金權申請對吉林市中心醫(yī)院一審中提供的300504157號病例的合理性、真實性進行鑒定缺乏事實依據(jù)和法律依據(jù)，本院不予準許。 二審中，經(jīng)本院詢問，張金權雖表示同意以300504157號病例為依據(jù)進行過錯、因果關系、參與度鑒定，但同時提出首先應對300504157號病例的合理性、真實性進行鑒定，實質是對吉林市中心醫(yī)院住院病歷的材料有效性仍不認可，即使啟動司法鑒定程序，仍將產(chǎn)生鑒定機構無法進行鑒定，退回鑒定委托的結果，浪費司法資源，增加當事人訴累，故在本次審理中不再啟動鑒定程序。根據(jù)《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條規(guī)定，當事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實有責任提供證據(jù)加以證明。沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當事人的事實主張的，由負有舉證責任的當事人承擔不利后果。張金權所提供的證據(jù)不足以證明其訴訟主張，應承擔不利后果。一審法院判決駁回其訴訟請求正確，應予維持。 綜上所述，張金權的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十七條第一款第一項規(guī)定，判決如下：【裁判結果】駁回上訴，維持原判。 二審案件受理費50元，由張金權負擔。 本判決為終審判決。【更新時間】2022-09-2411:12:03【一審法院查明】一審法院認定事實：張金權系張穎之子。張穎因病于2020年8月5日入住吉林市中心醫(yī)院住院治療，診斷為肝惡性腫瘤，肝硬化失代償期等，于2020年8月21日出院。2020年9月28日張穎死亡，死亡原因：呼吸衰竭。另查明，張穎曾多次在樺甸市人民醫(yī)院住院治療。審理中，張金權申請對吉林市中心醫(yī)院對張穎在醫(yī)療中是否存在醫(yī)療過錯及因果關系，如存在因果關系，責任程度(參與度)是多少進行鑒定。一審法院依法委托吉林千邁司法鑒定中心、吉林佳昌司法鑒定中心進行鑒定。鑒定過程中，因張金權認為樺甸市人民醫(yī)院住院病歷記載張穎死因不明確，吉林市中心醫(yī)院住院病歷材料內(nèi)容有修改，對樺甸市人民醫(yī)院住院病歷、吉林市中心醫(yī)院住院病歷的材料有效性不認可，鑒定機構無法進行鑒定，予以退回鑒定委托，一審法院終結鑒定。【一審法院認為】一審法院認為，當事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實有責任提供證據(jù)加以證明。沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當事人的事實主張的，由負有舉證責任的當事人承擔不利后果。本案中，張金權主張吉林市中心醫(yī)院對張穎的治療行為存在過錯，經(jīng)張金權申請一審法院委托吉林千邁司法鑒定中心、吉林佳昌司法鑒定中心進行鑒定，因張金權認為樺甸市人民醫(yī)院住院病歷記載張穎死因不明確，吉林市中心醫(yī)院住院病歷材料內(nèi)容有修改，對樺甸市人民醫(yī)院住院病歷、吉林市中心醫(yī)院住院病歷的材料有效性不認可，鑒定機構無法進行鑒定，予以退回鑒定委托，一審法院終結鑒定，故張金權應承擔本案鑒定不能的法律后果。綜上所述，張金權所提供的證據(jù)不足以證明其訴訟主張，張金權的訴請沒有事實依據(jù)，不予支持。一審法院依照《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條、《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條規(guī)定，判決：駁回張金權的訴訟請求。案件受理費25元，由張金權負擔。【二審上訴人訴稱】張金權上訴請求：一、退還住院期間醫(yī)療費用；二、判定張穎死亡是吉林市中心醫(yī)院醫(yī)療過錯所致，吉林市中心醫(yī)院負全責，賠償張金權各項損失費用(具體數(shù)額以鑒定結論為準)；三、本案一審、二審訴訟費用、鑒定費用由吉林市中心醫(yī)院負擔。事實和理由：張穎在吉林市中心醫(yī)院進行診療過程中，由于吉林市中心醫(yī)院違規(guī)注射外購血液制品發(fā)生人身損害，違反了《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》《處方管理辦法》《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術規(guī)范》《血液制品臨床應用指導原則》等法規(guī)，篡改病歷又嚴重違反了《病歷書寫規(guī)范》，現(xiàn)有假病例已不符合鑒定檢材要求，根據(jù)《中華人民共和國侵權責任法》第五十八條規(guī)定，應當判定吉林市中心醫(yī)院有過錯，張穎的死亡是吉林市中心醫(yī)院醫(yī)療過錯所致。因吉林市中心醫(yī)院在一審前拒絕向張金權提供病歷資料，一審中向法庭提供篡改后的病例，導致鑒定不能，吉林市中心醫(yī)院應該承擔全部責任。事情經(jīng)過：2020年8月5日，張穎因腹部不適在張金權的陪同下到吉林市中心醫(yī)院就診，門診以肝硬化收治入院治療。治療期問，吉林市中心醫(yī)院稱病人急需人血白蛋白，但醫(yī)院內(nèi)沒有，便指定張金權到院外私人處購買。為了治病，張金權便按要求去購買人血白蛋白，拿回來給醫(yī)生，由醫(yī)生注射。后張金權多方打聽得知白蛋白系醫(yī)保基本目錄內(nèi)藥品，報銷比例為80％。于是要求吉林市中心醫(yī)院把注射的人血白蛋白記錄到使用藥品明細中，并按醫(yī)保比例報銷，但吉林市中心醫(yī)院謊稱人血白蛋白不是醫(yī)保藥，只能到院外特定地方購買，再拿回來注射。2020年8月10日，張金權對此問題向吉林市政府投訴，投訴內(nèi)容是“要求院方把違規(guī)注射的人血白蛋白記錄到使用藥品明細中，并按規(guī)定比例進行報銷”。后吉林市中心醫(yī)院將違規(guī)注射的15瓶指定外購藥私下按80％價格對張金權進行了補償，但不予記錄到治療使用藥物中，原因是藥品來路不明，且非正規(guī)藥品，所以不能記錄。與此同時，吉林市中心醫(yī)院又偽造了外購知情同意書附在病例中給吉林市政府檢查。違規(guī)注射藥品后對張穎身體造成了嚴重損傷，而吉林市中心醫(yī)院為了防止張穎在醫(yī)院死亡，在張金權投訴后對張穎過度診療，24小時不間斷輸液，強行提升生命指標，趁張金權外出期間為張穎強行辦理出院。吉林市中心醫(yī)院當時對患有肝性腦病意識不清的張穎哄騙稱“身體已經(jīng)沒有大礙，各項指標都正常，并且一個療程已經(jīng)結束，回家養(yǎng)著就行了”。從“出院建議：1．在家修養(yǎng)。2．隨病需要時就近治療。3．可到上級醫(yī)院就診”可證實這一點。病情嚴重的病人一般出院建議都是幾日內(nèi)復診，而對張穎的建議恰恰相反，首先讓在家修養(yǎng)，其次到本地醫(yī)院，也可到上級醫(yī)院就診，唯獨別來吉林市中心醫(yī)院。出院后，張穎按照醫(yī)囑在家休養(yǎng)，但不到一個月肝衰竭發(fā)展到末期，到樺甸市人民醫(yī)院就診時已無法醫(yī)治，于9月28日因呼吸循環(huán)衰竭死亡。張穎死亡后，張金權立即找吉林市中心醫(yī)院要求解決此問題，吉林市中心醫(yī)院稱愿意進行賠償，但一直拖延推諉。后張金權通過信訪途徑試圖解決該問題，但吉林市中心醫(yī)院不予解決，還篡改病歷，偽造張穎的簽字，并把之前偽造的外購藥告知書、病危通知書銷毀。該案訴訟前張金權曾到吉林市中心醫(yī)院調(diào)取張穎的病例，但吉林市中心醫(yī)院拒絕提供。一審中吉林市中心醫(yī)院向法庭提供了篡改后的虛假病例。張金權家中只有父子二人，張穎在住院期間各項手續(xù)、確認簽字都是由張金權辦理簽署，從現(xiàn)有吉林市中心醫(yī)院假病歷患者聯(lián)系方式可證實這一點，所有聯(lián)系方式都是張金權1320667某某某某的號碼，住院所有手續(xù)簽字都是張金權簽署的，但在吉林市中心醫(yī)院篡改后的病例中卻一個張金權的簽字也沒有。依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字”的規(guī)定，張穎有民事行為能力，法定代理人張金權也有能力簽字。依據(jù)《中華人民共和國侵權責任法》第五十五條的規(guī)定，醫(yī)務人員并沒有向張穎和張金權說明情況及取得書面同意。為了掩蓋事實真相，院方將原始病例進行篡改。篡改后的病例醫(yī)師簽字均是計算機打印版，無一手寫。違規(guī)注射外購藥情況全部刪除。偽造的外購藥告知書、病危通知書均沒有醫(yī)師簽字，也沒有填寫日期。明明打了15瓶外購藥，偽造的告知書上卻只寫5瓶。沒有做病理檢查，在假病歷中卻又記錄了病理診斷結果為惡性腫瘤。內(nèi)容記錄與實際嚴重不符，偽造患方簽字。吉林市中心醫(yī)院醫(yī)療過錯分析：一、違規(guī)注射外購血液制品。《處方管理辦法》第二條規(guī)定：“本辦法所稱處方，是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(以下簡稱醫(yī)師)在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的藥學專業(yè)技術人員(以下簡稱藥師)審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機構病區(qū)用藥醫(yī)囑單。”第四條規(guī)定：“醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。處方藥應當憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。”《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)(2011)11號第二十三條：“醫(yī)療機構應當根據(jù)《國家基本藥物目錄》《處方管理辦法》《國家處方集》《藥品采購供應質量管理規(guī)范》等制訂本機構《藥品處方集》和《基本用藥供應目錄》，編制藥品采購計劃，按規(guī)定購入藥品。”第二十四條規(guī)定：“醫(yī)療機構應當制訂本機構藥品采購工作流程；建立健全藥品成本核算和賬務管理制度；嚴格執(zhí)行藥品購入檢查、驗收制度；不得購入和使用不符合規(guī)定的藥品。”第二十五條規(guī)定：“醫(yī)療機構臨床使用的藥品應當由藥學部門統(tǒng)一采購供應。經(jīng)藥事管理與藥物治療學委員會(組)審核同意，核醫(yī)學科可以購用、調(diào)劑本專業(yè)所需的放射性藥品。其他科室或者部門不得從事藥品的采購、調(diào)劑活動，不得在臨床使用非藥學部門采購供應的藥品。”《血液制品管理條例》第四十五條規(guī)定：“本條例下列用語的含義：血液制品，是特指各種人血漿蛋白制品。”《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》第十三條規(guī)定：“醫(yī)療機構應當使用衛(wèi)生行政部門指定血站提供的血液。”第二十一條規(guī)定：“在輸血治療前，醫(yī)師應當向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風險，并簽署臨床輸血治療知情同意書。”第二十五條規(guī)定：“醫(yī)療機構應當根據(jù)國家有關法律法規(guī)和規(guī)范建立臨床用血不良事件監(jiān)測報告制度。臨床發(fā)現(xiàn)輸血不良反應后，應當積極救治患者，及時向有關部門報告，并做好觀察和記錄。”第二十八條規(guī)定：“醫(yī)療機構應當建立臨床用血醫(yī)學文書管理制度，確保臨床用血信息客觀真實、完整、可追溯。醫(yī)師應當將患者輸血適應證的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷；臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單等隨病歷保存。”第三十八條規(guī)定：“醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員違反本法規(guī)定，將不符合國家規(guī)定標準的血液用于患者的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門責令改正；給患者健康造成損害的，應當依據(jù)國家有關法律法規(guī)進行處理，并對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。”《臨床輸血技術規(guī)范》第五條規(guī)定：“申請輸血應由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科(血庫)備血。”第六條規(guī)定：“決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫(yī)院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷。”《血液制品臨床應用指導原則》(一)血液制品使用原則規(guī)定：1．嚴格掌握適應證和應用指征血液制品限用于有生命危險或需要改善生活質量而其它手段、方法不可替代的患者。應盡可能避免或減少輸注血液制品，如治療或預防血液成分的減少或丟失，應盡量選用血液制品替代物。2．血液制品的選擇根據(jù)患者的需求，合理選擇血液制品的種類。選擇血液制品時，要保障來源合法性。安全的血液制品來自無償獻血者和國家法定的采、供血機構。商業(yè)來源的血液制品傳播疾病的風險最高。3．避免輸注血液制品的不良反應在輸注血液制品時，要密切觀察患者輸注情況，避免可能發(fā)生的任何不良反應，并做好不良反應處理應急預案。(二)血液制品的管理制度規(guī)定：1．全血及血液成分的臨床應用管理要求。醫(yī)療機構應當設立由醫(yī)院領導、業(yè)務主管部門及相關科室負責人組成的臨床輸血管理委員會，做好以下管理工作：(1)來源管理醫(yī)療機構臨床治療所使用的全血及血液成分應由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門指定的血站供給(醫(yī)療機構開展的患者自體儲血、自體輸血除外)。輸注前經(jīng)過輸血相容性檢測，確定與受血者相容。醫(yī)療機構因應急用血需要臨時采集血液時，必須遵守《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法(試行)》相關規(guī)定。(2)程序管理制定包括全血及血液成分庫存管理(包括用血計劃、入庫、復核、保存等)，患者用血需求評估，輸血治療告知程序，輸血前實驗室檢查，輸血申請(包括血液成分選擇，填寫申請，血樣采集，輸血科接收并審核等)，輸血相容性檢測，全血及血液成分的發(fā)放，臨床輸注管理(包括核對、輸注、監(jiān)測等)，輸血不良反應的監(jiān)測、評估及處理，輸血治療效果評估等臨床用血各階段的操作程序。(3)人員管理輸血相關醫(yī)技人員應掌握成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自體輸血以及其它血液替代品或相關藥物等。臨床輸血相關的醫(yī)護人員要詳細核對患者與血液制品的相關信息，確保輸血安全。(4)臨床用血分級管理：①根據(jù)本醫(yī)療機構特點，制定不同級別臨床醫(yī)師的申請用血量權限。②主治醫(yī)師以上職稱(含)的臨床醫(yī)師負責簽發(fā)輸血申請單。③一次臨床用血、備血量超過2000毫升時，需經(jīng)輸血科(血庫)醫(yī)師會診，由用血科室主任和輸血科(血庫)會診醫(yī)師簽名后報醫(yī)務處(科)批準。④緊急情況下臨床醫(yī)師可以高于上條所列權限使用全血及血液成分，并嚴格記錄救治過程。2．血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品的管理要求。(1)來源管理根據(jù)《生物制品批簽發(fā)管理辦法》和《關于進一步實施血液制品批簽發(fā)工作的通知》有關規(guī)定，使用經(jīng)國家審批的血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品。藥庫設置血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品藥品待驗區(qū)、合格區(qū)、不合格區(qū)，且應嚴格劃分。需詳驗檢驗報告書，進口者還需查驗進口藥品注冊證及審批簽發(fā)的報告。入庫藥品按照說明書要求貯存。(2)應用管理醫(yī)務人員要嚴格掌握血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品特別是人血白蛋白等使用的適應癥和禁忌癥。對使用血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品進行有效的血液警戒和藥物警戒。遵循不良反應“可疑即報”的原則。并注意血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品中的防腐劑、穩(wěn)定劑等輔料的不良反應或潛在風險，如血漿蛋白制品中含有硫柳汞，穩(wěn)定劑對血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品質量產(chǎn)生影響等。人血白蛋白是處方藥，也是血液制品。該藥采購、審批、使用國家都有非常嚴格的規(guī)定。吉林市中心醫(yī)院隨意聯(lián)系院外商販，欺騙患方購買外購藥品，并拿回來進行注射，已經(jīng)違反國家法規(guī)。并且注射后對患者又造成損害，此行為為醫(yī)療過錯。吉林市中心醫(yī)院在信訪文件、庭審過程中多次強調(diào)患方知情病危且簽署告知書，實際外購藥告知書當時并未簽訂，是吉林市中心醫(yī)院在張金權向吉林市政府投訴以后，單方偽造放到病例中的。吉林市中心醫(yī)院提供的假病歷又將偽造的告知書進行隱匿(銷毀)，使得現(xiàn)在無法對告知書真?zhèn)芜M行鑒定。二、過度診療、隱瞞病情。對患者造成損害后，為避免患者在醫(yī)院發(fā)生生命危險，24小時不間斷過度注射藥物，違規(guī)為張穎注射的外購血液制品已經(jīng)產(chǎn)生損害，造成張穎慢性肝衰竭，病情加重。為了避免張穎在醫(yī)院意外死亡，所以哄騙患者及家屬無大礙，辦理出院。吉林市中心醫(yī)院在信訪文件、庭審過程中多次強調(diào)患方知情病危且簽署病危通知書。按照《病歷書寫規(guī)范》第二十七條“病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存”規(guī)定，現(xiàn)吉林市中心醫(yī)院提供的病例中根本沒有病危通知書。從出院建議也可證實嚴重侵害了患者及家屬的知情權。吉林市中心醫(yī)院在初步過錯后不及時補救，反而為逃避責任做出的上述行為是導致患者死亡的直接原因。三、偽造(更改)病例。吉林市中心醫(yī)院上述兩項醫(yī)療過錯導致患者死亡后，為逃避責任，在庭審前拒絕為張金權提供病例。在庭審中又向法庭提供篡改后的假病例。張金權家中只有父子二人，并沒有叫張某某1的親屬，張穎在住院期間各項手續(xù)、確認簽字都是由張金權辦理簽署的，留存患者聯(lián)系方式都是張金權1320667某某某某的號碼(現(xiàn)有吉林市中心醫(yī)院假病例患者基本信息可證明)，住院期間所有手續(xù)簽字都是張金權簽署的，現(xiàn)吉林市中心醫(yī)院假病例中卻一個張金權的簽字也沒有，違規(guī)注射外購藥的情況全部刪除。偽造了外購藥告知書、病危通知書，明明打了15瓶外購藥，偽造的告知書上卻只寫5瓶，日期也沒有記錄。張穎根本沒有對病理檢查，在現(xiàn)有假病歷中卻又記錄了病理診斷結果為惡性腫瘤。一審法庭中吉林市中心醫(yī)院提供的病例共有：裝訂孔8個，最后幾頁均是通孔，可以否定是裝訂失誤所致，至少修改、裝訂了4次，其中73頁頁碼改為了71，77頁改為了72頁，73頁改為了73頁，110頁改為了109頁，112頁改為了111頁，113頁改為了112頁，114頁改為113頁，32頁改為114頁，除了部分檢驗報告單簽名是醫(yī)生手簽外，其余醫(yī)師簽字都是計算機打印版，已無法確定真實性。2010年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定：“病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范；”第八條規(guī)定：“病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。”第三章第十六條規(guī)定：“住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。”第二十七條規(guī)定：“病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。”醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定(2013年版)第二章第七條規(guī)定：“門(急)診病歷和住院病歷應當標注頁碼或者電子頁碼。”第九條規(guī)定：“住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、病重(病危)患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、會診記錄、病危(重)通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料。”病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、會診記錄、病危(重)通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重(病危)患者護理記錄。吉林市中心醫(yī)院提供的病例既不真實，也不完整，又不規(guī)范，還進行過修改，且現(xiàn)有病例與實際情況嚴重不符，連在庭審中所說的相關告知書在現(xiàn)有假病歷中也沒有看到。吉林市中心醫(yī)院診療過程中違反了《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》《處方管理辦法》《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術規(guī)范》《血液制品臨床應用指導原則》等規(guī)定，篡改病歷又嚴重違反了《病歷書寫規(guī)范》，現(xiàn)有假病例已不符合鑒定檢材要求。根據(jù)《中華人民共和國侵權責任法》第五十八條規(guī)定，應當判定吉林市中心醫(yī)院有過錯。以上陳述有“吉林市中心醫(yī)院病例、樺甸市人民醫(yī)院病例、吉市中心醫(yī)院發(fā)【2021】22號、樺衛(wèi)信【2021】1號、中國聯(lián)通公司機主信息證明、親屬關系證明”可予以證實。 本院二審期間，當事人圍繞上訴請求依法提交了證據(jù)，本院組織當事人進行了證據(jù)交換和質證。張金權提交以下證據(jù)材料： 綜上所述，張金權的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十七條第一款第一項規(guī)定，判決如下：張某某、吉林市中心醫(yī)院醫(yī)療損害責任糾紛民事二審民事判決書吉林省吉林市中級人民法院民事判決書(2022)吉02民終124號當事人上訴人(原審原告)：張金權。被上訴人(原審被告)：吉林市中心醫(yī)院，住所地吉林省吉林市船營區(qū)。法定代表人：邵明宇，該院院長。委托訴訟代理人：付劍。委托訴訟代理人：呂薇，吉林權維律師事務所律師。審理經(jīng)過上訴人張金權因與被上訴人吉林市中心醫(yī)院醫(yī)療損害責任糾紛一案，不服吉林省吉林市船營區(qū)人民法院(2021)吉0204民初2936號民事判決，向本院提起上訴。本院于2022年1月17日立案后，依法組成合議庭，公開開庭進行了審理。上訴人張金權，被上訴人吉林市中心醫(yī)院的委托訴訟代理人付劍、呂薇到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。二審上訴人訴稱張金權上訴請求：一、退還住院期間醫(yī)療費用；二、判定張穎死亡是吉林市中心醫(yī)院醫(yī)療過錯所致，吉林市中心醫(yī)院負全責，賠償張金權各項損失費用(具體數(shù)額以鑒定結論為準)；三、本案一審、二審訴訟費用、鑒定費用由吉林市中心醫(yī)院負擔。事實和理由：張穎在吉林市中心醫(yī)院進行診療過程中，由于吉林市中心醫(yī)院違規(guī)注射外購血液制品發(fā)生人身損害，違反了《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》《處方管理辦法》《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術規(guī)范》《血液制品臨床應用指導原則》等法規(guī)，篡改病歷又嚴重違反了《病歷書寫規(guī)范》，現(xiàn)有假病例已不符合鑒定檢材要求，根據(jù)《中華人民共和國侵權責任法》第五十八條規(guī)定，應當判定吉林市中心醫(yī)院有過錯，張穎的死亡是吉林市中心醫(yī)院醫(yī)療過錯所致。因吉林市中心醫(yī)院在一審前拒絕向張金權提供病歷資料，一審中向法庭提供篡改后的病例，導致鑒定不能，吉林市中心醫(yī)院應該承擔全部責任。事情經(jīng)過：2020年8月5日，張穎因腹部不適在張金權的陪同下到吉林市中心醫(yī)院就診，門診以肝硬化收治入院治療。治療期問，吉林市中心醫(yī)院稱病人急需人血白蛋白，但醫(yī)院內(nèi)沒有，便指定張金權到院外私人處購買。為了治病，張金權便按要求去購買人血白蛋白，拿回來給醫(yī)生，由醫(yī)生注射。后張金權多方打聽得知白蛋白系醫(yī)保基本目錄內(nèi)藥品，報銷比例為80％。于是要求吉林市中心醫(yī)院把注射的人血白蛋白記錄到使用藥品明細中，并按醫(yī)保比例報銷，但吉林市中心醫(yī)院謊稱人血白蛋白不是醫(yī)保藥，只能到院外特定地方購買，再拿回來注射。2020年8月10日，張金權對此問題向吉林市政府投訴，投訴內(nèi)容是“要求院方把違規(guī)注射的人血白蛋白記錄到使用藥品明細中，并按規(guī)定比例進行報銷”。后吉林市中心醫(yī)院將違規(guī)注射的15瓶指定外購藥私下按80％價格對張金權進行了補償，但不予記錄到治療使用藥物中，原因是藥品來路不明，且非正規(guī)藥品，所以不能記錄。與此同時，吉林市中心醫(yī)院又偽造了外購知情同意書附在病例中給吉林市政府檢查。違規(guī)注射藥品后對張穎身體造成了嚴重損傷，而吉林市中心醫(yī)院為了防止張穎在醫(yī)院死亡，在張金權投訴后對張穎過度診療，24小時不間斷輸液，強行提升生命指標，趁張金權外出期間為張穎強行辦理出院。吉林市中心醫(yī)院當時對患有肝性腦病意識不清的張穎哄騙稱“身體已經(jīng)沒有大礙，各項指標都正常，并且一個療程已經(jīng)結束，回家養(yǎng)著就行了”。從“出院建議：1．在家修養(yǎng)。2．隨病需要時就近治療。3．可到上級醫(yī)院就診”可證實這一點。病情嚴重的病人一般出院建議都是幾日內(nèi)復診，而對張穎的建議恰恰相反，首先讓在家修養(yǎng)，其次到本地醫(yī)院，也可到上級醫(yī)院就診，唯獨別來吉林市中心醫(yī)院。出院后，張穎按照醫(yī)囑在家休養(yǎng)，但不到一個月肝衰竭發(fā)展到末期，到樺甸市人民醫(yī)院就診時已無法醫(yī)治，于9月28日因呼吸循環(huán)衰竭死亡。張穎死亡后，張金權立即找吉林市中心醫(yī)院要求解決此問題，吉林市中心醫(yī)院稱愿意進行賠償，但一直拖延推諉。后張金權通過信訪途徑試圖解決該問題，但吉林市中心醫(yī)院不予解決，還篡改病歷，偽造張穎的簽字，并把之前偽造的外購藥告知書、病危通知書銷毀。該案訴訟前張金權曾到吉林市中心醫(yī)院調(diào)取張穎的病例，但吉林市中心醫(yī)院拒絕提供。一審中吉林市中心醫(yī)院向法庭提供了篡改后的虛假病例。張金權家中只有父子二人，張穎在住院期間各項手續(xù)、確認簽字都是由張金權辦理簽署，從現(xiàn)有吉林市中心醫(yī)院假病歷患者聯(lián)系方式可證實這一點，所有聯(lián)系方式都是張金權1320667某某某某的號碼，住院所有手續(xù)簽字都是張金權簽署的，但在吉林市中心醫(yī)院篡改后的病例中卻一個張金權的簽字也沒有。依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字”的規(guī)定，張穎有民事行為能力，法定代理人張金權也有能力簽字。依據(jù)《中華人民共和國侵權責任法》第五十五條的規(guī)定，醫(yī)務人員并沒有向張穎和張金權說明情況及取得書面同意。為了掩蓋事實真相，院方將原始病例進行篡改。篡改后的病例醫(yī)師簽字均是計算機打印版，無一手寫。違規(guī)注射外購藥情況全部刪除。偽造的外購藥告知書、病危通知書均沒有醫(yī)師簽字，也沒有填寫日期。明明打了15瓶外購藥，偽造的告知書上卻只寫5瓶。沒有做病理檢查，在假病歷中卻又記錄了病理診斷結果為惡性腫瘤。內(nèi)容記錄與實際嚴重不符，偽造患方簽字。吉林市中心醫(yī)院醫(yī)療過錯分析：一、違規(guī)注射外購血液制品。《處方管理辦法》第二條規(guī)定：“本辦法所稱處方，是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(以下簡稱醫(yī)師)在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的藥學專業(yè)技術人員(以下簡稱藥師)審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機構病區(qū)用藥醫(yī)囑單。”第四條規(guī)定：“醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。處方藥應當憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。”《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)(2011)11號第二十三條：“醫(yī)療機構應當根據(jù)《國家基本藥物目錄》《處方管理辦法》《國家處方集》《藥品采購供應質量管理規(guī)范》等制訂本機構《藥品處方集》和《基本用藥供應目錄》，編制藥品采購計劃，按規(guī)定購入藥品。”第二十四條規(guī)定：“醫(yī)療機構應當制訂本機構藥品采購工作流程；建立健全藥品成本核算和賬務管理制度；嚴格執(zhí)行藥品購入檢查、驗收制度；不得購入和使用不符合規(guī)定的藥品。”第二十五條規(guī)定：“醫(yī)療機構臨床使用的藥品應當由藥學部門統(tǒng)一采購供應。經(jīng)藥事管理與藥物治療學委員會(組)審核同意，核醫(yī)學科可以購用、調(diào)劑本專業(yè)所需的放射性藥品。其他科室或者部門不得從事藥品的采購、調(diào)劑活動，不得在臨床使用非藥學部門采購供應的藥品。”《血液制品管理條例》第四十五條規(guī)定：“本條例下列用語的含義：血液制品，是特指各種人血漿蛋白制品。”《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》第十三條規(guī)定：“醫(yī)療機構應當使用衛(wèi)生行政部門指定血站提供的血液。”第二十一條規(guī)定：“在輸血治療前，醫(yī)師應當向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風險，并簽署臨床輸血治療知情同意書。”第二十五條規(guī)定：“醫(yī)療機構應當根據(jù)國家有關法律法規(guī)和規(guī)范建立臨床用血不良事件監(jiān)測報告制度。臨床發(fā)現(xiàn)輸血不良反應后，應當積極救治患者，及時向有關部門報告，并做好觀察和記錄。”第二十八條規(guī)定：“醫(yī)療機構應當建立臨床用血醫(yī)學文書管理制度，確保臨床用血信息客觀真實、完整、可追溯。醫(yī)師應當將患者輸血適應證的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷；臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單等隨病歷保存。”第三十八條規(guī)定：“醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員違反本法規(guī)定，將不符合國家規(guī)定標準的血液用于患者的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門責令改正；給患者健康造成損害的，應當依據(jù)國家有關法律法規(guī)進行處理，并對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。”《臨床輸血技術規(guī)范》第五條規(guī)定：“申請輸血應由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科(血庫)備血。”第六條規(guī)定：“決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫(yī)院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷。”《血液制品臨床應用指導原則》(一)血液制品使用原則規(guī)定：1．嚴格掌握適應證和應用指征血液制品限用于有生命危險或需要改善生活質量而其它手段、方法不可替代的患者。應盡可能避免或減少輸注血液制品，如治療或預防血液成分的減少或丟失，應盡量選用血液制品替代物。2．血液制品的選擇根據(jù)患者的需求，合理選擇血液制品的種類。選擇血液制品時，要保障來源合法性。安全的血液制品來自無償獻血者和國家法定的采、供血機構。商業(yè)來源的血液制品傳播疾病的風險最高。3．避免輸注血液制品的不良反應在輸注血液制品時，要密切觀察患者輸注情況，避免可能發(fā)生的任何不良反應，并做好不良反應處理應急預案。(二)血液制品的管理制度規(guī)定：1．全血及血液成分的臨床應用管理要求。醫(yī)療機構應當設立由醫(yī)院領導、業(yè)務主管部門及相關科室負責人組成的臨床輸血管理委員會，做好以下管理工作：(1)來源管理醫(yī)療機構臨床治療所使用的全血及血液成分應由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門指定的血站供給(醫(yī)療機構開展的患者自體儲血、自體輸血除外)。輸注前經(jīng)過輸血相容性檢測，確定與受血者相容。醫(yī)療機構因應急用血需要臨時采集血液時，必須遵守《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法(試行)》相關規(guī)定。(2)程序管理制定包括全血及血液成分庫存管理(包括用血計劃、入庫、復核、保存等)，患者用血需求評估，輸血治療告知程序，輸血前實驗室檢查，輸血申請(包括血液成分選擇，填寫申請，血樣采集，輸血科接收并審核等)，輸血相容性檢測，全血及血液成分的發(fā)放，臨床輸注管理(包括核對、輸注、監(jiān)測等)，輸血不良反應的監(jiān)測、評估及處理，輸血治療效果評估等臨床用血各階段的操作程序。(3)人員管理輸血相關醫(yī)技人員應掌握成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自體輸血以及其它血液替代品或相關藥物等。臨床輸血相關的醫(yī)護人員要詳細核對患者與血液制品的相關信息，確保輸血安全。(4)臨床用血分級管理：①根據(jù)本醫(yī)療機構特點，制定不同級別臨床醫(yī)師的申請用血量權限。②主治醫(yī)師以上職稱(含)的臨床醫(yī)師負責簽發(fā)輸血申請單。③一次臨床用血、備血量超過2000毫升時，需經(jīng)輸血科(血庫)醫(yī)師會診，由用血科室主任和輸血科(血庫)會診醫(yī)師簽名后報醫(yī)務處(科)批準。④緊急情況下臨床醫(yī)師可以高于上條所列權限使用全血及血液成分，并嚴格記錄救治過程。2．血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品的管理要求。(1)來源管理根據(jù)《生物制品批簽發(fā)管理辦法》和《關于進一步實施血液制品批簽發(fā)工作的通知》有關規(guī)定，使用經(jīng)國家審批的血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品。藥庫設置血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品藥品待驗區(qū)、合格區(qū)、不合格區(qū)，且應嚴格劃分。需詳驗檢驗報告書，進口者還需查驗進口藥品注冊證及審批簽發(fā)的報告。入庫藥品按照說明書要求貯存。(2)應用管理醫(yī)務人員要嚴格掌握血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品特別是人血白蛋白等使用的適應癥和禁忌癥。對使用血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品進行有效的血液警戒和藥物警戒。遵循不良反應“可疑即報”的原則。并注意血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品中的防腐劑、穩(wěn)定劑等輔料的不良反應或潛在風險，如血漿蛋白制品中含有硫柳汞，穩(wěn)定劑對血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品質量產(chǎn)生影響等。人血白蛋白是處方藥，也是血液制品。該藥采購、審批、使用國家都有非常嚴格的規(guī)定。吉林市中心醫(yī)院隨意聯(lián)系院外商販，欺騙患方購買外購藥品，并拿回來進行注射，已經(jīng)違反國家法規(guī)。并且注射后對患者又造成損害，此行為為醫(yī)療過錯。吉林市中心醫(yī)院在信訪文件、庭審過程中多次強調(diào)患方知情病危且簽署告知書，實際外購藥告知書當時并未簽訂，是吉林市中心醫(yī)院在張金權向吉林市政府投訴以后，單方偽造放到病例中的。吉林市中心醫(yī)院提供的假病歷又將偽造的告知書進行隱匿(銷毀)，使得現(xiàn)在無法對告知書真?zhèn)芜M行鑒定。二、過度診療、隱瞞病情。對患者造成損害后，為避免患者在醫(yī)院發(fā)生生命危險，24小時不間斷過度注射藥物，違規(guī)為張穎注射的外購血液制品已經(jīng)產(chǎn)生損害，造成張穎慢性肝衰竭，病情加重。為了避免張穎在醫(yī)院意外死亡，所以哄騙患者及家屬無大礙，辦理出院。吉林市中心醫(yī)院在信訪文件、庭審過程中多次強調(diào)患方知情病危且簽署病危通知書。按照《病歷書寫規(guī)范》第二十七條“病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存”規(guī)定，現(xiàn)吉林市中心醫(yī)院提供的病例中根本沒有病危通知書。從出院建議也可證實嚴重侵害了患者及家屬的知情權。吉林市中心醫(yī)院在初步過錯后不及時補救，反而為逃避責任做出的上述行為是導致患者死亡的直接原因。三、偽造(更改)病例。吉林市中心醫(yī)院上述兩項醫(yī)療過錯導致患者死亡后，為逃避責任，在庭審前拒絕為張金權提供病例。在庭審中又向法庭提供篡改后的假病例。張金權家中只有父子二人，并沒有叫張某某1的親屬，張穎在住院期間各項手續(xù)、確認簽字都是由張金權辦理簽署的，留存患者聯(lián)系方式都是張金權1320667某某某某的號碼(現(xiàn)有吉林市中心醫(yī)院假病例患者基本信息可證明)，住院期間所有手續(xù)簽字都是張金權簽署的，現(xiàn)吉林市中心醫(yī)院假病例中卻一個張金權的簽字也沒有，違規(guī)注射外購藥的情況全部刪除。偽造了外購藥告知書、病危通知書，明明打了15瓶外購藥，偽造的告知書上卻只寫5瓶，日期也沒有記錄。張穎根本沒有對病理檢查，在現(xiàn)有假病歷中卻又記錄了病理診斷結果為惡性腫瘤。一審法庭中吉林市中心醫(yī)院提供的病例共有：裝訂孔8個，最后幾頁均是通孔，可以否定是裝訂失誤所致，至少修改、裝訂了4次，其中73頁頁碼改為了71，77頁改為了72頁，73頁改為了73頁，110頁改為了109頁，112頁改為了111頁，113頁改為了112頁，114頁改為113頁，32頁改為114頁，除了部分檢驗報告單簽名是醫(yī)生手簽外，其余醫(yī)師簽字都是計算機打印版，已無法確定真實性。2010年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定：“病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范；”第八條規(guī)定：“病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。”第三章第十六條規(guī)定：“住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。”第二十七條規(guī)定：“病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。”醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定(2013年版)第二章第七條規(guī)定：“門(急)診病歷和住院病歷應當標注頁碼或者電子頁碼。”第九條規(guī)定：“住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、病重(病危)患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、會診記錄、病危(重)通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料。”病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、會診記錄、病危(重)通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重(病危)患者護理記錄。吉林市中心醫(yī)院提供的病例既不真實，也不完整，又不規(guī)范，還進行過修改，且現(xiàn)有病例與實際情況嚴重不符，連在庭審中所說的相關告知書在現(xiàn)有假病歷中也沒有看到。吉林市中心醫(yī)院診療過程中違反了《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》《處方管理辦法》《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術規(guī)范》《血液制品臨床應用指導原則》等規(guī)定，篡改病歷又嚴重違反了《病歷書寫規(guī)范》，現(xiàn)有假病例已不符合鑒定檢材要求。根據(jù)《中華人民共和國侵權責任法》第五十八條規(guī)定，應當判定吉林市中心醫(yī)院有過錯。以上陳述有“吉林市中心醫(yī)院病例、樺甸市人民醫(yī)院病例、吉市中心醫(yī)院發(fā)【2021】22號、樺衛(wèi)信【2021】1號、中國聯(lián)通公司機主信息證明、親屬關系證明”可予以證實。二審被上訴人辯稱吉林市中心醫(yī)院辯稱，一、一審判決認定事實清楚、適用法律正確。二、張金權上訴狀中所列事實與理由均為單方陳述，并無證據(jù)加以證明。1．患者患有低蛋白血癥，補充人血白蛋白是對癥治療，不是過度治療，張金權陳述吉林市中心醫(yī)院注射外購假藥是造成患者死亡的主要原因，此觀點無事實及醫(yī)學、法律依據(jù)。血清白蛋白的正常參考值：40～51g／L，而張穎入院后白蛋白值遠低于正常值，因此，給予補充人血白蛋白是對癥治療，符合醫(yī)療診療規(guī)范。因本院沒有人血白蛋白，因此無法給患者補充人血白蛋白，故將情況告知患者家屬，家屬自愿購買并使用，并簽署使用自購藥申請，并非院方與院外商販勾結，是張穎家屬自己購買的。人血白蛋白俗稱“生命制品”，臨床上主要用于失血創(chuàng)傷和燒傷等引起的休克、腦水腫，以及肝硬化、腎病引起的水腫或腹水等危重病癥的治療，以及低蛋白血癥患者。張穎患有肝硬化、腹水、低蛋白血癥，給予其補充人血白蛋白符合診療規(guī)范，且臨床上至今為止未出現(xiàn)過因注射人血白蛋白而造成肝衰竭的病歷，張金權認為注射人血白蛋白造成張穎肝衰竭是其主觀臆斷，無任何依據(jù)，而且張穎既往患有乙型肝炎病史，且已惡變，其肝硬化是其自身疾病發(fā)展所致，與注射人血白蛋白無關。2．吉林市中心醫(yī)院不存在偽造、篡改病歷、隱瞞病情的情形。首先，持有患者的身份證就可以到吉林市中心醫(yī)院病案室打印病歷，吉林市中心醫(yī)院每天都有大量患者打印病歷，不存在拒絕提供病歷的情況。其次，張穎在入院時授權其親屬張艷秀作為其住院期間的監(jiān)護人，張穎住院期間也是張艷秀全程陪護，張金權根本沒有出現(xiàn)過，張金權只是在上訪途徑要求醫(yī)院報銷白蛋白費用時才出現(xiàn)，因此，張金權陳述吉林市中心醫(yī)院沒有告知患者家屬病情、偽造患方簽字根本就不是事實，吉林市中心醫(yī)院已經(jīng)將病情告知張穎本人及其授權的住院期間的監(jiān)護人張艷秀。一審中庭審中，包括鑒定聽證會時都已告知張金權如對病歷真?zhèn)未嬖诋愖h可提起鑒定，張金權沒有提起，故吉林市中心醫(yī)院偽造病歷是張金權單方面陳述，沒有證據(jù)加以證實。3．張穎于本次入院前10個月曾因頭暈、乏力就診于吉大中日聯(lián)醫(yī)院，行肝臟核磁增強檢查提示：肝硬化、脾大、腹水、食管、胃底靜脈曲張。肝右前葉上段占位(大小約4.0×4.8×4.1cm)，考慮原發(fā)性肝癌伴瘤內(nèi)出血可能性大，本次入院后復查腹部CT增強結果肝硬化、脾大、腹水、門脈高壓，肝臟右葉后上段見5.1厘米混雜信號團塊，不均勻強化，考慮肝癌。張穎有明確的乙型肝炎病史、肝硬化病史，故吉林市中心醫(yī)院對張穎診斷為肝臟惡性腫瘤正確。三、張穎肝部病變發(fā)展到末期是其自身疾病進展所致，不是吉林市中心醫(yī)院的醫(yī)療行為所致。張穎10個月前因頭暈、乏力曾就診于吉大中日聯(lián)醫(yī)院，行肝臟核磁增強檢查提示：肝硬化、脾大、腹水、食管、胃底靜脈曲張。肝右前葉上段占位(大小約4.0×4.8×4.1cm)，考慮原發(fā)性肝癌伴瘤內(nèi)出血可能性大，給予對癥治療后患者癥狀好轉出院。出院后口服保肝藥物，未行其他治療。2020年8月5日，張穎因肝占位10個月、周身皮膚黃染20天、腹脹、下肢水腫10天入住吉林市中心醫(yī)院。就診后，門診以肝占位XXX變收入腫瘤六組，行相關檢查后診斷為肝惡性腫瘤、肝硬化失代償期、特發(fā)性門脈高壓、消化道出血、肝性腦病、黃疸、腹腔積液、肝損害、低蛋白血癥、低鉀血癥、貧血、血小板減少等。因張穎入院時病情較重，已發(fā)展為肝硬化一肝功能失代償期，喪失根治性治療的機會，故給予其一級護理，并進行保肝降黃、降血氨、止血、改善膽汁淤積、補蛋白、利尿等對癥治療。張穎病情平穩(wěn)后于2020年8月21日辦理出院手續(xù)。張金權起訴狀陳述在患者及家屬毫不知情的情況下導致肝病到末期已無法醫(yī)治，不是事實。張穎在到吉林市中心醫(yī)院就診時已處于肝硬化、肝功能失代償期，吉林市中心醫(yī)院已盡全力給予對癥治療，但由于張穎在吉大中日聯(lián)醫(yī)院診斷為肝占位性病變后僅服用保肝藥物，未行其他治療，因此病情發(fā)展很快，到吉林市中心醫(yī)院就診期間已失去了根治性治療機會，僅能保守維持治療。因此，張穎肝部疾病發(fā)展到末期是患者自身疾病進展所致，而不是吉林市中心醫(yī)院的醫(yī)療行為所致。張金權起訴狀陳述張穎及家屬在毫不知情的情況下肝病發(fā)展到末期已無法醫(yī)治，系隱瞞事實，弄虛作假，無事實依據(jù)。請求依法駁回張金權全部上訴請求。原告訴稱張金權向一審法院起訴請求：一、吉林市中心醫(yī)院退還張金權張穎住院期間醫(yī)療費用6000元；二、判定張穎死亡為一級醫(yī)療事故，吉林市中心醫(yī)院負全責，賠償張金權各項損失費用(具數(shù)額以鑒定結論為準)；三、案件受理費由吉林市中心醫(yī)院負擔。一審法院查明一審法院認定事實：張金權系張穎之子。張穎因病于2020年8月5日入住吉林市中心醫(yī)院住院治療，診斷為肝惡性腫瘤，肝硬化失代償期等，于2020年8月21日出院。2020年9月28日張穎死亡，死亡原因：呼吸衰竭。另查明，張穎曾多次在樺甸市人民醫(yī)院住院治療。審理中，張金權申請對吉林市中心醫(yī)院對張穎在醫(yī)療中是否存在醫(yī)療過錯及因果關系，如存在因果關系，責任程度(參與度)是多少進行鑒定。一審法院依法委托吉林千邁司法鑒定中心、吉林佳昌司法鑒定中心進行鑒定。鑒定過程中，因張金權認為樺甸市人民醫(yī)院住院病歷記載張穎死因不明確，吉林市中心醫(yī)院住院病歷材料內(nèi)容有修改，對樺甸市人民醫(yī)院住院病歷、吉林市中心醫(yī)院住院病歷的材料有效性不認可，鑒定機構無法進行鑒定，予以退回鑒定委托，一審法院終結鑒定。一審法院認為一審法院認為，當事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實有責任提供證據(jù)加以證明。沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當事人的事實主張的，由負有舉證責任的當事人承擔不利后果。本案中，張金權主張吉林市中心醫(yī)院對張穎的治療行為存在過錯，經(jīng)張金權申請一審法院委托吉林千邁司法鑒定中心、吉林佳昌司法鑒定中心進行鑒定，因張金權認為樺甸市人民醫(yī)院住院病歷記載張穎死因不明確，吉林市中心醫(yī)院住院病歷材料內(nèi)容有修改，對樺甸市人民醫(yī)院住院病歷、吉林市中心醫(yī)院住院病歷的材料有效性不認可，鑒定機構無法進行鑒定，予以退回鑒定委托，一審法院終結鑒定，故張金權應承擔本案鑒定不能的法律后果。綜上所述，張金權所提供的證據(jù)不足以證明其訴訟主張，張金權的訴請沒有事實依據(jù)，不予支持。一審法院依照《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條、《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條規(guī)定，判決：駁回張金權的訴訟請求。案件受理費25元，由張金權負擔。本院二審期間，當事人圍繞上訴請求依法提交了證據(jù)，本院組織當事人進行了證據(jù)交換和質證。張金權提交以下證據(jù)材料：證據(jù)1．中國聯(lián)通通話詳單、張金權與吉林市中心醫(yī)院醫(yī)保科主任侯麗影2020年8月19日通話錄音，擬證明吉林市中心醫(yī)院2020年8月19日給張金權打電話處理市長熱線投訴外購藥一事。張金權在張穎住院期間因吉林市中心醫(yī)院打外購藥不按醫(yī)保政策報銷人血白蛋白的問題向市長熱線投訴，張金權當時要求將外購藥錄入治療明細中并進行報銷，但吉林市中心醫(yī)院始終不愿意將外購藥記錄到治療藥品明細中，只愿私下賠償。張金權于2020年8月19日已經(jīng)發(fā)現(xiàn)吉林市中心醫(yī)院偽造外購藥知情書，發(fā)現(xiàn)申請單內(nèi)容與實際內(nèi)容嚴重不符。2020年8月19日通話過程中吉林市中心醫(yī)院還談到張穎的后續(xù)治療問題。吉林市中心醫(yī)院質證認為，對證據(jù)1的真實性、關聯(lián)性、合法性均有異議，張金權稱外購藥沒有記錄到治療藥品明細中，因侯麗影僅是負責醫(yī)保報銷人員，不是經(jīng)治醫(yī)師，也不是醫(yī)務科人員，其無法左右病歷記載的內(nèi)容，而在一審中吉林市中心醫(yī)院提交的病歷、醫(yī)囑單已經(jīng)明確注射白蛋白，并不存在虛假記錄的情況。證據(jù)2．張金權與吉林市中心醫(yī)院醫(yī)保科主任侯麗影微信聊天記錄、張穎工行卡流水，擬證明張金權向吉林市中心醫(yī)院提供銀行卡號，吉林市中心醫(yī)院按證據(jù)1錄音所述對15瓶外購藥按醫(yī)保比例進行私下報銷。證據(jù)1、證據(jù)2共同證明張穎在中心醫(yī)院的一切事宜均由張金權辦理。吉林市中心醫(yī)院質證認為，對證據(jù)2的真實性、關聯(lián)性、合法性均有異議，該份證據(jù)無法證明張金權所要證明的問題。張金權僅在辦理醫(yī)保報銷時出現(xiàn)在醫(yī)院，整個治療期間均由張艷秀陪護，該份證據(jù)無法證明吉林市中心醫(yī)院侵犯了張金權的知情權、同意權，不能證明吉林市中心醫(yī)院存在過錯。證據(jù)3.2020年8月15日拍攝的自購藥申請單偽造前的照片3張，擬證明吉林市中心醫(yī)院偽造了患方簽字。2020年8月15日以前自購藥申請單上是沒有外購藥情況的，吉林市中心醫(yī)院稱白蛋白是處方藥，需要一個診斷才能拿藥，找張穎及張金權簽署均被拒絕，后來吉林市中心醫(yī)院找到來醫(yī)院探望張穎的表親張艷秀，以急需購藥為由，哄騙張艷秀簽署診斷書。張艷秀不是張穎的近親屬，是張穎姑姑家的孩子，不識字也沒有得到授權，張艷秀簽完字后懷疑有問題，便告訴了張金權，于是張穎、張金權拍攝了該照片。該照片的申請單與吉林市中心醫(yī)院提供的病例中的申請單內(nèi)容不一致，證明吉林市中心醫(yī)院偽造了申請書，違反了《中華人民共和國民法典》第一千二百一十九條的規(guī)定。吉林市中心醫(yī)院質證認為，對證據(jù)3的真實性、關聯(lián)性、合法性均有異議，該組照片來源不明，所拍內(nèi)容不是中心醫(yī)院報告單類文件。一審中中心醫(yī)院提交了病歷，能夠證明任何告知類的文件或者申請類的文件名頭一定帶有申請書或告知單等字樣，張金權提交的不是自購藥品申請單，不能夠證明吉林市中心醫(yī)院偽造了知情書。證據(jù)4.2020年8月16日拍攝的自購藥申請單偽造后照片1張，擬證明吉林市中心醫(yī)院在2020年8月16日后添加了外購藥、風險告知、費用告知、患者知情等文字。該份申請單是張金權向市長熱線投訴后醫(yī)師偽造的，里面記錄的“患者知情，且不再主張報銷”與實際情況嚴重不符，數(shù)量與實際也嚴重不符。因是后期偽造，該申請單上沒有填寫日期，上訴人拍攝時醫(yī)學部、藥物部還沒有蓋章，簽字中張艷秀不是張穎的近親屬，也沒有得到授權，并且張艷秀也不識字，張穎及張金權當時均有能力簽字。張金權當時要求吉林市中心醫(yī)院立即銷毀，吉林市中心醫(yī)院稱馬上銷毀，后卻加蓋公章放到病例中。從該照片上明顯可以看出紙張紋理及折痕，該照片中的申請單與吉林市中心醫(yī)院病例中提供的申請單內(nèi)容不一致，少了公章。吉林市中心醫(yī)院質證認為，對證據(jù)4的真實性、關聯(lián)性、合法性均有異議，照片來源不清楚，也沒有加蓋公章。病例中有張穎入院時的授權，明確授權張艷秀為其住院期間的監(jiān)護人，故不能證明所要證明的問題。證據(jù)5．張穎2018年4月在吉林市中心醫(yī)院住院記錄，擬證明2018年張穎就患有呼吸衰竭、肺炎、肺結核病，張穎生前主要患肺病，并非肝病，吉林市中心醫(yī)院誤診、隱瞞病情、修改病歷。吉林市中心醫(yī)院質證認為，對證據(jù)5的真實性、關聯(lián)性、合法性均有異議，首先，無法證明患者的真實姓名是否就是本案的患者；其次，假設該就診報告是真實的，該次就診在2018年，本次就診在2020年8月，相隔2年半之久，與本次診療沒有聯(lián)系，不應采信。證據(jù)6．票據(jù)15張復印件：(1)在校證明，擬證明被扶養(yǎng)人生活費43，246元；(2)張穎的工資證明，誤工費6，963.77元；(3)交通費票據(jù)340元；(4)住宿費80元；(5)出院后購買白蛋白的營養(yǎng)費398元；(6)出院后藥費913.2元；(7)死亡前住院搶救費4300元；(8)違規(guī)注射外購藥未結余款630元；(9)住院掛號費117.6元；(10)住院強行收取的核酸檢測費140元；(11)住院費22，850.18元；(12)調(diào)檔費44.8元；(13)一審材料打印費32.5元、二審40元；(14)護理費9，116.67元。擬證明上述費用符合要求，應予支持。吉林市中心醫(yī)院質證認為，對真實性、合法性、關聯(lián)性均有異議，所有費用均不應由吉林市中心醫(yī)院承擔。本院經(jīng)審核后認證如下：吉林市中心醫(yī)院張穎的住院病歷記載：2020年8月5日《授權委托書》上患者“張穎”、被授權人“張艷秀”簽字，注明是兄妹關系，需要授權委托的其他情況注明：“本人在住院期間鄭重授權由張艷秀作為我的授權委托人，代為行使住院期間的知情同意權和選擇權，全權代表本人簽署有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，被授權人的簽字視同本人的簽字，被授權人之行為視同本人知悉并同意，被授權人簽署同意書后所實施的診療行為若產(chǎn)生不良后果由患者本人承擔。”同時載明：“我接受患者張穎的授權委托，同意代理行使該患者在醫(yī)院醫(yī)療期間的知情同意權和選擇權，并簽署各項醫(yī)療活動相關的知情同意書。”張艷秀簽字，并注明與患者為兄妹關系。2020年8月5日《入院時患者溝通記錄單》“患者(或其代理人)簽字及按手印”處“張艷秀”簽字。2020年8月5日張艷秀在《吉林市中心醫(yī)院住院患者身份確認書》“患者或授權委托人簽字及按手印”處簽名。2020年8月5日張穎辦理入院時，在《腫瘤疾病診治中心入院記錄》尾部“經(jīng)認真核實，確認上述情況準確無誤，核實人簽字”處“張艷秀”簽名、捺印；在“與患者關系”后注明“兄妹”，同時手寫“我已認真閱讀，醫(yī)生記錄的內(nèi)容情況屬實”。2020年8月5日，張艷秀在《吉林市中心醫(yī)院告知書》《吉林市中心醫(yī)院醫(yī)患雙方不收和不送“紅包”協(xié)議書》上“向貴院出具授權委托書指定代理人”一欄上簽字，在“患者簽名及按手印”一欄“張穎”簽字并注明日期。2020年8月5日，張艷秀在《吉林市中心醫(yī)院危重病人報告單》“家屬意見及簽字畫押”一欄簽字“已知病情張艷秀”。2020年8月5日，張艷秀在《吉林市中心醫(yī)院臨床患者擬使用自帶自購藥品申請單》“患者或家屬簽字及按手印”處簽名。2020年8月21日《出院記錄》“患者簽字”后“張穎”簽字，并注明日期為“2020年8月21日”。對證據(jù)1與本案的關聯(lián)性不予確認，該證據(jù)材料與《授權委托書》及自購藥申請單等記載內(nèi)容不符，不能證明吉林市中心醫(yī)院偽造外購藥知情書、申請單內(nèi)容與實際內(nèi)容嚴重不符，對其待證事實本院不予確認。對證據(jù)2與本案關聯(lián)性不予確認，張金權主張張穎在吉林市中心醫(yī)院的一切事宜都是張金權辦理，明顯與事實不符，更與張穎授權張艷秀作為被授權人“代為行使住院期間的知情同意權和選擇權，全權代表本人簽署有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，被授權人的簽字視同本人的簽字，被授權人之行為視同本人知悉并同意，被授權人簽署同意書后所實施的診療行為若產(chǎn)生不良后果由患者本人承擔”的授權內(nèi)容不符，亦與張艷秀履行被授權人義務，在告知書、申請單、報告單上簽字事宜不符，故對其待證事實本院不予采信。對證據(jù)3的合法性與關聯(lián)性不予確認。張金權主張吉林市中心醫(yī)院哄騙張艷秀簽署診斷書，并未提交相應的證據(jù)佐證；張金權主張張艷秀沒有得到授權、不識字與前述吉林市中心醫(yī)院出具的授權委托書以及張艷秀簽名確認的事實不符，無法證明待證事實，本院不予采信。證據(jù)4來源不清楚，無法證明其真實性、合法性，且與張穎授權張艷秀的內(nèi)容相矛盾，不能證明吉林市中心醫(yī)院偽造了自購藥申請單，本院對該份證據(jù)材料不予采信。證據(jù)5與本案不具有關聯(lián)性，張金權主張張穎生前主要患有肺病，并非肝病，明顯與吉大中日聯(lián)醫(yī)院對張穎的核磁增強檢查結果“肝硬化……肝右前葉上段占位(大小約4.0×4.8×4.1cm)，考慮原發(fā)性肝癌伴瘤內(nèi)出血可能性大……出院后口服保肝藥物”不符，亦與張穎就診于吉林市中心醫(yī)院后，吉林市中心醫(yī)院門診以肝占位性病變收入腫瘤六組，診斷為肝惡性腫