第1頁共1頁2024年基本醫療保險管理制度一、參保人員門診就診操作規程的嚴謹表述如下：1.當參保人員前來本院就診時，接診的醫務人員應嚴格履行身份核實程序，確保患者身份的真實性。若發現患者使用過期或已掛失的證件，門診窗口應立即扣留該證件，并及時轉交至本院醫保辦，以便進一步處理。2.若參保人員的醫保卡因消磁、丟失等原因無法正常使用，建議患者前往當地居委會勞動保障服務部門，按照正規流程辦理補卡手續。3.嚴格遵循醫保局的相關規定，參保人員原則上應親自前往醫院就診。但考慮到部分患者可能因疾病導致行動不便，此類情況允許由患者的家屬前往當地居委會開具相關證明，憑此證明方可代為辦理購藥等事宜。二、應診醫師對醫保人員就醫情況的處理，應依據以下原則進行：1.門診治療的病人，應一律使用醫保卡和專用的處方箋進行診療。醫師需嚴格按照規定開具藥物，進行治療和費用結算，確保診療行為的合規性。2.對于選擇在本院定點就診的特殊疾病患者，若因就診不便需變更就診醫院，患者應前往所屬的醫療保險分中心，按照正規流程辦理重新定點醫院就診的變更手續。3.應診醫師在診療過程中，應嚴格依據醫保局的相關規定，合理開具藥物、進行治療和檢查。同時，醫師需向患者充分解釋診療方案和費用情況，確保患者正確理解并積極配合，避免產生誤解或糾紛。2024年基本醫療保險管理制度（二）人員自理費用需自行承擔____%（特定藥品需自理____%-____%），剩余部分則依據基本醫療保險的相關規定進行支付。關于中藥飲片的使用費用，除卻省內基本醫療保險基金明確不予支付的藥品（涵蓋單味及復方），其余均遵循基本醫療保險的支付規定執行。根據病患的具體病情，門診急性病的中西藥處方量不超過____天；慢性病則不超過____天；針對特定病種如高血壓、冠心病、肺結核、糖尿病、癌癥等，以及納入規定病種的疾病，其處方量不超過一個月。對于住院患者出院時所帶藥物，蕭山醫保及____醫保同樣限制在一個月量內，而省醫保則規定不超過____天量。二、針對需控制使用的藥品，其管理嚴格遵循《____省基本醫療保險藥品目錄》的相關規定。特定藥品如a—干擾素（含基因工程干擾素及其亞型）、草分枝桿菌f.u.36、聚肌胞、胸腺肽、金葡液等，需經過審批流程方可使用。此流程包括診治醫師協助患者填寫相應的審批表，并簽署意見，再經醫保辦審批蓋章后，方可納入醫保支付范疇。三、若因病情需要，必須使用醫保規定范圍外的藥品時，醫務人員需明確告知患者或其家屬，并在獲得其同意并簽字確認后，按自費處理。任何未經同意的超范圍費用，將由開具處方的醫師負責承擔。八、關于診療項目及醫療服務設施的管理，參保人員就醫過程中的檢查、治療、住院床位費等各項費用，均須嚴格遵循____省勞動和社會保障廳公布的《____省基本醫療保險診療項目和醫療服務設施目錄》執行。若需使用超出醫保支付范圍的項目，必須事先征得參保人員或其家屬的同意（需簽署自費醫療項目知情同意書），否則由此產生的超出部分將由開單醫師負責。九、在醫保信息維護管理方面，我們確保及時下載并更新醫保新政策，以符合統一要求，為參保病人提供全天候的持卡就醫服務。同時，我們妥善維護醫保中心提供的終端軟件，防止數據篡改、丟失或設備損壞等人為因素導致的問題。醫保系統一旦出現故障，我們將立即向醫保中心信息處報告，并盡快排除故障以確保系統正常運行。我們還定期檢查圈存轉發和上傳下載的程序是否正常，確保數據能夠及時上傳下載，避免影響參保人員的個人賬戶。同時，我們嚴禁修改數據庫中的索引和觸發器，以確保數據的準確性和安全性。在每月對賬過程中，如發現數據不符，我們將根據相關規定如實修改數據，并保持嚴謹的態度，避免隨意修改明細和總賬數據。十、在處罰規定方面，我們采取了一系列措施以確保醫保政策的嚴格執行。醫保辦將定期和不定期開展現場督查工作，對于發現的違規行為將依據情節輕重給予相應的處罰。例如醫師未經校驗患者身份或默許縱容患者冒名就診等行為將受到經濟處罰；醫保病歷記載不清或不完整將要求整改并扣罰責任人；發現醫保病人掛床住院將扣罰經管醫生等。此外我們還建立了嚴格的違規費用責任考核機制對于各級各類醫保審核中剔除的違規費用將按實際扣款額度進行責任考核并公布扣款明細。對于嚴重違規行為如給予非本人使用社保卡、做假病歷等除對直接責任人或科室處罰外還將視情節輕重給予當事人行政處分和科室負責人經濟處罰及行政處分。2024年基本醫療保險管理制度（三）為強化我院基本醫療保險管理工作，防止欺詐醫療保險基金的行為，保障醫院合法權益，以及維護城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險參保人的合法權益，依據《社會保險法》、《____城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》及《____生育保險定點醫院服務協議》，特制定本規定。基本原則：堅決執行醫療保險相關法律法規和協議內容，增強參保人員的持卡就醫責任意識，建立健全參保人員誠信檔案制度。相關要求：全體醫務人員需恪盡職守，仔細核對醫保患者的社保卡或____，如發現身份不符或冒名頂替等行為，應立即向醫保部門報告，并拒絕將相關醫療費用計入醫保基金支付。處理措施：對于涉及違規行為的責任人和相關責任人，將根據情節嚴重程度采取以下措施：1.對違規醫務人員進行誡勉談話。2.全額退還醫保支付的費用，并扣除____個月的績效工資。3.在全院范圍內進行通報批評，要求在科室內部做出書面的深刻檢討。一、門診管理1.診斷疾病與開具藥品不符，超出“特、慢病”用藥限制。2.偽造或涂改門診病歷，檢查項目記錄與實際不符。二、住院管理1.主管醫生及護士明知住院者冒名頂替，未采取阻止措施，甚至為冒名者提供便利以套取醫保基金。2.未嚴格執行分級診療規定，隨意辦理轉診轉院手續。3.對醫療保險經辦機構的批評或指出的問題，未積極自查自糾，而是找借口不整改或整改效果不明顯。4.相關醫務人員篡改住院病歷資料，并向醫療經辦機構提供虛假證明。5.主管醫生利用職務之便為非參保人員開藥，將費用加入參保人員的住院費用中，或將基本醫療藥品替換為自費藥品。6.主管醫生未遵守基本醫療保險住院用藥限量規定，開具“人情方”或“大處方”。7.為參保人員辦理分拆住院手續，或掛床住院（入院標準不明確或住院期間進行體檢式檢查但未進