休 克休克的前世今生起源：1731年，法國醫(yī)師HenriFrancoisLe

Dran

首次用法語

secousseuc描述患者因創(chuàng)傷而

引起的臨床危重狀態(tài)。后來翻譯為“Shock”《論來自槍傷經(jīng)驗(yàn)的思考》Henri

Francois

Le

Dran

(1685

–1770)休克的前世今生描述臨床表現(xiàn)：隨著血壓測量的認(rèn)識(shí)與改進(jìn)19世紀(jì)末，Warren和Crile描述了休克的典型臨床表現(xiàn)，即“面色蒼白或發(fā)紺、四肢濕冷、

脈搏細(xì)速、脈壓變小、尿量減

少、神志淡漠和血壓降低”，

并稱之為“休克綜合征”。休克的前世今生認(rèn)識(shí)急性循環(huán)紊亂：第一、二次世界大戰(zhàn)期間失血、血管神經(jīng)中樞紊亂及血

管擴(kuò)張是休克發(fā)生的關(guān)鍵，大

量使用血管收縮藥物引起急性

腎功能衰竭（休克腎）?。⌒菘说那笆澜裆鷦?chuàng)立微循環(huán)學(xué)說：1964年，Lillehei提出休克的微

循環(huán)障礙學(xué)說。各種不同原因引起休克發(fā)病的關(guān)

鍵不在于血壓降低，而在于微循

環(huán)血流量減少。休克的前世今生細(xì)胞分子水平：20世紀(jì)80年代以來，休克研究

的熱點(diǎn)從低血容量性休克轉(zhuǎn)向感

染性休克，開始從細(xì)胞、亞細(xì)胞

和分子水平研究休克休克（Shock）系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量

急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，

致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損

的綜合征休克惡化是一個(gè)從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過程休

克因分類病病理生理機(jī)制實(shí)驗(yàn)室輔助檢查治

療臨床特點(diǎn)診

斷鑒別診斷休

克第一節(jié)

概

述血壓血壓

=流量X阻力?

Flow

=

心輸出量(心肌收縮力和容量)?

心輸出量=

每搏輸出量x

心率Resistance

–

血管阻力(后負(fù)荷)?

與血管的管徑有關(guān)低血壓的常見原因“Pump”

problems收縮力下降---心源性休克Afterloadproblems血管擴(kuò)張(SVR↓)---分布性休克Preload

problems回心血容量減少---低血容量性休克梗阻性休克休

克病

因

分

類★血

流

動(dòng)

力

學(xué)

分

類過敏性休克梗阻性休克神經(jīng)源性休克感染性休克心源性休克分布性休克分 類低血容量性休克低血容量性休克心源性休克病理生理機(jī)制病理生理改變?

微循環(huán)收縮?

微循環(huán)淤血?

微血栓和DIC釋放?

兒茶酚胺?

醛固酮?

抗利尿激素?

血管活性肽

細(xì)胞膜功能障礙?

炎癥介質(zhì)釋放?

內(nèi)皮細(xì)胞損傷?

再灌注損傷MODS?

心肌抑制?

肺泡塌陷?

腦水腫?

少尿?

肝臟解毒功

能下降?

腸粘膜屏障

受損微循環(huán)改變體液代謝改變炎癥介質(zhì)釋放重要器官繼發(fā)損害血容量

口心泵功能障礙血管容量口休克病理生理機(jī)制

— 始動(dòng)環(huán)節(jié)休克早期(缺血性缺氧期、代償期)休克期(淤血性缺氧期、失代償期)休克晚期(微循環(huán)衰竭期、難治期)病理生理機(jī)制

— 分期原

始病

因有效循環(huán)

血容量↓微循環(huán)缺

血微循環(huán)淤

滯微循環(huán)衰

竭細(xì)胞損壞器官衰竭代償性低血壓失代償性低血壓頑固性低血壓MOF休克Ⅰ期休克Ⅱ期休克Ⅲ期病理生理機(jī)制

－

分

期血細(xì)胞聚集血管內(nèi)擺動(dòng)成團(tuán)塊，似淤泥狀，在病理生理機(jī)制臨床特點(diǎn) — 分期根據(jù)臨床表現(xiàn)休克代償期休克抑制期?

精神緊張、煩躁?

面色蒼白、手足濕冷?

心動(dòng)過速?

脈壓減小、尿量減少?

神志淡漠、反應(yīng)遲鈍?

口唇發(fā)紺、皮膚花斑?

血壓下降、脈壓更小?

無尿、代謝性酸中毒、DIC休克糾正休克抑制期休克代償MODS臨床特點(diǎn)

— 分

級(jí)血

常

規(guī)尿、便常規(guī)凝血功能實(shí)驗(yàn)室檢查血

生

化各臟器功能判斷出凝血判

斷?腎功能?消化道出血RBC/Hb測定：

失血性休克診斷WBC計(jì)數(shù)/分類:感染性休克診斷輔助檢查X線檢查心電圖血流動(dòng)力學(xué)COPCWPCVP微循環(huán)檢查監(jiān)測

－

一般監(jiān)測精

神

狀

態(tài)皮

膚

溫

度、色

澤血

壓脈

率尿

量中心靜脈壓（5-10cmH2O）監(jiān)測

－

特殊監(jiān)測休 克特

殊

監(jiān)

測胃腸粘膜內(nèi)pH值心排出量

心臟指數(shù)動(dòng)脈血

乳酸分析DIC檢測血?dú)夥治龇蚊?xì)血管楔壓(6-15mmHg)休 克診 斷5、收縮壓＜90mmHg標(biāo) 準(zhǔn)診

斷1、有休克的誘因2、意識(shí)障礙4、四肢濕冷、再充盈時(shí)間＞2s皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺;尿量＜0.5ml/(kg?h)3、脈搏＞100次／分或不能觸及6、脈壓＜30mmHg7、原高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降>30％不典型

原發(fā)病不典型心肌梗死?

呼吸困難、暈厥、昏迷、腹痛、惡心、嘔吐等為主要表現(xiàn)?

無心前區(qū)疼痛及典型的心電圖表現(xiàn)診

斷

－

特殊情況診斷老年患者/免疫功

能低下?嚴(yán)重感染?體溫不升?白細(xì)胞數(shù)不高診

斷

－

特殊情況診斷脈細(xì)心音低鈍心率增快奔馬律呼吸急促尿量減少表情緊張少數(shù)血壓高尿常規(guī)改變肢端濕冷早

期表

現(xiàn)診

斷

－

特殊情況診斷血尿素氮血糖肌鈣蛋白乳

酸肌

酐血小板凝血因子膽紅素酶學(xué)生化CVPFDPPAWP早期器官功能障礙鑒別診斷去除原因、誘因恢復(fù)有效循環(huán)血量糾正微循環(huán)障礙增進(jìn)心臟功能恢復(fù)正常代謝治

療

－

治療原則1?

鎮(zhèn)靜?

吸氧?

禁食?

減少搬動(dòng)?

仰臥頭低位?

下肢抬高20°-30°?

有心衰或肺

水腫者半臥

位或端坐位注意保暖?

心電?

血壓?

呼吸?

脈氧飽和度234治療

－

一般措施（1）5?留置導(dǎo)尿管?監(jiān)測尿量補(bǔ)充血容量改善低氧血癥糾正酸中毒678治療

－

一般措施（2）多巴胺輕、中度休克：5-20μg/(kg·min)重度休克：20-50μg/(kg·min)多巴酚丁

胺心源性休克：2.5-10μg/(kg·min)異丙腎上腺素心動(dòng)過緩、房室阻滯或尖端扭轉(zhuǎn)型室速：0.5-1mg＋5%GS

200-300ml,2-4μg/min治療

－

血管活性藥物去甲腎上腺素重度、極重度感染性休克：4-8μg/min腎 上腺 素過敏性克：0.5-1mg皮下或肌注間羥胺與多巴胺聯(lián)用，100～200μg/min治療

－

血管活性藥物糖皮質(zhì)激素?感染性休克過敏性休克?氫化可的松300-500mg/d，3～5日其他藥物納洛酮?0.4

～

0.8mg

靜注?1.6mg＋500ml液靜滴治療

－

其他藥物1?糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂?保持有效腎灌注3血液凈化治療2?補(bǔ)充容量前提下使用強(qiáng)效利尿劑?合并有腦水腫可使用脫水劑治療

－

防治并發(fā)癥及MODS急性腎功能衰竭保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧應(yīng)用呼吸興奮劑機(jī)械通氣急性呼吸衰竭治療

－

防治并發(fā)癥和MODS降低顱內(nèi)壓使用呼吸興奮劑腦代謝活化劑加強(qiáng)支持療法安定、苯巴比妥治療

－

防治并發(fā)癥及MODS腦水腫治療抗血小板凝集

改善微循環(huán)應(yīng)用肝素補(bǔ)充凝血因子處DIC治療理并發(fā)癥溶栓治療治療

－

防治并發(fā)癥和MODS低血容量性休克Hypovolemic

shock心源性休克Cardiac

shock感染性休克Septicshock過敏性休克Anaphylactic

shock神經(jīng)源性休克Neurogenic

shock休 克

Shock第二節(jié)

各類休克特點(diǎn)及急救血漿丟失失

血脫

水嚴(yán)重創(chuàng)傷其

他病

因低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克失血量估計(jì)：

1.休克指數(shù)（脈率/收縮壓）：0.51.01.5失血量10%失血量20%-30%失血量30%-50%2.SBP<80mmHg，失血量約>1500ml3.失血量>1500ml，蒼白、口渴；頸外靜脈塌陷；

快速輸液1500ml，血壓不回升；一側(cè)股骨開放

性骨折或骨盆骨折；監(jiān)

測有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測ABPCVP和PAWPCO和SV?

其他指標(biāo)：收縮壓變化率(SPV)、每搏量變化率(SVV)、脈壓變化率(PPV)、血管外肺水(EVLW)、胸腔內(nèi)總血容量(ITBV)?

動(dòng)脈血乳酸SvO2低血容量性休克治療緊

急

治

療口

心跳、呼吸驟停立即行心肺復(fù)蘇口

病情危急邊救治邊檢查、邊診斷口

先救治后診斷進(jìn)行抗休克治療低血容量性休克治療可使用休克服(褲)據(jù)估計(jì)，約可增加600～2000ml的血液盡快控制活動(dòng)性大出血建立靜脈通道

吸氧、機(jī)械通氣監(jiān)測生命指征

配血測尿量

完善臨床檢查

進(jìn)行病情評(píng)估按胸/腹/頭/四肢

順序外科處置

急診手術(shù)緊

急措

施低血容量休克治療液體復(fù)蘇—液體選擇?

晶體溶液：生理鹽水、乳酸林格液。5%葡萄糖溶液很快分布到細(xì)胞間隙，不推薦用于液體復(fù)蘇治療。?

膠體溶液：白蛋白、羥乙基淀粉、明膠、右旋糖酐、血漿。補(bǔ)液原則補(bǔ)液量補(bǔ)液種類實(shí)施晶/膠比3:1Hct﹤0.25或Hb＜60g/L時(shí),補(bǔ)充RBC低血容量性休克

－

補(bǔ)液方法先快后慢開始30-60min補(bǔ)充1/3-1/2失血量的2--4倍速度和量根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整?

血壓?

脈搏?

尿量?

中心靜脈壓?

紅細(xì)胞比容等?

有條件可行血

流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測補(bǔ)液監(jiān)測灌注良好指標(biāo)?

尿量＞0.5ml/(kg?h)SBP＞100mmHg?

脈壓＞30mmHg?

CVP:5.1-10.2cmH

O2低血容量休克—補(bǔ)液評(píng)估1休克糾正:生命體征平穩(wěn)

肢體變暖2補(bǔ)液量不足:5-10min輸液200ml后血壓不變3心功能不全:補(bǔ)液量足,無出血,而血壓仍低4交感神經(jīng)過度興奮:病人煩躁、血壓增高低血容量休克補(bǔ)液評(píng)價(jià)1心肌收縮力降

低3心室充盈功能障礙2心臟射血功能障礙心源性休克 － 病因一般治療限制

補(bǔ)液量和速度血管活性藥嗎啡鎮(zhèn)靜抗心律失常心源性休克 － 治療心梗24h內(nèi)不用或少量應(yīng)用洋地黃類1不用或少量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素2能量合劑和極化液3主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)（IABP）4心源性休克 － 治療急診冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)5感染性休克

－

病因革蘭陰性G-桿菌感染病

毒革蘭陽性G+球菌感染其他

致病微生物真 菌常見病因感染性休克

－

分型1.補(bǔ)液使CVP達(dá)到8-12mmHg? 平均動(dòng)脈壓≥65mmHg? 尿量≥0.5ml/kg·h? 中心靜脈或混合靜脈氧

飽和度（SvO2或ScvO2）≥70%早期目標(biāo)治療①2.血管活性藥物?

多巴胺?

去甲腎上腺素?

多巴酚丁胺液

體

復(fù)

蘇3.

輸注紅細(xì)胞液體復(fù)蘇使CVP已達(dá)到8-12mmHg，但SvO2＜65%或ScvO2＜70%，Hb﹤70g/L，應(yīng)輸注紅細(xì)

胞使血細(xì)胞比容＞30%，Hb升至70～90g/L早期目標(biāo)治療②4.

補(bǔ)充血小板