案例分析呼吸內科上海市**醫院病例討論：一個肺炎病人的思考-也許不只是肺炎病例特點

患者：男性，75歲主訴：畏寒發熱伴胸悶氣急5天。病例討論：一個肺炎病人的思考-也許不只是肺炎病例特點患者5天前受涼后出現畏寒發熱，體溫最高達39.6℃，伴有胸悶、氣急，無咳嗽咳痰，至我院門診就診，查胸片提示：右肺及左下肺炎癥性改變，以右上肺明顯，門診予頭孢呋辛抗感染治療，癥情未見明顯好轉，仍反復發熱。病程中，無頭痛，無咳吐鐵銹色痰，無咯血或痰中帶血，無粉紅泡沫痰，無閉塞流涕等；既往有長期吸煙史有高血壓史5年，糖尿病史30年，服藥控制可。病例討論：一個肺炎病人的思考-也許不只是肺炎體格檢查

T37.8℃，神清，呼吸稍促，膚目無黃染，淺表淋巴結無腫大。口唇無紫紺，咽不紅，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張。桶狀胸，呼吸運動對稱，雙肺叩診呈過清音，兩肺呼吸音粗，右肺可聞及少許濕羅音，未聞及干羅音。HR80次/分，律齊，未及雜音。腹平軟，無包塊及壓痛。雙下肢不腫。

病例討論：一個肺炎病人的思考-也許不只是肺炎輔助檢查：血常規：wbc10.83×109

，Hb111g/L,Plt207×109,N85.3%,Ly9.7%.C反應蛋白>200mg/L；D-Di1.26mg/L;血氣分析：pH7.439,PaCO235mmHg,PaO280mmHg,HCO323mmol/L,BE-0.1mmol/L.血結核抗體陰性，肺炎支原體陰性；血培養陰性；痰肺炎支原體陰性，真菌培養未檢出，抗酸桿菌未找到血CA12565.4U/ml，余腫瘤系列指標陰性；肝腎功能電解質正常；風濕免疫系列正常；病例討論：一個肺炎病人的思考-也許不只是肺炎輔助檢查：胸片：？病例討論：一個肺炎病人的思考-也許不只是肺炎2012.7.27肺部CT病例討論：一個肺炎病人的思考-也許不只是肺炎2012.7.27肺部CT病例討論：一個肺炎病人的思考-也許不只是肺炎1、該患者有何臨床特點？（診斷依據）老年男性，發熱寒戰伴胸悶氣急；誘因受涼后發病；形體消瘦，有長期吸煙史；T37.8℃，呼吸稍促，桶狀胸，呼吸運動對稱，雙肺叩診呈過清音，兩肺呼吸音粗，右肺可聞及少許濕羅音，未聞及干羅音。血常規白細胞、中性粒細胞升高；CA125升高；肺部CT可見右肺實變滲出影，支氣管中斷征，多發縱膈淋巴結腫大；有高血壓、糖尿病史；病例討論：一個肺炎病人的思考-也許不只是肺炎根據上述特點，可診斷:1.肺炎；2.高血壓；3糖尿病2、該患者的臨床診斷是什么？（初步診斷）病例討論：一個肺炎病人的思考-也許不只是肺炎3.該疾病應與哪些疾病相鑒別？（鑒別診斷）肺結核：肺結核多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、疲乏無力、體重減輕等。胸片見病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不勻，消散緩慢，且可形成空洞或肺內播散。痰中可找到結核桿菌。一般抗菌藥物治療無效。病例討論：一個肺炎病人的思考-也許不只是肺炎肺癌：多無急性感染中毒癥狀，有時痰中帶血絲。肺癌可伴發阻塞性肺炎，經抗生素治療后肺炎癥不易消散，或可見肺門淋巴結腫大，有時出現肺不張。若經過抗生素治療后肺部炎癥不易消散，或暫時消散后于同一部位再出現肺炎，應密切隨訪，對其是有吸煙史及年齡較大的患者，更需加以注意，必要時進一步做支氣管鏡和痰脫落細胞等檢查。3.該疾病應與哪些疾病相鑒別？（鑒別診斷）病例討論：一個肺炎病人的思考-也許不只是肺炎急性肺膿腫：早期臨床表現與肺炎鏈球菌肺炎相似。但隨著病程病程進展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特征。X光片顯示膿腔及氣液平，易與肺炎相鑒別。3.該疾病應與哪些疾病相鑒別？（鑒別診斷）病例討論：一個肺炎病人的思考-也許不只是肺炎4.該患者應如何進行治療？（診療計劃）吸氧抗感染：頭孢曲松、左氧氟沙星；頭孢吡肟、莫西沙星；化痰止咳平喘：厄多司坦，氨溴索，多索茶堿；復方甲氧那明；控制血壓、血糖對癥支持治療：退熱等病例討論：一個肺炎病人的思考-也許不只是肺炎5.治療結果體溫正常，胸悶氣急較前好轉CRP65.3mg/L2012.8.6與2012.7.27肺部CT對比病例討論：一個肺炎病人的思考-也許不只是肺炎抗感染治療前后CT對比2012.82012.82012.72012.7病例討論：一個肺炎病人的思考-也許不只是肺炎2012.82012.82012.72012.7病例討論：一個肺炎病人的思考-也許不只是肺炎2012.82012.82012.72012.7病例討論：一個肺炎病人的思考-也許不只是肺炎2012.8.6肺部CT：1.右肺上葉大片實變灶及滲出影，較前片部分吸收；右上肺支氣管前段支氣管分支中斷，請支氣管鏡檢查及CT增強排除腫瘤性疾病所致可能2.中上縱膈多發淋巴結存在3.慢性支氣管病變，兩肺間質增生，伴胸膜下氣腫及多發肺大泡形成。病例討論：一個肺炎病人的思考-也許不只是肺炎進一步檢查電子支氣管鏡：右側支氣管小隆突肥厚，右肺上葉開口粘膜肥厚，管腔狹窄，可見新生物阻塞，熒光顯示紅色。病理待回報病例討論：一個肺炎病人的思考-也許不只是肺炎修