醫療機構感染控制作業指導書TOC\o"1-2"\h\u32420第1章醫療機構感染控制概述 468091.1感染控制的定義與重要性 43061.1.1定義 4128491.1.2重要性 4297661.2醫療機構感染控制的現狀與挑戰 4257291.2.1現狀 439171.2.2挑戰 532669第2章醫院感染病原體的分類與傳播途徑 5294432.1常見醫院感染病原體 5185552.2病原體的傳播途徑 57752.3醫院感染的危險因素 61211第3章醫療機構感染預防與控制策略 612883.1醫療機構感染預防的基本原則 6265173.1.1全員參與原則 6313593.1.2預防為主原則 690183.1.3分類管理原則 643693.1.4持續改進原則 6107913.2醫療機構感染控制的具體措施 699873.2.1手衛生 6184993.2.2個人防護 631883.2.3環境清潔與消毒 6147843.2.4醫療器械管理 6120813.2.5抗菌藥物合理使用 7220293.2.6患者管理 736813.2.7健康教育與培訓 7223683.3醫療機構感染控制的管理體系 7318363.3.1感染預防與控制組織 7193713.3.2感染預防與控制制度 7103443.3.3感染監測與評估 7250643.3.4感染暴發應對 7305143.3.5持續改進機制 77976第4章醫護人員感染控制教育與培訓 7102994.1醫護人員感染控制知識培訓 783984.1.1培訓內容 7306194.1.2培訓方法 7322134.1.3培訓對象 799104.1.4培訓時間 8100054.1.5培訓效果評估 8276204.2醫護人員操作技能培訓 8263384.2.1培訓內容 820764.2.2培訓方法 8252134.2.3培訓對象 8315164.2.4培訓時間 8215484.2.5培訓效果評估 8209004.3感染控制教育的評估與持續改進 8109994.3.1評估內容 899184.3.2評估方法 8259424.3.3持續改進 8307724.3.4反饋與監督 926203第5章醫療機構環境感染控制 9121775.1醫療機構環境分類與要求 9166675.1.1清潔區 931805.1.2潛在污染區 952135.1.3污染區 9168455.2醫療機構空氣凈化與通風 1084185.2.1空氣凈化 10265985.2.2通風 10222065.3醫療廢物管理 10113915.3.1分類 10149955.3.2收集與運輸 10163165.3.3處置 1018879第6章醫療器械及物品的消毒與滅菌 10102866.1常用消毒劑與滅菌方法 11319146.1.1消毒劑 11164596.1.2滅菌方法 11166036.2醫療器械的清潔、消毒與滅菌 11288636.2.1清潔 11206186.2.2消毒 1156876.2.3滅菌 11152856.3醫療物品的儲存與管理 11139746.3.1儲存 11222916.3.2管理 122224第7章隔離技術與管理 12100647.1隔離原則與分類 12110067.1.1隔離原則 12213667.1.2隔離分類 1222917.2隔離措施的實施 12162547.2.1隔離區域設置 12112117.2.2隔離標識 13144087.2.3隔離防護 13233157.2.4隔離操作規范 1393717.3隔離技術的評估與改進 13210547.3.1隔離技術評估 1327747.3.2隔離技術改進 1315353第8章醫院感染監測與暴發調查 13310988.1醫院感染監測的意義與內容 13269208.1.1監測醫院感染發生率，分析感染病原體種類、耐藥情況及感染部位等特征。 1342818.1.2評估醫院感染控制措施的效果，為制定和調整防控策略提供依據。 14104098.1.3發覺醫院感染的高危因素，有針對性地采取預防措施。 1475848.1.4監測醫院感染病原體的流行趨勢，為臨床治療和抗生素使用提供指導。 1436668.2醫院感染監測方法與流程 14316588.2.1監測方法 14109528.2.2監測流程 14224488.3醫院感染暴發調查與控制 147978.3.1暴發調查 1419438.3.2暴發控制 1420059第9章抗菌藥物合理使用與耐藥菌管理 1510639.1抗菌藥物合理使用原則 15287749.1.1嚴格掌握抗菌藥物使用的適應癥、禁忌癥和藥物相互作用，遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》。 15161189.1.2根據患者病情、病原菌種類、藥物敏感試驗結果、藥物代謝動力學特點及患者肝、腎功能等因素，合理選擇抗菌藥物。 1594269.1.3盡量避免使用廣譜抗菌藥物，優先選擇針對性強的窄譜抗菌藥物。 1572419.1.4嚴格遵循抗菌藥物使用劑量和療程，避免藥物過量或過短療程。 1586209.1.5避免無指征預防性使用抗菌藥物，嚴格限制抗菌藥物的聯合使用。 15228739.1.6定期對病原菌進行耐藥性監測，及時調整抗菌藥物使用策略。 15310459.2抗菌藥物合理使用的監管與評價 15105889.2.1建立抗菌藥物使用管理制度，明確各級醫務人員職責，加強抗菌藥物使用的培訓和監督。 15316059.2.2設立抗菌藥物合理使用評價小組，定期對醫療機構抗菌藥物使用情況進行評價和反饋。 15266909.2.3建立抗菌藥物使用監測體系，收集抗菌藥物使用數據，分析抗菌藥物使用趨勢和存在的問題。 1566539.2.4開展抗菌藥物合理使用宣傳和教育活動，提高醫務人員和患者對抗菌藥物合理使用的認識。 15307399.3耐藥菌的監測與管理 15125259.3.1建立耐藥菌監測制度，定期開展耐藥菌監測工作，掌握耐藥菌流行情況和耐藥趨勢。 15179779.3.2對發覺的耐藥菌感染病例，及時采取隔離措施，防止耐藥菌傳播。 15233509.3.3加強抗菌藥物合理使用，減少耐藥菌的產生和傳播。 1582699.3.4開展耐藥菌防控知識培訓，提高醫務人員耐藥菌防控意識和能力。 15319539.3.5建立耐藥菌防控多部門協作機制，共同應對耐藥菌帶來的挑戰。 1631773第10章醫療機構感染控制質量評價與改進 161411510.1醫療機構感染控制質量評價指標 161356810.1.1結構性指標 162497110.1.2過程性指標 16428010.1.3結果性指標 161208310.2醫療機構感染控制質量評價方法 161239910.2.1定性評價 161347110.2.2定量評價 163035710.3醫療機構感染控制質量改進策略與實踐 162113910.3.1改進策略 162883610.3.2實踐措施 17第1章醫療機構感染控制概述1.1感染控制的定義與重要性1.1.1定義感染控制是指通過一系列預防、監測和管理措施，降低醫療機構中感染的發生和傳播風險，保障患者和醫務人員健康與安全的一系列活動。感染控制旨在識別、預防和控制感染源，切斷傳播途徑，保護易感人群，保證醫療質量和安全。1.1.2重要性醫療機構感染控制對于保障患者和醫務人員的健康具有的作用。以下幾點闡述了感染控制的重要性：（1）降低感染發生率：感染控制措施能夠有效降低醫療機構中各種感染的發生率，減少患者痛苦和醫療負擔。（2）保障醫療質量和安全：感染控制是醫療質量的重要組成部分，有效的感染控制有助于提高醫療質量和安全。（3）防止感染傳播：醫療機構中存在多種感染源，感染控制有助于切斷傳播途徑，防止感染在患者和醫務人員之間傳播。（4）提高患者滿意度：通過有效的感染控制，降低患者感染風險，有助于提高患者對醫療服務的滿意度。1.2醫療機構感染控制的現狀與挑戰1.2.1現狀我國醫療機構感染控制工作取得了顯著成效，各級醫療機構對感染控制的重視程度不斷提高，感染控制制度不斷完善，感染控制措施得到有效落實。但是仍然存在以下問題：（1）感染控制資源配置不足：部分醫療機構感染控制資源配置不足，影響感染控制工作的開展。（2）感染控制措施落實不到位：部分醫療機構感染控制措施落實不到位，存在一定的感染風險。（3）感染監測和報告體系不完善：感染監測和報告體系尚不完善，部分地區和醫療機構對感染病例的監測和報告存在漏報、遲報現象。1.2.2挑戰面對醫療機構感染控制工作，以下挑戰亟待解決：（1）感染病原體耐藥問題：病原體耐藥現象日益嚴重，感染控制工作面臨更大壓力。（2）新型感染病原體的出現：新型感染病原體的不斷出現，對感染控制工作提出了新的要求。（3）醫療資源分布不均：醫療資源分布不均，基層醫療機構感染控制能力較弱。（4）醫務人員感染控制意識不足：部分醫務人員感染控制意識不足，導致感染控制措施落實不到位。（5）法律法規和標準體系不健全：感染控制相關法律法規和標準體系尚不健全，影響感染控制工作的推進。第2章醫院感染病原體的分類與傳播途徑2.1常見醫院感染病原體醫院感染病原體種類繁多，主要包括以下幾類：（1）細菌：如金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌等。（2）病毒：如乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、流感病毒、人類免疫缺陷病毒等。（3）真菌：如白色念珠菌、熱帶念珠菌、曲霉菌等。（4）寄生蟲：如瘧原蟲、阿米巴原蟲等。2.2病原體的傳播途徑醫院感染病原體的傳播途徑主要包括以下幾種：（1）接觸傳播：指病原體通過直接或間接接觸傳播給患者或醫務人員。（2）空氣傳播：指病原體通過飛沫、氣溶膠等形式在空氣中傳播。（3）血液和血制品傳播：病原體通過輸血、使用血制品等途徑傳播。（4）垂直傳播：指孕婦體內的病原體通過胎盤或分娩過程傳播給新生兒。2.3醫院感染的危險因素醫院感染的危險因素主要包括以下幾點：（1）患者因素：年齡、基礎疾病、免疫狀態、營養不良等。（2）醫療操作因素：不合理使用抗生素、侵入性操作、手術時間過長等。（3）環境因素：病房空氣質量、手衛生設施、消毒滅菌效果等。（4）醫院管理制度：感染防控措施落實不到位、人員培訓不足等。（5）醫務人員因素：手衛生不規范、防護用品使用不當等。（6）患者流動與交叉感染：患者轉運、探視制度不嚴格等。第3章醫療機構感染預防與控制策略3.1醫療機構感染預防的基本原則3.1.1全員參與原則醫療機構的所有工作人員均應參與到感染預防工作中，樹立感染預防意識，共同維護醫療安全。3.1.2預防為主原則重視感染預防工作，采取有效措施，降低感染發生率。3.1.3分類管理原則根據不同病種、不同部門、不同崗位的特點，實施有針對性的感染預防措施。3.1.4持續改進原則不斷總結感染預防經驗，完善感染控制措施，提高感染防控水平。3.2醫療機構感染控制的具體措施3.2.1手衛生加強手衛生管理，提高手衛生依從性，保證手衛生質量。3.2.2個人防護根據病種和操作風險，正確選用和使用個人防護用品。3.2.3環境清潔與消毒加強醫療環境清潔與消毒工作，降低環境因素導致的感染風險。3.2.4醫療器械管理嚴格執行醫療器械的清洗、消毒、滅菌和保管制度，保證醫療器械安全。3.2.5抗菌藥物合理使用加強抗菌藥物臨床應用管理，提高抗菌藥物合理使用水平。3.2.6患者管理做好患者隔離、轉診、出院等工作，防止感染傳播。3.2.7健康教育與培訓加強感染預防知識的宣傳與培訓，提高工作人員和患者的感染防控意識。3.3醫療機構感染控制的管理體系3.3.1感染預防與控制組織建立健全感染預防與控制組織，明確各部門職責，協調感染防控工作。3.3.2感染預防與控制制度制定和完善感染預防與控制相關制度，保證感染防控措施的有效實施。3.3.3感染監測與評估開展感染監測工作，定期對感染控制效果進行評估，及時發覺問題并整改。3.3.4感染暴發應對建立感染暴發應對機制，制定感染暴發應急預案，提高感染暴發應對能力。3.3.5持續改進機制通過感染案例分析和質量管理活動，不斷優化感染控制策略，提高感染防控水平。第4章醫護人員感染控制教育與培訓4.1醫護人員感染控制知識培訓4.1.1培訓內容醫護人員感染控制知識培訓應包括以下內容：感染控制的基本理論、病原體傳播途徑、醫院感染類型、感染預防與控制措施、手衛生、個人防護用品的正確使用、醫療廢物管理、消毒與滅菌技術、抗菌藥物合理使用、呼吸道衛生與咳嗽禮儀等。4.1.2培訓方法采用多種培訓方式相結合，如集中授課、分組討論、案例分析、實地操作等。保證醫護人員充分理解并掌握感染控制知識。4.1.3培訓對象培訓對象包括全體醫護人員，尤其是新入職員工、實習生和進修生。4.1.4培訓時間感染控制知識培訓應定期進行，每年至少組織一次集中培訓，并根據實際情況開展專項培訓。4.1.5培訓效果評估通過考試、問卷調查、實際操作考核等方式，評估培訓效果，保證培訓質量。4.2醫護人員操作技能培訓4.2.1培訓內容醫護人員操作技能培訓主要包括：手衛生操作、個人防護用品穿戴與摘除、無菌技術操作、醫療廢物分類與包裝、消毒劑配制與使用、呼吸機使用與管理等。4.2.2培訓方法采用現場演示、模擬操作、分組練習、導師制教學等形式，使醫護人員熟練掌握各項操作技能。4.2.3培訓對象培訓對象為全體醫護人員，尤其是直接參與患者護理和診療的醫護人員。4.2.4培訓時間操作技能培訓應定期進行，每年至少組織一次集中培訓，并根據實際需求開展專項培訓。4.2.5培訓效果評估通過實際操作考核、現場觀察、問卷調查等方式，評估培訓效果，保證培訓質量。4.3感染控制教育的評估與持續改進4.3.1評估內容對感染控制教育的評估主要包括：培訓內容、培訓方法、培訓效果、培訓資源等方面。4.3.2評估方法采用定性與定量相結合的評估方法，如問卷調查、訪談、數據分析等。4.3.3持續改進根據評估結果，對感染控制教育進行持續改進，優化培訓內容和方法，提高培訓效果。4.3.4反饋與監督建立反饋機制，定期收集醫護人員對感染控制教育的意見和建議，加強監督，保證培訓措施落到實處。第5章醫療機構環境感染控制5.1醫療機構環境分類與要求醫療機構環境根據感染風險分為清潔區、潛在污染區和污染區。各類環境有相應的感染控制要求，以保證患者和醫務人員的安全。5.1.1清潔區清潔區是指未直接接觸患者或患者生物樣本的區域。主要包括行政辦公區、教學培訓區、生活服務區等。（1）環境要求：保持環境整潔、干燥、通風，地面、墻壁、天花板無裂痕、脫落、霉變等現象。（2）感染控制措施：定期進行環境衛生學監測，加強手衛生管理，嚴格執行醫療廢物分類存放規定。5.1.2潛在污染區潛在污染區是指有可能接觸患者或患者生物樣本的區域。主要包括診療室、治療室、護士站等。（1）環境要求：環境清潔、干燥、通風，地面、墻壁、天花板無裂痕、脫落、霉變等現象，室內空氣質量符合國家相關標準。（2）感染控制措施：加強手衛生管理，嚴格執行醫療廢物分類存放規定，定期進行環境衛生學監測，必要時進行空氣消毒。5.1.3污染區污染區是指直接接觸患者或患者生物樣本的區域。主要包括病房、手術室、檢驗科、消毒供應室等。（1）環境要求：環境清潔、干燥、通風，室內空氣質量符合國家相關標準，地面、墻壁、天花板無裂痕、脫落、霉變等現象。（2）感染控制措施：嚴格執行手衛生管理，加強醫療廢物分類存放與處理，定期進行環境衛生學監測，對空氣、物體表面及醫療器械進行有效消毒。5.2醫療機構空氣凈化與通風5.2.1空氣凈化醫療機構應采用以下措施提高室內空氣質量：（1）定期開窗通風，保持室內空氣質量。（2）采用空氣凈化器、空氣消毒機等設備，提高室內空氣質量。（3）合理配置新風系統，保證室內外空氣質量交換。5.2.2通風醫療機構應合理設置通風系統，保證室內空氣質量滿足以下要求：（1）室內空氣質量符合國家相關標準。（2）病房、手術室等污染區應設置獨立通風系統，保證空氣流通。（3）通風系統應定期清洗、消毒，防止病原微生物滋生。5.3醫療廢物管理5.3.1分類醫療廢物應按照以下分類進行管理：（1）感染性廢物：包括廢棄的醫療器械、敷料、病理性廢物等。（2）病理性廢物：包括手術切除的組織、器官、死胎等。（3）藥物性廢物：包括廢棄的藥品、試劑等。（4）化學性廢物：包括廢棄的化學試劑、消毒劑等。（5）放射性廢物：包括廢棄的放射性藥品、放射性廢物等。5.3.2收集與運輸醫療廢物應按照以下要求進行收集與運輸：（1）采用專用容器收集，標識清晰。（2）感染性廢物、病理性廢物應進行高壓蒸汽滅菌處理。（3）藥物性廢物、化學性廢物、放射性廢物應按照國家相關規定進行處理。（4）醫療廢物運輸過程中應防止泄漏、流失，保證安全。5.3.3處置醫療廢物應按照國家相關法律法規進行安全、環保處置，防止對環境和人體健康造成危害。第6章醫療器械及物品的消毒與滅菌6.1常用消毒劑與滅菌方法6.1.1消毒劑（1）含氯消毒劑：如次氯酸鈉、二氯異氰尿酸鈉等，具有廣譜、高效、速效的消毒作用。（2）過氧化物類消毒劑：如過氧化氫、過氧乙酸等，具有高效、速效、環保的特點。（3）碘類消毒劑：如碘酊、碘伏等，對皮膚、黏膜無刺激性，消毒效果可靠。（4）醇類消毒劑：如乙醇、異丙醇等，具有中效、速效、易揮發的特點。6.1.2滅菌方法（1）高壓蒸汽滅菌：適用于耐高溫、耐濕的醫療器械和物品。（2）環氧乙烷滅菌：適用于不耐高溫、耐濕的醫療器械和物品。（3）低溫甲醛蒸汽滅菌：適用于不耐高溫、不耐濕的醫療器械和物品。（4）紫外線消毒：適用于空氣、物體表面的消毒。6.2醫療器械的清潔、消毒與滅菌6.2.1清潔（1）手工清潔：用肥皂、清潔劑和刷子等工具，徹底清除器械表面的污物、血跡等。（2）機械清潔：使用清洗機、超聲波清洗器等設備，配合清潔劑，對器械進行清潔。6.2.2消毒（1）化學消毒：根據器械的材質和消毒劑的功能，選擇合適的消毒劑，進行浸泡、擦拭等消毒處理。（2）物理消毒：采用高溫、紫外線等物理方法進行消毒。6.2.3滅菌根據器械的材質、耐熱性等特性，選擇合適的滅菌方法進行滅菌。6.3醫療物品的儲存與管理6.3.1儲存（1）清潔、干燥、通風的儲存環境。（2）按種類、規格、使用頻率等分類存放，標識清晰。（3）避免陽光直射，防止潮濕、污染。6.3.2管理（1）建立健全醫療物品管理制度，明確責任人。（2）定期檢查、維護、清潔醫療器械。（3）遵循“先進先出”原則，保證物品的有效期。（4）對一次性醫療物品進行嚴格管理，使用后及時進行無害化處理。第7章隔離技術與管理7.1隔離原則與分類7.1.1隔離原則醫療機構在感染控制工作中，應根據疾病傳播途徑和感染風險，遵循以下隔離原則：（1）標準化預防原則：對所有患者和醫務人員采取統一的感染預防措施。（2）基于風險評估的隔離原則：根據患者的病情、病原體特性、傳播途徑等因素，采取相應的隔離措施。（3）分級管理原則：根據隔離的嚴格程度，將隔離分為不同級別，實施相應的管理措施。7.1.2隔離分類根據隔離的嚴格程度和實施方式，將隔離分為以下幾類：（1）嚴密隔離：適用于高度傳染性疾病，如霍亂、肺鼠疫等。（2）接觸隔離：適用于通過直接或間接接觸傳播的疾病，如破傷風、金黃色葡萄球菌感染等。（3）呼吸道隔離：適用于通過飛沫或空氣傳播的疾病，如肺結核、流感等。（4）腸道隔離：適用于通過糞口途徑傳播的疾病，如細菌性痢疾、甲型肝炎等。（5）保護性隔離：適用于免疫力低下的患者，如造血干細胞移植患者、重癥燒傷患者等。7.2隔離措施的實施7.2.1隔離區域設置根據隔離級別，合理設置隔離區域，保證隔離效果。嚴密隔離區域應設單獨出入口，避免與其他區域交叉。7.2.2隔離標識在隔離區域明顯位置設置隔離標識，提醒醫務人員和患者遵守隔離規定。7.2.3隔離防護根據疾病傳播途徑和感染風險，為醫務人員提供相應的防護用品，如防護服、口罩、手套等。7.2.4隔離操作規范制定隔離操作規范，保證醫務人員在實施隔離措施時，遵循以下原則：（1）避免直接接觸患者體液、分泌物、排泄物等。（2）使用一次性醫療用品，嚴格按照醫療廢物處理規定進行處置。（3）保持隔離區域清潔、消毒，防止交叉感染。7.3隔離技術的評估與改進7.3.1隔離技術評估定期對隔離技術進行評估，包括：（1）隔離措施的實施效果。（2）醫務人員對隔離知識的掌握程度。（3）隔離區域設置、設施、防護用品的配備情況。7.3.2隔離技術改進根據評估結果，對隔離技術進行以下改進：（1）優化隔離區域設置，提高隔離效果。（2）加強對醫務人員的培訓，提高隔離知識水平。（3）完善隔離防護用品的配備，保證醫務人員安全。（4）及時更新隔離操作規范，適應疾病傳播途徑和感染風險的變化。第8章醫院感染監測與暴發調查8.1醫院感染監測的意義與內容醫院感染監測是預防和控制醫院感染的重要措施，旨在降低醫院感染發生率，保障患者和醫務人員的安全。醫院感染監測主要包括以下內容：8.1.1監測醫院感染發生率，分析感染病原體種類、耐藥情況及感染部位等特征。8.1.2評估醫院感染控制措施的效果，為制定和調整防控策略提供依據。8.1.3發覺醫院感染的高危因素，有針對性地采取預防措施。8.1.4監測醫院感染病原體的流行趨勢，為臨床治療和抗生素使用提供指導。8.2醫院感染監測方法與流程8.2.1監測方法（1）主動監測：定期對特定人群或環境進行采樣檢測，發覺感染病例。（2）被動監測：收集和分析醫院感染報告數據，了解感染發生情況。（3）實時監測：利用信息化手段，實時收集感染相關信息，提高監測效率。8.2.2監測流程（1）制定監測計劃：明確監測目標、方法、周期等。（2）收集數據：通過監測方法，收集醫院感染相關數據。（3）分析數據：對收集到的數據進行分析，找出感染發生的特點和規律。（4）反饋與改進：將監測結果反饋給相關部門，制定和落實改進措施。8.3醫院感染暴發調查與控制8.3.1暴發調查（1）發覺暴發跡象：通過監測數據或其他途徑，發覺醫院感染病例短時間內異常增多。（2）成立調查組：組織相關部門和專業人員，成立暴發調查組。（3）調查內容：分析感染病例的臨床特點、流行病學史、感染源、傳播途徑等。（4）采取控制措施：根據調查結果，制定并實施針對性控制措施。8.3.2暴發控制（1）隔離感染病例：將感染病例及時隔離，防止病原體傳播。（2）加強手衛生：提高醫務人員手衛生依從性，減少交叉感染。（3）消毒與通風：加強醫院環境的消毒和通風，降低病原體在環境中的存活率。（4）抗生素管理：合理使用抗生素，減少耐藥菌的產生。（5）培訓與宣傳：加強醫院感染防控知識的培訓，提高醫務人員的防控意識。（6）持續監測：在暴發控制過程中，持續開展感染監測，評估控制效果，及時調整措施。第9章抗菌藥物合理使用與耐藥菌管理9.1抗菌藥物合理使用原則9.1.1嚴格掌握抗菌藥物使用的適應癥、禁忌癥和藥物相互作用，遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》。9.1.2根據患者病情、病原菌種類、藥物敏感試驗結果、藥物代謝動力學特點及患者肝、腎功能等因素，合理選擇抗菌藥物。9.1.3盡量避免使用廣譜抗菌藥物，優先選擇針對性強的窄譜抗菌藥物。9.1.4嚴格遵循抗菌藥物使用劑量和療程，避免藥物過量或過短療程。9.