超聲引導經皮微波消融治療子宮肌瘤臨床應用的指南建議（完整版）子宮肌瘤是育齡期女性發病率最高的良性病變，發病率高達20%。隨著女性婚育年齡的推遲，未婚育女性發病率也在增高，癥狀性子宮肌瘤傳統子宮切除的治療方法已不再能夠較好滿足臨床治療需求。越來越多的患者希望在保留子宮的基礎上得到有效的保守治療。患者的求醫需求催生了無創及微創治療技術的快速發展。超聲引導下經皮微波原位消融治療子宮肌瘤自2007年用于臨床，是近年逐漸成熟并普及的微創治療新技術。此項技術創傷小、治療后患者臨床癥狀可有效減輕或消除，得到患者認同并廣泛普及。為使治療規范有序，經多中心協作研究組研究后提出臨床應用指南建議，供臨床應用參考。一、超聲引導經皮微波消融治療子宮肌瘤技術原理超聲引導經皮微波消融治療是病灶原位滅活技術，是借助超聲影像實時引導、監控對子宮肌瘤進行靶向定位，并將針型微波輻射器經皮穿刺植入至病灶內，利用微波的生物體“離子加熱”和“偶極子加熱”的致熱效應，在短時間內使電極周圍的組織溫度升高至使組織細胞蛋白質發生凝固性壞死的溫度，造成組織細胞的不可逆性凝固壞死，并可使組織內血管壁發生透壁性損傷，進而達到保留子宮基礎上，使子宮肌瘤細胞原位失活，子宮肌瘤縮小或經自然腔道排出體外完全消失的治療目的。二、適應證及禁忌證（一）適應證經磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）或超聲檢查明確診斷的子宮肌瘤，伴有腹痛、月經過多、繼發性貧血、壓迫等癥狀，未生育或已婚已育但強烈希望保留子宮者，經其他保守治療方法治療無效，有安全的經腹壁穿刺路徑，并符合以下條件者：（1）患者無絕經期征象。（2）子宮肌瘤分級符合國際婦產學（FederationInternationalofGynecologyandObstetrics，FIGO）分級標準0～6級，肌壁間子宮肌瘤均徑（前后徑+上下徑+左右徑）/3＞5cm且＜10cm，黏膜下子宮肌瘤均徑＞2cm，寬蒂的漿膜下子宮肌瘤蒂部寬＞3cm。（二）禁忌證1.絕對禁忌證：（1）月經期、懷孕期或哺乳期。（2）FIGO分級為7級的漿膜下子宮肌瘤。（3）無安全的經皮穿刺入路者（病灶緊鄰腸管、膀胱、大血管等重要器官，且無法分開）。（4）子宮頸上皮內瘤變（cervicalintraepithelialneoplasia，CIN）3級以上。（5）伴發子宮內膜重度不典型增生。（6）子宮肌瘤短期內迅速增大，不能排除肉瘤樣變者。（7）有未被控制的急性盆腔炎癥。（8）肝、腎等重要器官功能障礙。（9）嚴重的出凝血功能障礙，血小板低于50×109/L，凝血酶原時間大于25s，凝血酶原活動度小于40%。2.相對禁忌證：子宮肌瘤均徑＞10cm，預計治療后子宮肌瘤縮小50%后子宮肌瘤均徑仍大于融治療方法、優勢與不足，預期療效、潛在的并發癥及副作用，同時與患者交流，進一步了解患者求治訴求。2.完善治療前常規檢查：血常規、生化檢查、凝血功能、心電圖、超聲檢查、血CA125及CA199、胸片、盆腔MRI、宮頸液基薄層細胞檢測（thinprepcytologic，TEST）。3.取出宮內節育器：有宮內節育器者需取出，并消炎止血后方可進行治療。4.避開月經期。5.由患者本人或授權人簽屬相關知情同意書（微波消融治療同意書，超聲造影授權同意書，組織活檢知情同意書）。6.填寫癥狀及與健康相關生活質量問卷調查表及痛經評分表。7.術前禁食水6h，有嚴重便秘者可服緩瀉劑導瀉以減少腸氣干擾。8.術前半小時插導尿管（夾閉）。9.對病變范圍較大或子宮肌瘤部分突入子宮腔的患者，可于術前5min向患者陰道內填塞浸泡冰鹽水的大紗球2～3枚，以預防消融中微波熱氣泡經陰道流出燙傷陰道黏膜，也便于術后即刻觀察陰道有無出血。（二）治療操作過程1.常規超聲下腹部掃查擇點、定位、確定穿刺點，原則上選擇皮膚距病灶最近途徑并在病灶中心處為進針路徑。穿刺入路上須絕對避開膀胱、腸道、網膜、大血管并盡可能避開子宮內膜。靜脈超聲造影，評價病灶血供狀態，并留圖像備消融后再次靜脈造影評價消融效果。2.常規皮膚消毒、鋪無菌巾。探頭表面涂適量耦合劑，套無菌探頭套，安裝穿刺引導架。3.麻醉方法：靜脈麻醉或硬脊膜外腔麻醉（用于腹壁厚、呼吸幅度大的患者）輔助穿刺點局部皮下0.1%利多卡因局部麻醉。4.在二維灰階超聲實時引導下經皮穿刺向病灶內植入微波天線（依據病灶大小決定植入的微波天線數量及天線長度，＜5cm或乏血供子宮肌瘤植入1根天線，＞5cm富血供子宮肌瘤植入2根天線），設置微波輸出能量50W或60W（依據子宮肌瘤大小和病灶血供狀況而定）進行消融。消融過程中超聲實時監測消融區內回聲變化，當高回聲到達預定消融區邊緣約0.3cm時停止微波輻射。消融過程中超聲實時監測子宮腔回聲變化，當宮腔6cm，壓迫或貧血癥狀不能有效改善者。三、治療流程（一）治療前準備1.了解病史：包括有無出血史、盆腔手術史、感染史、糖尿病、高血壓、服用抗凝藥物、心臟起搏器、患惡性腫瘤等，向患者詳細告知經皮微波消內出現流動高回聲時停止微波輻射，以預防子宮內膜熱損傷。治療過程中監護患者的血壓、脈搏、心率，血氧飽和度等生命指征。5.消融結束即行消融效果評價：微波輻射停止后行彩色多普勒超聲成像，消融區無彩色血流信號后行靜脈超聲造影，觀察并測量消融區無造影劑灌注范圍，作為判定消融后組織壞死范圍。若擬定消融的靶目標內仍有血流信號時應補充消融后再行靜脈超聲造影檢查。6.消融結束，確認微波輻射停止，拔出微波電極，清理穿刺點皮膚，局部加壓包扎。取出陰道內填塞紗球，觀察有無出血；觀察導尿管流出的尿液顏色，無異常可拔出導尿管。觀察患者生命體征平穩，無特殊治療后6h可進流食。（三）注意事項1.選擇最佳穿刺入路，絕對避開膀胱、腸管、大血管，盡量避免穿過大網膜和子宮內膜。2.對于治療前診斷懷疑子宮肌瘤變性或子宮肌瘤內血供異常豐富者建議消融前經皮穿刺組織活檢送病理檢查，而后沿穿刺活檢針道向子宮肌瘤內植入微波天線進行消融治療。活檢時應盡量減少穿刺次數，通常采用16G組織切割活檢針穿刺1針取出的組織標本量可滿足常規病理診斷需求。3.嚴格掌握適應證，若有子宮周圍臟器熱損傷征象及時發現并處理。4.穿刺電極未達到預定部位或穿刺電極偏離預定部位時，可先采用40W能力短時間輻射后再拔出電極重新擇點穿刺，以預防有活性的異位子宮內膜組織沿穿刺針道種植。5.穿刺活檢或微波電極置入過程中，當針尖進入腹壁或病灶內顯示不清時，應適當調整探頭角度使針尖顯示清晰并在預定位置后再行活檢或開始微波輻射。微波輻射前確保微波電極尖端距離子宮漿膜層＞0.5cm。6.治療結束后，超聲全面掃查盆腔，了解有無內出血或較治療前增加的盆腔積液。7.治療后注意患者體溫變化，如體溫在37.5℃～38℃為治療后吸收熱，無需特殊處理，超過38.5℃～39℃應注意有無感染征象，及時給予對癥處理。（四）并發癥的預防和處理1.潛在的嚴重并發癥（腸道、膀胱等臟器熱損傷）：嚴格掌握適應證，消融中注意掌握消融安全邊界，對于良性病變在不安全的情況下不追求子宮肌瘤的徹底消融，以減輕或消除患者臨床癥狀為治療目的。治療后密切觀察，若有發生嚴重并發癥征象及時外科處理。2.疼痛：約10%患者在治療后8h內可出現穿刺點或消融部位疼痛，大部分患者可耐受，8h內可自行緩解，無需用藥，個別患者需對癥治療。3.出血及盆腔積液：按規程正確操作可完全避免此類副作用發生。少量盆腔積液無需處理可自行吸收。4.陰道排液：黏膜下子宮肌瘤患者消融后可出現陰道排液，呈淡粉色或洗肉水樣，多在1～2周內自行消失。預防：穿刺及消融中盡量不損傷子宮內膜。5.陰道黏膜燙傷：發生率極低，＜0.5%。是由于在消融治療中熱氣泡沿子宮腔流動至陰道內所致。預防：消融前在陰道內填塞浸泡冰鹽水的無菌大紗球數枚，可完全消除消融中的陰道黏膜燙傷。6.惡心：麻醉后極少數患者可出現惡心，極個別患者可出現嘔吐，可對癥處理。預防：盡量縮短麻醉時間，治療前準備工作充分，開始微波輻射時麻醉給藥。7.盆腔感染：與治療中未嚴格消毒情況下使用宮內器械或治療后陰道局部衛生狀況不佳有關。預防：嚴格無菌操作，消融后可應用抗生素預防感染。治療后囑患者2周內避免性交和盆浴。8.子宮肌瘤壞死組織經宮頸排出不全腹痛：對于較大的黏膜下或肌壁間肌瘤治療后壞死瘤組織經陰道排出者，可發生瘤組織堵塞宮頸口造成分娩樣劇烈腹痛。處理辦法：可經陰道直視下鉗出壞死組織。有大量壞死組織排出期間應用抗生素預防感染。9.子宮破裂：本協作組治療病例中未見此類并發癥。嚴格掌握適應證，可減少或避免此類事件發生。10.子宮內膜大面積熱損傷：本組病例未見此種現象。對于有生育要求的患者應盡量避免大面積子宮內膜熱損傷，尤其是近子宮底部的內膜。預防方法：治療前宮腔內置子宮腔造影導管，可于管腔內灌注冷無菌耦合劑。四、消融治療后醫療文書內容包括：消融所用電極數量，穿刺次數，消融所用微波能量及時間（W/s），消融的子宮肌瘤數量，消融后即刻靜脈超聲造影子宮肌瘤無灌注區范圍，消融后注意事項。五、消融治療后護理消融后部分患者治療區疼痛，無需特殊處理，個別痛覺敏感者對癥治療，部分患者麻醉后血壓升高可觀察，持續升高者可對癥治療。六、治療效果評價（一）消融效果評價采用靜脈超聲造影或增強MRI評價消融范圍。以造影劑無灌注區為組織消融后壞死區，以壞死區占子宮肌瘤百分比評價消融率。

完全消融：消融后1d內無灌注區體積占子宮肌瘤總體積＞80%；彩色多普勒血流成像：消融后無灌注區血流為0級，瘤內和瘤周血流信號消失，超聲造影子宮肌瘤內完全無增強呈“空洞征”。消融后3個月子宮肌瘤體積縮小率＞50%。

大部分消融：消融后無灌注區體積占子宮肌瘤總體積60%～79%；彩色多普勒血流成像：消融后無灌注區血流0～Ⅰ級；子宮肌瘤內大部分區域無增強，但仍有部分增強區。

部分消融：消融后無灌注區體積占子宮肌瘤總體積30%～59%；彩色多普勒血流成像：消融后無灌注區血流為Ⅰ級；超聲造影子宮肌瘤內大部分區域有造影劑灌注，僅小部分區域無增強。（二）臨床效果評價評價指標：子宮肌瘤體積縮小率，子宮肌瘤相關癥狀與健康相關生活質量調查問卷評分，血色素定量。1.治療效果非常顯著：需符合下列條件之一：消融后3個月子宮肌瘤體積縮小率＞50%，貧血患者非月經期血色素定量在正常人水平，子宮肌瘤相關癥狀評分下降＞治療前分值50%，與健康相關生活質量評分升高＞治療前分值50%。2.治療效果顯著：消融后3個月子宮肌瘤體積縮小率＜49%且＞20%；貧血患者非月經期血色素定量較治療前升高＞3g/L；子宮肌瘤相關癥狀評分下降＞治療前分值3