機械通氣的撤離機械通氣的撤離（Weaningofmechanicalventilation）機械通氣的撤離

機械通氣的撤離是指在使用機械通氣的原發(fā)病得以控制，患者的通氣與換氣功能得到改善后，逐漸地撤除機械通氣對呼吸的支持，使患者完全恢復(fù)自主呼吸的過程。

定義：機械通氣的撤離①患者的原發(fā)和背景疾病；

②機械通氣取代自主呼吸時間的長短。

哮喘發(fā)作、外科手術(shù)和藥物中毒時的機械通氣所需時間短，常可以迅速撤離；COPD合并慢性呼衰的急性發(fā)作、神經(jīng)－肌肉病變、伴嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者的機械通氣所需時間長。撤機的難易程度取決于機械通氣的撤離◆如何積極地創(chuàng)造撤機條件；◆準(zhǔn)確地把握開始撤機的時機；◆設(shè)計、實施一個平穩(wěn)過渡的技

術(shù)方案。

撤離機械通氣中的三個主要問題機械通氣的撤離

呼吸衰竭的發(fā)生是由于呼吸泵功能不能適應(yīng)呼吸負(fù)荷的增加而需要呼吸機輔助通氣；

撤機即意味著呼吸泵能完全耐受呼吸負(fù)荷時適時停止呼吸支持。一、積極地為撤機創(chuàng)造條件機械通氣的撤離有效糾正引起呼吸衰竭的直接原因；保持呼吸中樞驅(qū)動力；

改善外周呼吸肌力和耐力，

降低呼吸前、后負(fù)荷等。

為撤機創(chuàng)造條件的環(huán)節(jié)機械通氣的撤離（一）有效糾正引起呼吸衰竭的直

接原因

如：支氣管肺部感染、肺氣腫、氣道痙攣、氣胸等是撤離機械通氣的首要條件。只有在這一條件具備后，才可以考慮撤機問題。

一、積極地為撤機創(chuàng)造條件機械通氣的撤離（二）促進呼吸泵的功能

１.保持患者呼吸中樞適宜的神經(jīng)驅(qū)動力

①良好的睡眠；②盡量避免使用鎮(zhèn)靜劑；

③糾正代謝性堿中毒，以免反射性地引

起肺泡通氣量下降；

④糾正感染中毒、電解質(zhì)紊亂等原因所

致腦病；

⑤對近期腦血管意外者待其神經(jīng)功能有

所恢復(fù)后再行撤機。

一、積極地為撤機創(chuàng)造條件機械通氣的撤離２.糾正引起呼吸肌肌力下降或呼吸

肌疲勞的因素

（１）

長期機械通氣常造成患者營養(yǎng)不良，呼吸肌能量供應(yīng)不足、肌力下降并導(dǎo)致呼吸肌萎縮，使呼吸肌難以適應(yīng)撤機時的負(fù)荷增加。

（２）

長期機械通氣的患者易合并呼吸肌的廢用性萎縮。

一、積極地為撤機創(chuàng)造條件機械通氣的撤離（３）低鉀、低鎂、低磷、低鈣血癥會影響呼吸肌的收縮功能，需積極糾正。

（４）維持良好的循環(huán)功能和氧輸送能力；維持適當(dāng)?shù)难萘亢脱t蛋白含量。撤機前患者的血壓、心率、心輸出量宜基本在正常范圍內(nèi)并保持穩(wěn)定，無心律失常，外周灌注良好，血紅蛋白含量不宜低于10g/dl。

一、積極地為撤機創(chuàng)造條件機械通氣的撤離（５）低氧、高碳酸血癥、酸中毒使呼吸肌力下降，需根據(jù)患者的基礎(chǔ)疾病情況將其維持在一個可以耐受的范圍內(nèi)。

（６）對合并有神經(jīng)肌肉病變的病例，需待其病情顯著恢復(fù)后再考慮撤機。

一、積極地為撤機創(chuàng)造條件機械通氣的撤離（７）肺氣腫等肺過度充氣將壓迫膈肌下移，使膈肌變平坦，不利于膈肌做功。通過擴張支氣管、減少PEEPi的措施將使這種狀況好轉(zhuǎn)。

（８）重癥患者有時合并原因不明的多神經(jīng)病變，易造成明顯的撤機困難。一、積極地為撤機創(chuàng)造條件機械通氣的撤離（三）減小呼吸負(fù)荷和呼吸功耗

１.減小呼吸阻力

（１）減小患者氣道阻力：積極清除氣道分泌物、解除氣道痙攣。

（２）減小人工氣道及呼吸機氣路阻力：盡可能采用大口徑導(dǎo)管；盡量避免呼吸機管道過細(xì)或過長；呼吸機參數(shù)中吸氣流速設(shè)置過低將增加吸氣做功；一、積極地為撤機創(chuàng)造條件機械通氣的撤離按需閥供氣方式觸發(fā)呼吸機會增加呼吸功耗，當(dāng)撤機時使用CAPA或PEEP時呼吸功耗更為突出，長時間通氣易于誘發(fā)呼吸肌疲勞。采用流量觸發(fā)型呼吸機，有助于減少患者呼吸功耗；在控制通氣模式下，呼吸機可以完全克服氣管插管的阻力。在撤機過程中自主呼吸所占比重逐漸增加，人工氣道阻力會愈發(fā)突出。自動氣管導(dǎo)管補償（ATC）可以準(zhǔn)確抵償人工氣道的阻力。

一、積極地為撤機創(chuàng)造條件（三）減小呼吸負(fù)荷和呼吸功耗機械通氣的撤離（３）減少內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）

主要方法：加用一個小于PEEPi水平的PEEP，以降低吸氣做功和延緩呼吸肌疲勞；另一種方法為采用PS方式改善通氣后使呼吸頻率降低，呼氣時間延長而起到降低PEEPi的作用。

（４）治療肺炎和肺氣腫，引流大量胸腔積液，治療氣胸減少PEEPi，治療腹脹或其他原因引起的腹壓升高，采用半臥位或坐位，以改善肺和胸廓的順應(yīng)性。

一、積極地為撤機創(chuàng)造條件（三）減小呼吸負(fù)荷和呼吸功耗機械通氣的撤離２.減少呼吸前負(fù)荷

（１）發(fā)熱、感染中毒、代酸明顯增加氧耗和CO2的產(chǎn)生，使通氣量增加，呼吸負(fù)荷加大，撤機前努力糾正。

（２）避免熱量攝入過多，減少碳水化合物的比例，適當(dāng)增加脂肪產(chǎn)熱比例（使呼吸商≤0.8），以降低CO2產(chǎn)生量，減少呼吸負(fù)荷。

（３）分析、糾正引起死腔通氣增加的原因，減少分鐘通氣量。

一、積極地為撤機創(chuàng)造條件（三）減小呼吸負(fù)荷和呼吸功耗機械通氣的撤離（四）幫助患者做好撤機的心理準(zhǔn)

備，取得患者的配合

1.幫助患者克服對機械通氣的依賴心理。

2.使患者了解其病情好轉(zhuǎn)程度和撤機的必要性。

3.講解所擬采取的撤機步驟和撤機中患者可能有的感覺，使患者對撤機過程在思想上有所準(zhǔn)備，建立恢復(fù)自主呼吸的信心，取得患者的配合。

一、積極地為撤機創(chuàng)造條件機械通氣的撤離

目前臨床醫(yī)生面臨的最大難題：

★確定什么時候可以撤機，

--即撤機時機的把握。

★撤機后再插管率為3-19%。

二、撤離機械通氣時機的掌握機械通氣的撤離理想的用于估計患者自主呼吸能力的

預(yù)測撤機指標(biāo)應(yīng)具備以下特點：

◆能夠評估真正決定撤機轉(zhuǎn)歸的病理生

理因素；

◆能夠定量檢測反映病變程度的生理功

能變化；

◆易于測量；少需患者配合；

◆重復(fù)性好，所反映功能的生理變化小；

◆應(yīng)有較強的陽性或陰性預(yù)測價值。二、撤離機械通氣時機的掌握機械通氣的撤離估計患者的自主呼吸能力指標(biāo)：

1.

呼吸泵功能判斷

下述指標(biāo)提示呼吸泵功能可基本滿足

自主呼吸需要，可以考慮撤機：

（1）最大吸氣負(fù)壓>20-30cmH2O。

（2）肺活量（VC）>10-15ml/kg，

FVC1.0>10ml/kg。

（3）潮氣量（Vt）>3-5ml/kg。

二、撤離機械通氣時機的掌握機械通氣的撤離（4）靜息分鐘通氣量（MV）<10L/min，最大分鐘通氣量（MVV）>2×MV。MV<10L/min提示呼吸負(fù)荷和死腔通氣未明顯增加；MVV較MV可大幅度增加提示尚有較充分的呼吸功能儲備。

（5）呼吸頻率（RR）<25-35次/min。

二、撤離機械通氣時機的掌握1.

呼吸泵功能判斷

機械通氣的撤離（6）呼吸形式：

淺快呼吸指數(shù)=RR/Vt。若RR/Vt<80，提示易于撤機；若為80-105，需謹(jǐn)慎撤機；>105則提示難以撤機。

呼吸頻率和呼吸形式是撤機前、中、后均需密切觀察的指標(biāo)。

呼吸頻率具有對撤機耐受性的綜合評價意義；RR/Vt是近年來較受提倡的指標(biāo)；出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸可較為可靠的提示發(fā)生了呼吸肌疲勞，需延緩撤機。

二、撤離機械通氣時機的掌握1.

呼吸泵功能判斷

機械通氣的撤離（7）0.1秒末閉合氣壓（P0.1）<4-6cmH2O，過度增高提示呼吸系統(tǒng)處于應(yīng)激狀態(tài)或呼吸肌功能障礙，需依靠呼吸中樞加大發(fā)放沖動來促進呼吸肌收縮。

（8）呼吸功<0.75J/L脫機多能成功。

二、撤離機械通氣時機的掌握1.

呼吸泵功能判斷

機械通氣的撤離2.氣體交換能力的判斷

（1）動脈血氣指標(biāo)應(yīng)在可接受范圍：

①

撤機前PaO2≥60mmHg（FiO2<40%）；PaO2/FiO2

（氧合指數(shù)）>200。

②

撤機前PaCO2達基本正常范圍（30-50mmHg）或在COPD患者達緩解期水平。撤機中PaCO2上長幅度<8mmHg。

二、撤離機械通氣時機的掌握機械通氣的撤離③

pH值在正常范圍，撤機中無顯著

降低。

（2）QS/QT<15-25%。

（3）VD/VT<0.55-0.6。

（4）反映組織氧合狀態(tài)的指標(biāo)如PVO2（SVO2）、血乳酸水平、DO2、和VO2、pHi等對判斷是否具備有效的組織氣體交換能力和預(yù)測撤機轉(zhuǎn)歸有一定價值。

二、撤離機械通氣時機的掌握2.氣體交換能力的判斷機械通氣的撤離

1.T型管間斷脫機

是一種使患者交替依靠機械通氣支持呼吸和完全自主呼吸的撤機手段。在撤機過程中逐漸增加患者自主呼吸的時間，直至患者能夠適應(yīng)長期自主呼吸狀態(tài)并保持較好的通氣和氧合功能。患者能完全依靠自主呼吸12-24小時而無呼吸功能不全表現(xiàn)，說明撤機成功。三、撤機的技術(shù)方法機械通氣的撤離優(yōu)點：T管撤機的器械簡單，通氣管路阻力小。

缺點：撤機中無過渡而直接脫開呼吸機，易于誘發(fā)呼吸肌疲勞并使患者精神緊張；可因胸腔壓驟然下降，使回心血量明顯增加而使左心功能不全的病例心衰加重；因不能使用呼氣末正壓而難以防止部分未完全恢復(fù)正常的肺泡萎陷；脫機時必須有人在場密切監(jiān)護。

三、撤機的技術(shù)方法1.T型管間斷脫機機械通氣的撤離２.持續(xù)氣道正壓（CPAP）間斷脫機

CPAP屬于一種自主通氣方式，它使氣道內(nèi)壓始終保持在正壓范圍內(nèi)，從而可以促進氧的彌散，防止肺泡萎陷。當(dāng)CAPA水平減至3-5cmH2O以下，患者能夠較長時間（2-4小時以上）維持良好自主呼吸時，即提示撤機已基本成功。

三、撤機的技術(shù)方法機械通氣的撤離３.間歇強制通氣（IMV）方式撤機

IMV方式（或同步間歇強制通氣，SIMV）是目前撤機中最常采用的技術(shù)手段。IMV方式下患者可以不受限制地自主呼吸，間斷接受預(yù)定潮氣量的呼吸機正壓送氣來強化通氣，使患者呼吸中兼有自主呼吸和機械通氣成分。三、撤機的技術(shù)方法機械通氣的撤離短期機械通氣患者，IMV頻率可以在數(shù)小時內(nèi)迅速下調(diào)撤機。長期機械通氣者則需較長的過程。撤機開始時IMV頻率宜接近原控制呼吸頻率或稍低，根據(jù)患者的耐受情況，按每小時下調(diào)1-3次/分的速度漸減IMV的頻率，直到頻率達2-4次/分后維持2-4小時侯若情況穩(wěn)定，可以脫離呼吸機。三、撤機的技術(shù)方法３.間歇強制通氣（IMV）方式撤機機械通氣的撤離優(yōu)點：對于COPD的患者，這種逐漸撤機的過程可以使腎臟逐漸發(fā)揮作用來代償撤機中所出現(xiàn)的二氧化碳分壓上升。IMV對氣道平均壓和循環(huán)功能的影響也較小。

三、撤機的技術(shù)方法３.間歇強制通氣（IMV）方式撤機機械通氣的撤離４.壓力支持通氣（PSV）方式撤機

PSV是一項相對較新的可用于撤機的機械通氣方式。這種通氣方式可以根據(jù)需要，以一定的吸氣壓力來輔助患者吸氣，幫助克服機械通氣管路阻力和增加潮氣量。通過調(diào)節(jié)吸氣輔助壓力水平，可以不同程度的分擔(dān)患者的呼吸肌負(fù)荷，減少呼吸功耗。三、撤機的技術(shù)方法機械通氣的撤離開始撤機時先設(shè)置一較高的吸氣輔助壓力，使之能夠在較大程度上替代吸氣肌做功來保證滿意的通氣。通過逐漸降低吸氣輔助壓力的水平來逐漸加大每次呼吸中呼吸肌的負(fù)荷，直至最后完全依靠患者的呼吸肌自主呼吸。三、撤機的技術(shù)方法４.壓力支持通氣（PSV）方式撤機機械通氣的撤離起始壓力水平因人而異，宜使潮氣量達10-12ml/kg。撤機中吸氣輔助壓力的下調(diào)速度取決于下調(diào)中患者的耐受性和呼吸-循環(huán)的監(jiān)測結(jié)果，其中以潮氣量和呼吸頻率的變化最具參考價值。當(dāng)吸氣輔助壓力調(diào)至剛可克服通氣管路阻力的水平（一般約為5-6cmH2O左右），穩(wěn)定4-6小時后可考慮脫機。三、撤機的技術(shù)方法４.壓力支持通氣（PSV）方式撤機機械通氣的撤離

優(yōu)點：PSV方式是作用于每次自主呼吸，撤機時逐漸加做功負(fù)荷于每次自主呼吸，而T管或IMV方式則是純自主呼吸與完全機械通氣相交替。PSV的這種更為規(guī)律、平穩(wěn)的撤機特點及吸氣-呼氣時間、吸氣深度均由患者控制，使患者與呼吸機之間的協(xié)調(diào)性更好，患者感覺舒適和易于接受，對呼吸肌力和耐力也可起到鍛煉作用。

三、撤機的技術(shù)方法４.壓力支持通氣（PSV）方式撤機機械通氣的撤離５.IMV/SIMV與PSV方式并用脫機

是目前臨床上較為常用的撤機手段。它可以使撤機過程更加平穩(wěn)，尤其適合于撤機指標(biāo)處于邊緣狀態(tài)的病例。這種方式在強調(diào)通氣（IMV/SIMV）的間期仍向自主呼吸提供一定水平吸氣輔助壓力（PSV）。三、撤機的技術(shù)方法機械通氣的撤離撤機開始時將IMV/SIMV頻率調(diào)至可使IMV方式提供80%分鐘通氣量的水平，PSV輔助壓力調(diào)至可以克服通氣管路阻力的水平以上（至少大于5cmH2O），然后先將IMV/SIMV的頻率下調(diào)，其速度與單純IMV/SIMV方式相仿或稍快，當(dāng)調(diào)至0-4次/分后，再將PSV壓力水平下調(diào)，直至5-6cmH2O左右，穩(wěn)定4-6小時后可考慮脫機。

三、撤機的技術(shù)方法５.IMV/SIMV與PSV方式并用脫機機械通氣的撤離６.撤機時涉及的幾個問題

（１）傳統(tǒng)的“階梯式”撤機方案和自主呼吸實驗相比較，相當(dāng)大比例（76%）的患者可以在2小時的自主呼吸實驗后成功拔管。從而使一部分患者上機時間縮短。但什么時候開始這種自主呼吸實驗，尚無明確說法。三、撤機的技術(shù)方法機械通氣的撤離以下臨床和生理學(xué)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)可作參考：①無休克；

②FiO2<0.5時PaO2>60mmHg；PEEP<7.5cmH2O；

③VE<20L/min；

④淺快呼吸指數(shù)<125bpm/L。自主呼吸實驗失敗后一般需經(jīng)過24小時再進行第二次自主呼吸實驗，以使呼吸功能恢復(fù)到第一次實驗前的水平。

三、撤機的技術(shù)方法６.撤機時涉及的幾個問題

機械通氣的撤離（２）不同撤機方式的比較：有研究表明，采用SIMV的方式撤機較T管、CPAP和PSV的方式會延長上機時間，而后三種方式的差別不大。

（３）撤機的時間易選擇早晨或上午，在患者經(jīng)過良好睡眠后開始；撤機操作易主要在白天進行，夜間則需保持較為穩(wěn)定的機械通氣支持。

三、撤機的技術(shù)方法６.撤機時涉及的幾個問題

機械通氣的撤離（４）撤機時應(yīng)幫助患者選擇合適的體位，一般常取坐位或半坐位，以減少腹腔臟器對膈肌的壓迫，改善膈肌運動。

（５）撤機中必須有醫(yī)護人員在場密切監(jiān)測患者的呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)狀態(tài)，在采取每一撤機步驟后均需檢測有關(guān)指標(biāo)，對患者的撤機反應(yīng)做出評價。三、撤機的技術(shù)方法６.撤機時涉及的幾個問題

機械通氣的撤離撤機中如出現(xiàn)以下情況，應(yīng)暫停繼續(xù)撤機，酌情部分或完全恢復(fù)機械通氣支持呼吸：

①心率增加或降低20次/分以上；出現(xiàn)心律失常；

②動脈收縮壓升高或下降20mmHg以上；

③呼吸頻率增加10次/分以上；

④潮氣量小于250ml，出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸或明顯的輔助呼吸肌參與呼吸的現(xiàn)象；

三、撤機的技術(shù)方法機械通氣的撤離⑤血氣惡化，PaO2下降10-20mmHg以上，PaCO2升高8mmHg以上，pH下降0.1以上；

⑥患者自覺明顯氣促，有痛苦表情，意識狀態(tài)下降，出汗。

淺快呼吸指數(shù)對指導(dǎo)撤機過程有較大意義-若RR/Vt>105，則需恢復(fù)機械通氣。一旦需暫停撤機并部分或完全恢復(fù)機械通氣，一般應(yīng)至少在超過12-24小時后再重新開始嘗試進一步撤機。

三、撤機的技術(shù)方法機械通氣的撤離（６）適時采用無創(chuàng)機械通氣幫助解決呼吸肌疲勞

COPD接受機械通氣病例在感染控制后，由于氣道阻塞狀態(tài)和呼吸肌疲勞仍然存在，使機械通氣的時間延長，由于長時間存在人工氣道，易于發(fā)生下呼吸道感染和呼吸肌相關(guān)肺炎（VAP），使治療過程反復(fù)，撤機過程也反復(fù)延遲，甚至造成呼吸肌依賴狀態(tài)。三、撤機的技術(shù)方法機械通氣的撤離在實際臨床工作中，可采用有創(chuàng)與無創(chuàng)序慣性機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭，即早期拔管改換無創(chuàng)機械通氣技術(shù)，可以有效的減少有創(chuàng)機械通氣的時間和總的機械通氣時間，顯著減少VAP的發(fā)生，縮短住ICU的時間。

三、撤機的技術(shù)方法機械通氣的撤離（７）部分病例在經(jīng)反復(fù)嘗試撤機后，仍難以完全依靠自主呼吸而需長期接受一定程度的機械通氣支持。對這部分病例，專門配備一組人員（ventilatormanagementteam）針對性地采取糾正措施并進行呼吸肌訓(xùn)練或試用生物反饋療法可能對撤機有一定幫助。

三、撤機的技術(shù)方法