神經系統常見癥狀評估——抽搐與驚厥1定義2護理評估3相關護理診斷4小結肌群收縮表現為強直性和陣攣性定義全身或局部成群骨骼肌非自主的抽動或強烈收縮，引起關節運動和強直抽搐驚厥定義驚厥表現的抽搐全身性對稱性伴有意識喪失不伴有意識喪失常見病因腦部疾病感染外傷腫瘤腦炎腦膜炎腦膿腫腦結核瘤腦灰質炎產傷顱腦外傷原發性腦轉移瘤護理評估護理評估常見病因腦部疾病血管疾病寄生蟲病其他腦出血蛛網膜下腔出血高血壓腦病腦型瘧疾腦血吸蟲病先天性腦發育障礙腦栓塞腦血栓形成腦缺氧腦包蟲病腦囊蟲病原因未明的大腦變性結節性硬化播散性硬化核黃疸護理評估常見病因全身性疾病感染中毒型菌痢鏈球菌敗血癥急性胃腸炎全身性疾病護理評估常見病因各種內源性和外源性中毒心血管疾病、高血壓腦病或Adams-Stokes綜合征代謝障礙低血糖低鈣及低鎂血癥急性間歇性血卟啉病系統性紅斑狼瘡腦血管炎子癇維生素B6缺乏風濕病典型的手足搐搦癥其他突然撤停安眠藥抗癲癇藥護理評估常見病因癔癥性抽搐驚厥神經癥護理評估發生機制可能是由于運動神經元的異常放電所致神經元膜電位的不穩定引起與遺傳、免疫、內分泌、微量元素、精神因素等相關由代謝、營養、腦皮質腫物或瘢痕等激發病理性放電護理評估臨床表現全身性抽搐全身骨骼肌痙攣為主要表現，典型者為癲癇大發作（驚厥）破傷風引起者為持續性強直性痙攣，伴肌肉劇烈的疼痛護理評估臨床表現局限性抽搐以身體某一局部連續性肌肉收縮為主要表現口角眼瞼手足護理評估伴隨癥狀多見于小兒的急性感染也可見于胃腸功能紊亂、重度脫水等可見于高血壓病、腎炎、子癇、鉛中毒等發熱血壓增高可見于腦膜炎、腦膜腦炎、假性腦膜炎、蛛網膜下腔出血等腦膜刺激征護理評估伴隨癥狀可見于癲癇大發作可見于高血壓、急性感染、蛛網膜下腔出血、顱腦外傷、顱內占位性病變等瞳孔擴大與舌咬傷驚厥發作前有劇烈頭痛見于癲癇大發作、重癥顱腦疾病等意識喪失護理評估問診要點發作時意識狀態基本信息患者年齡病程發作誘因持續時間有無大小便失禁是否孕婦有無舌咬傷有無肌痛部位性質（全身性/局限性）性質類型（持續強直性/間歇陣攣性）發展史病史及相關癥狀有無腦部疾病有無全身性疾病有無癔癥有無毒物接觸分娩史有無外傷生長發育異常史與發作致跌傷或蛇咬傷有關與發作致短暫意識喪失有關與發作致短暫意識喪失有關與發作所致呼吸道分泌物堵塞或誤吸、舌后墜堵塞呼吸道有關與處理抽搐/驚厥無能力有關有受傷的危險1完全性尿失禁2排便失禁3有窒息的危險4個人/家庭應對無效5相關護理診斷抽搐與驚厥全身或局部成群骨骼肌非自主的抽動或強烈收縮腦部的感染外傷全身疾病常見原因小結小結評估要點詢問發作時情況特點呼吸反射手足主要護理診斷有受傷的危險頭頸部常見癥狀評估——頭痛1概念2護理評估3護理診斷概念頭痛指眉弓、耳廓上部、枕外隆突連線以上部位的疼痛可見于多種疾病，大部分無臨床意義如果反復或持續性發作，則考慮有器質性疾病存在護理評估常見病因病因尚不清楚，常與遺傳、飲食、內分泌以及精神因素有關原發性頭痛繼發性頭痛往往有明確的病因，并依據病因進行分類護理評估常見病因感染顱內血管性疾病占位性病顱腦外傷其他：如偏頭痛、腰椎穿刺后及腰椎麻醉后頭痛、頭痛型癲癇等顱腦病變護理評估常見病因顱外病變顱骨疾病頸部疾病神經痛其他如顱骨腫瘤、顱底凹陷癥等如頸椎病等如帶狀皰疹等疾病導致的頭痛等如副鼻竇炎、青光眼等疾病所致的頭痛護理評估常見病因全身性疾病急性感染：如流感、肺炎等發熱性疾病中毒：如酒精、一氧化碳、有機磷、藥物等中毒循環系統疾病：如高血壓、心力衰竭等其他：如中暑、貧血、肝性腦病、月經期及絕經期頭痛等護理評估常見病因精神心理因素神經衰弱、抑郁、焦慮、過度緊張等所致的頭痛護理評估發病機制血管因素各種致腦膜受刺激或牽拉的顱內病變可引發頭痛刺激、擠壓或牽拉具有痛覺傳導功能的神經可引起頭痛護理評估發病機制眼、耳、鼻、鼻竇、牙、頸椎等的病變可引發頭痛頭頸部肌肉的收縮可以發頭痛內分泌紊亂可引發頭痛神經精神因素護理評估臨床表現起病快慢頭痛部位頭痛的程度與性質頭痛出現的時間與持續時間頭痛的影響因素護理評估伴隨癥狀劇烈嘔吐眩暈發熱意識障礙視力障礙腦膜刺激征癲癇精神癥狀護理評估問診要點頭痛的特點伴隨的癥狀現病史既往病史起病的時間、急緩、病程、部位、程度、性質、出現和持續的時間，以及有無影響因有無劇烈嘔吐、眩暈、發熱、意識或視力障礙、腦膜刺激征、精神癥狀、癲癇等伴隨癥狀護理診斷急性/慢性頭痛：與引發頭痛的病因有關睡眠形態紊亂：與頭痛有關焦慮：與頭痛遷延不愈有關恐懼：與劇烈頭痛有關潛在并發癥：休克等頭頸部常見癥狀評估——頭痛1概念2護理評估3護理診斷概念頭痛指眉弓、耳廓上部、枕外隆突連線以上部位的疼痛可見于多種疾病，大部分無臨床意義如果反復或持續性發作，則考慮有器質性疾病存在護理評估常見病因病因尚不清楚，常與遺傳、飲食、內分泌以及精神因素有關原發性頭痛繼發性頭痛往往有明確的病因，并依據病因進行分類護理評估常見病因感染顱內血管性疾病占位性病顱腦外傷其他：如偏頭痛、腰椎穿刺后及腰椎麻醉后頭痛、頭痛型癲癇等顱腦病變護理評估常見病因顱外病變顱骨疾病頸部疾病神經痛其他如顱骨腫瘤、顱底凹陷癥等如頸椎病等如帶狀皰疹等疾病導致的頭痛等如副鼻竇炎、青光眼等疾病所致的頭痛護理評估常見病因全身性疾病急性感染：如流感、肺炎等發熱性疾病中毒：如酒精、一氧化碳、有機磷、藥物等中毒循環系統疾病：如高血壓、心力衰竭等其他：如中暑、貧血、肝性腦病、月經期及絕經期頭痛等護理評估常見病因精神心理因素神經衰弱、抑郁、焦慮、過度緊張等所致的頭痛護理評估發病機制血管因素各種致腦膜受刺激或牽拉的顱內病變可引發頭痛刺激、擠壓或牽拉具有痛覺傳導功能的神經可引起頭痛護理評估發病機制眼、耳、鼻、鼻竇、牙、頸椎等的病變可引發頭痛頭頸部肌肉的收縮可以發頭痛內分泌紊亂可引發頭痛神經精神因素護理評估臨床表現起病快慢頭痛部位頭痛的程度與性質頭痛出現的時間與持續時間頭痛的影響因素護理評估伴隨癥狀劇烈嘔吐眩暈發熱意識障礙視力障礙腦膜刺激征癲癇精神癥狀護理評估問診要點頭痛的特點伴隨的癥狀現病史既往病史起病的時間、急緩、病程、部位、程度、性質、出現和持續的時間，以及有無影響因有無劇烈嘔吐、眩暈、發熱、意識或視力障礙、腦膜刺激征、精神癥狀、癲癇等伴隨癥狀護理診斷急性/慢性頭痛：與引發頭痛的病因有關睡眠形態紊亂：與頭痛有關焦慮：與頭痛遷延不愈有關恐懼：與劇烈頭痛有關潛在并發癥：休克等神經系統常見癥狀評估——眩暈1定義2護理評估3相關護理診斷4小結定義患者感到自身或周圍環境物體旋轉或搖動的一種主觀感覺障礙常伴有客觀的平衡障礙，一般無意識障礙主要由迷路、前庭神經、腦干及小腦病變引起亦可由其他系統或全身性疾病而引起常見病因護理評估周圍性（耳性）中樞性（腦性）其他原因梅尼埃病迷路炎內耳藥物中毒顱內感染占位低血壓前聽神經元炎腦血栓形成暈動癥高血壓感染脫髓鞘疾病房室傳導阻滯各種原因引起的貧血急性發熱性疾病尿毒癥護理評估常見病因全身性疾病感染中毒型菌痢鏈球菌敗血癥急性胃腸炎全身性疾病護理評估常見病因各種內源性和外源性中毒心血管疾病、高血壓腦病或Adams-Stokes綜合征代謝障礙低血糖低鈣及低鎂血癥急性間歇性血卟啉病系統性紅斑狼瘡腦血管炎子癇維生素B6缺乏風濕病典型的手足搐搦癥其他突然撤停安眠藥抗癲癇藥護理評估常見病因癔癥性抽搐驚厥神經癥護理評估發生機制因病因不同而異梅尼埃病可能是由于內耳的淋巴代謝失調、淋巴分泌過多或吸收障礙所致迷路炎由于中耳病變（膽脂瘤、炎癥性肉芽組織等）直接破壞迷路的骨壁引起藥物中毒由于對藥物敏感、內耳前庭或耳蝸受損所致暈動病由于乘坐車、船或飛機時，內耳迷路受到機械性刺激，引起前庭功能紊亂所致椎--基底動脈供血不足可由動脈管腔變窄、內膜炎癥、椎動脈受壓或動脈舒縮功能障礙等因素所致護理評估臨床表現有不同程度眩暈和原發病的其他表現周圍性中樞性（腦性）其他原因可在原發病的表現上出現有不同程度眩暈常無真正旋轉感一般不伴聽力減退、眼球震顫，少有耳鳴護理評估伴隨癥狀見于前庭器官疾病、位聽神經疾病及腫瘤見于梅尼埃病、暈動病耳鳴、聽力下降惡心、嘔吐見于小腦、顱后凹或腦干病變共濟失調見于腦干病變、梅尼埃病眼球震顫護理評估問診要點發作時間、誘因、病程，有無復發性特點有無發熱、耳鳴、聽力減退、惡心、嘔吐、出汗、口周及四肢麻木、視力改變、平衡失調等相關癥狀有無急性感染、中耳炎、顱腦疾病及外傷、心血管疾病、嚴重肝腎疾病、糖尿病等病史有無暈車、暈船及服藥史與前庭或小腦功能障礙有關與前庭功能障礙有關與眩暈發作時判斷力受損有關感知改變1惡心、嘔吐2有外傷的危險3相關護理診斷眩暈常伴有客觀平衡障礙的一種主觀感覺物體旋轉或搖動的障礙梅尼埃病迷路炎各系統疾病均可引起眩暈小結典型表現小結評估要點詢問發作時情況特點眼球震顫惡心嘔吐發熱耳鳴主要護理診斷有受傷的危險神經系統常見癥狀評估——意識障礙1定義2護理評估3相關護理診斷4小結定義意識障礙：人對周圍環境及自身狀態的識別和覺察能力出現障礙多由于高級神經中樞功能活動受損所引起嗜睡昏睡昏迷意識模糊譫妄常見病因護理評估重癥急性感染顱腦非感染性疾病內分泌與代謝障礙敗血癥肺炎中毒型菌痢腦血管疾病腦占位性疾病尿毒癥顱腦損傷肝性腦病癲癇常見病因護理評估水、電解質平衡紊亂外源性中毒物理性及缺氧性損害低鈉血癥低氯性堿中毒高氯性酸中毒安眠藥有機磷殺蟲藥高溫中暑一氧化碳氰化物日射病觸電高山病酒精中毒嗎啡中毒護理評估發生機制意識組成內容“開關”系統護理評估發生機制腦缺血酶代謝異常缺氧葡萄糖供給不足引起腦細胞代謝紊亂導致網狀結構功能損害和腦活動功能減退，均可產生意識障礙護理評估臨床表現嗜睡最輕意識模糊意識水平輕度下降，較嗜睡為深昏睡接近于人事不省的意識狀態昏迷嚴重譫妄一種以興奮性增高為主的高級神經中樞急性活動失調狀態三階段程度完全喪失意識持續的中斷護理評估伴隨癥狀先發熱然后有意識障礙先有意識障礙然后有發熱見于重癥感染性疾病見于腦出血、蛛網膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等呼吸中樞受抑制的表現可見于嗎啡、巴比妥類、有機磷殺蟲藥等中毒、銀環蛇咬傷等呼吸緩慢發熱護理評估伴隨癥狀瞳孔散大見于顛茄類、酒精、氰化物等中毒以及癲癇、低血糖狀態等瞳孔縮小見于嗎啡類、巴比妥類、有機磷殺蟲藥等中毒心動過緩見于顱內高壓癥、房室傳導阻滯以及嗎啡類、毒蕈等中毒高血壓見于高血壓腦病、腦血管意外、腎炎尿毒癥等低血壓見于各種原因的休克護理評估伴隨癥狀皮膚黏膜改變口唇呈櫻紅色腦膜刺激征出血點、瘀斑和紫癜等可見于嚴重感染和出血性疾病提示一氧化碳中毒見于腦膜炎、蛛網膜下腔出血等護理評估問診要點起病時間、發病前后情況、誘因、病程、程度有無發熱、頭痛、嘔吐、腹瀉、皮膚黏膜出血及感覺與運動障礙等有無急性感染休克、高血壓、動脈硬化、糖尿病、肝腎疾病、肺源性心臟病、癲癇、顱腦外傷、腫瘤等病史有無服毒及毒物接觸史營養失調：低于機體需要量相關護理診斷與腦炎和腦出血有關與意識障礙有關與意識障礙所致咳嗽反射減弱或消失有關與意識障礙不能正常進食有關與意識障礙所致吞咽反射減弱或消失有關急性意識障礙1清理呼吸道無效2有誤吸的危險34口腔黏膜改變5相關護理診斷有外傷的危險與意識障礙所致的排尿失禁有關與意識障礙所致的排便失控有關與意識障礙、肢體癱瘓有關與意識障礙所致躁動不安有關與自主運動喪失、排便、排尿失禁有關完全性尿失禁6排便失禁7廢用綜合征89有皮膚完整性受損的危險10與意識障礙所致的咳嗽、吞咽反射減弱或消失等有關有感染的危險11意識障礙人對周圍環境及自身狀態的識別和覺察能力出現障礙多種原因可以引起小結詢問情況起病既往病史評估要點急性主要護理診斷精神疾病病人常見癥狀評估思維導圖學習目標了解精神疾病病人常見癥狀的病因掌握精神疾病病人常見癥狀的臨床表現學會對精神疾病病人常見癥狀進行護理評估及提出護理診斷Partone感覺障礙Partone概念是大腦對外界事物個別屬性的反映，如形狀、顏色、大小、重量和氣味等感覺是人對客觀物體的部分屬性產生了錯誤的感知感覺障礙護理評估常見病因神經系統器質性疾病1癔癥2護理評估臨床表現感覺過敏是對外界刺激的感受性增高，感覺閾值降低，表現為對外界的一般強度的刺激產生強烈的感覺體驗感到陽光特別刺眼、輕微的撫觸感到疼痛難忍等護理評估臨床表現感覺減退是對外界刺激的感受性降低，感覺閾值增高，表現為對強烈的刺激產生輕微的感覺體驗或完全不能感知（后者稱為感覺缺失）護理評估臨床表現感覺倒錯對外界的刺激產生與常人相反或不同性質的感受如受到熱的刺激卻產生涼的感覺護理評估臨床表現內感性不適是軀體內部產生的不舒適和（或）難以忍受的異樣感覺如牽拉、擠壓、扭轉、游走、蟻爬感等，性質難以描述，且沒有明確的局部定位護理評估伴隨癥狀見于精神分裂癥、躁狂癥等伴思維障礙見于抑郁癥伴情感低落護理評估問診要點出現的條件及發生的相關生物、心理、社會因素人格特點及家族史既往史發生的緩急發展及演變的過程感覺障礙相關護理診斷01感知改變與感覺障礙有關02有受傷的危險與感覺減退有關Parttwo知覺障礙Parttwo概念是在感覺基礎上，大腦對事物的各種不同屬性進行整合，并結合以往經驗，形成的整體印象知覺錯覺和幻覺知覺障礙護理評估常見病因器質性精神障礙精神分裂癥護理評估臨床表現錯覺是對外界真實刺激的錯誤感知病理性錯覺常在意識障礙時出現，表現為錯聽和錯視，并常帶有恐怖色彩幻覺是指沒有客觀刺激作用于感覺器官而出現的知覺體驗，是一種虛幻的知覺護理評估臨床表現1432聽幻覺視幻覺嗅幻覺幻味5幻觸幻覺的表現形式6本體幻覺7內臟性幻覺護理評估伴隨癥狀見于精神分裂癥、器質性精神障礙等伴思維障礙

見于顱內腫瘤所致精神障礙等伴智能障礙護理評估問診要點出現的條件及發生的相關生物、心理、社會因素人格特點及家族史既往史發生的緩急發展及演變的過程知覺障礙相關護理診斷01感知改變與知覺障礙有關Partthree思維障礙Partthree概念是人腦對客觀事物間接概括的反映，是人類認識活動的最高形式，它可以揭露事物的內在、本質的特征思維主要包括思維形式障礙和思維內容障礙思維障礙護理評估常見病因器質性精神障礙精神分裂癥護理評估臨床表現思維形式障礙主要表現為思維過程的聯想和邏輯障礙表現形式：思維奔逸、思維遲緩、思維貧乏、思維散漫等思維內容障礙主要表現為妄想、超價觀念和強迫觀念護理評估伴隨癥狀見于精神分裂癥等伴感知覺障礙、意志行為障礙護理評估問診要點出現的條件及發生的相關生物、心理、社會因素人格特點及家族史既往史發生的緩急發展及演變的過程思維障礙相關護理診斷與妄想、自制力缺乏有關有對他人施行暴力的危險與罪惡妄想而產生的羞恥感有關有自殘/自殺的危險與妄想、思維過程改變有關社會交往障礙相關護理診斷與思維過程的聯想和邏輯障礙有關思維過程改變與被害妄想拒食而導致攝入不足有關營養失調：低于機體需要量Partfour情感障礙Partfour概念情感和情緒是指個體對客觀事物的態度和因之而產生的相應的內心體驗心境是指一種較微弱而持續的情緒狀態護理評估病因器質性精神障礙1心境障礙2神經癥等3護理評估臨床表現情感性質的改變情感穩定性的改變情感協調性的改變護理評估伴隨癥狀伴思維奔逸見于躁狂發作等伴思維遲緩見于抑郁癥等伴感知覺障礙、思維障礙、意志行為障礙見于精神分裂癥伴注意障礙見于注意缺陷與多動障礙等護理評估問診要點出現的條件及發生的相關生物、心理、社會因素人格特點及家族史既往史發生的緩急發展及演變的過程情感障礙相關護理診斷與情緒穩定性改變、易激惹、自制力缺乏有關有對他人施行暴力的危險與情感低落、悲觀絕望有關有自殘/自殺的危險與情緒低落等情感障礙，不愿與人交往有關社會交往障礙與情緒高漲、焦慮、恐懼等有關睡眠型態紊亂Partfive意志障礙Partfive概念意志是人自覺地確定目標，并根據目標改變自身行為，克服困難，實現預定目標的心理過程護理評估病因精神分裂癥1抑郁癥2躁狂癥等3護理評估臨床表現1432意志增強意志減退意志缺乏矛盾意向5意向倒錯6病理性意向過強護理評估伴隨癥狀伴感知覺障礙、思維障礙、情感障礙見于精神分裂癥伴情感高漲、思維奔逸見于躁狂癥伴情感低落、思維遲緩見于抑郁癥等護理評估問診要點出現的條件及發生的相關生物、心理、社會因素人格特點及家族史既往史發生的緩急發展及演變的過程意志障礙相關護理診斷與意志減弱或缺乏不主動料理生活有關生活自理能力缺陷與意志障礙致不能恰當處理人際關系有關社會交往障礙與意志障礙致不適當的應對方式有關個人應對無效與意志減弱或缺乏、攝入不足有關營養失調：低于機體需要量神經系統身體評估1腦神經評估