病案管理科病案管理制度（五范例）一、前言

為加強病案管理，提高醫療服務質量，保障醫患雙方合法權益，根據《中華人民共和國檔案法》、《醫療機構管理條例》等相關法律法規，結合我院實際情況，特制定《病案管理科病案管理制度（五范例）》。本制度適用于我院病案管理科及全體醫護人員，望嚴格遵守。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：確保病歷的完整性、連續性、真實性和可追溯性。

2.住院病歷保存：住院病歷應在患者出院后7個工作日內歸檔至病案管理科。病案管理科負責對住院病歷進行分類、整理、裝訂和保存。

3.門診病歷保存：門診病歷由各科室負責保存，患者每次就診后，醫務人員應將病歷及時歸檔至相應科室的病歷柜中。

4.保存期限：根據國家相關規定，住院病歷保存期限為30年，門診病歷保存期限為15年。保存期滿后，經審批可進行銷毀。

5.保存環境：病案管理科應保持室內干燥、通風、防潮、防盜、防火、防蟲蛀、防霉變，確保病歷安全。

6.保存要求：病歷應采用符合國家標準的檔案盒、檔案袋等容器進行保存，避免陽光直射和高溫，以防病歷損壞。

7.保存檢查：病案管理科應定期對病歷保存情況進行檢查，發現問題及時整改，確保病歷安全。

8.電子病歷管理：按照《醫療機構電子病歷管理辦法》相關規定，對電子病歷進行保存、備份、恢復和安全管理，確保電子病歷的可靠性和可用性。

三、病歷書寫

1.書寫規范

（1）病歷書寫應使用藍黑或碳素墨水，字體清晰，字跡工整，不得涂改、撕毀。

（2）病歷內容應真實、準確、完整，反映患者的病情、診斷、治療及護理過程。

（3）病歷書寫應使用規范的醫學術語，避免使用簡寫、縮寫或非正式用語。

（4）病歷書寫應遵循時效性原則，及時記錄患者的病情變化和診療過程。

2.書寫要求

（1）病歷應由具有執業資格的醫師書寫，護士負責相應護理記錄。

（2）病歷應包括患者基本信息、主訴、現病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療和護理措施等內容。

（3）病歷書寫應逐頁編號，醫師、護士簽名確認。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

（1）患者出院后，醫師應在7個工作日內完成病歷的整理、審查和簽字。

（2）病歷整理完畢后，由責任護士將病歷送至病案管理科。

（3）病案管理科接收病歷后，進行登記、分類、歸檔。

2.歸檔要求

（1）病歷歸檔應遵循分類、排序、歸檔的原則。

（2）病歷應按照患者住院日期、科室、床號等順序進行分類、排序。

（3）病歷歸檔時應確保病歷的完整性，避免遺漏、丟失。

3.歸檔檢查

（1）病案管理科應定期對歸檔病歷進行檢查，確保病歷的完整、準確、規范。

（2）發現病歷存在問題，應及時通知相關醫師、護士進行整改。

（3）對歸檔病歷的檢查、整改情況進行記錄，納入病歷質量管理。

4.電子病歷歸檔

（1）電子病歷的歸檔應按照《醫療機構電子病歷管理辦法》的相關規定執行。

（2）電子病歷的備份、恢復、安全管理和使用權限應嚴格執行相關規定，確保電子病歷的可靠性、安全性。

五、病歷查閱管理

1.查閱原則

（1）病歷查閱應遵循保密、合規、便捷的原則。

（2）查閱病歷需確保患者隱私權、知情權及病歷信息安全。

（3）病歷查閱應限于醫療、教學、科研、管理等合法用途。

2.查閱權限

（1）醫務人員：為患者提供診療服務時，有權查閱患者病歷。

（2）患者本人：有權查閱和復制其本人的病歷資料。

（3）患者法定代理人：患者無民事行為能力或限制民事行為能力的，其法定代理人有權查閱和復制患者病歷。

（4）其他人員：需經患者或法定代理人同意，并經醫療機構批準，方可在規定范圍內查閱病歷。

3.查閱流程

（1）醫務人員查閱病歷：憑本人工作證及患者病歷號，向病案管理科申請查閱。

（2）患者或法定代理人查閱病歷：憑患者身份證、法定代理人身份證及授權委托書，向病案管理科申請查閱。

（3）其他人員查閱病歷：提交書面申請，經患者或法定代理人同意、醫療機構批準后，憑相關證明材料向病案管理科申請查閱。

4.查閱要求

（1）病歷查閱應在病案管理科指定地點進行，不得擅自攜帶病歷離開。

（2）查閱病歷時，應保持病歷的整潔、完整，不得涂改、損壞、遺失病歷。

（3）查閱病歷過程中，應嚴格遵守病歷保密規定，不得泄露患者隱私。

5.查閱記錄

（1）病案管理科應建立病歷查閱記錄，詳細記錄查閱人員、時間、目的等信息。

（2）查閱記錄應保存至少3年，以備核查。

6.異議處理

（1）患者或法定代理人對病歷內容有異議的，有權要求醫療機構予以核實、更正。

（2）醫療機構應在核實后，按照規定程序及時更正病歷，確保病歷的真實、準確。

六、病歷復制管理

1.復制原則

（1）病歷復制應遵循真實性、合法性、必要性原則。

（2）病歷復制不得侵犯患者隱私，不得用于非法目的。

（3）病歷復制應嚴格按照規定程序進行，確保病歷信息的安全。

2.復制權限

（1）患者本人有權復制其本人的病歷資料。

（2）患者的法定代理人、近親屬等在患者同意或法律授權的情況下，有權申請復制病歷。

（3）司法機關、行政機關因執行公務需要復制病歷的，需提供合法證明材料。

3.復制申請

（1）患者或法定代理人申請復制病歷，應向病案管理科提交書面申請，并注明復制病歷的目的。

（2）其他人員申請復制病歷，需提供患者或法定代理人的授權委托書、身份證明及合法用途證明。

4.復制流程

（1）病案管理科接到復制申請后，對申請材料進行審核。

（2）審核通過后，按照規定程序進行病歷復制。

（3）復制完成后，由病案管理科對復制病歷進行登記、蓋章確認。

5.復制要求

（1）病歷復制應確保復制內容的真實、完整、清晰。

（2）病歷復制不得包含涉及患者隱私的信息，如需包含，需患者或法定代理人同意。

（3）病歷復制不得用于商業用途，不得擅自傳播、泄露患者信息。

6.復制記錄

（1）病案管理科應建立病歷復制記錄，詳細記錄復制人員、時間、數量、目的等信息。

（2）病歷復制記錄應保存至少3年，以備核查。

7.復制費用

（1）病歷復制按照相關規定收取費用，收費標準應公開透明。

（2）患者或法定代理人首次申請復制病歷，可免費提供部分病歷資料。

8.法律責任

（1）違反病歷復制管理規定，侵犯患者隱私或其他合法權益的，依法追究法律責任。

（2）醫療機構及其工作人員在病歷復制管理過程中，玩忽職守、泄露患者隱私的，依法承擔相應責任。

七、病歷的封存和啟封

1.封存原則

（1）病歷封存應遵循及時、完整、安全的原則。

（2）封存病歷旨在保護病歷資料的原始性和完整性，確保在必要時可供查閱。

（3）病歷封存應在醫患雙方或相關利益方在場的情況下進行。

2.封存條件

（1）發生醫療事故或醫療糾紛時，應立即封存相關病歷。

（2）患者或法定代理人要求封存病歷時，醫療機構應在合法合規的前提下予以配合。

（3）司法機關、行政機關依法要求封存病歷時，醫療機構應予以配合。

3.封存流程

（1）病歷封存應由醫療機構負責人或授權人員組織實施。

（2）封存時應邀請醫患雙方或相關利益方代表到場，共同確認病歷的完整性和數量。

（3）封存后，應在病歷袋或檔案盒上注明封存日期、封存原因、封存人等信息，并由在場人員簽字確認。

4.啟封條件

（1）病歷啟封應在醫患雙方或相關利益方在場的情況下進行。

（2）啟封病歷需經醫療機構負責人或授權人員批準。

（3）司法機關、行政機關依法要求啟封病歷時，醫療機構應予以配合。

5.啟封流程

（1）啟封應由醫療機構負責人或授權人員組織實施。

（2）啟封時應邀請醫患雙方或相關利益方代表到場，共同監督啟封過程。

（3）啟封后，應檢查病歷的完整性和真實性，確認無誤后，由在場人員簽字確認。

八、病歷質量管理

1.質量管理原則

（1）病歷質量管理應遵循客觀、公正、規范的原則。

（2）病歷質量管理旨在提高病歷質量，保障醫療安全，提升醫療服務水平。

2.質量管理措施

（1）建立病歷質量管理組織，負責病歷質量監督、檢查、評價和改進工作。

（2）制定病歷質量管理制度和標準，對病歷書寫、保存、歸檔、查閱、復制等環節進行規范。

（3）定期開展病歷質量培訓，提高醫務人員病歷書寫能力。

3.質量評價

（1）醫療機構應定期對病歷質量進行評價，發現問題及時整改。