胸腔積液診斷及鑒別診斷深圳市東湖醫院劉智胸腔積液，特別是結核性與惡性胸腔積液的鑒別診斷，一直是呼吸科更是結核科醫師需解決的臨床難題之一。即使經過多次化學，微生物學細胞病理學檢查，甚至閉式胸膜活檢，仍有約20%的胸腔積液不能確診，因此，搞清胸腔積液的病因非常重要。胸腔積液有兩大類，一類為滲出性胸腔積液，一類為漏出性胸腔積液，有些疾病引起滲出性胸腔積液，有些疾病引起漏出性胸腔積液，有少數疾病如肺栓塞，既可引起滲出性胸腔積液，又可引起漏出性胸腔積液。下面介紹兩大類胸腔積液：1．滲出性胸腔積液引起滲出性胸腔積液的疾病很多，病因也很復雜，重點介紹常見的幾種滲出性胸腔積液。1結核性胸膜炎：1.1發生機制結核性胸腔積液發生的機制一是繼發于肺結核，多在胸膜下有結核病灶，二是遲發型變態反應。二者缺一不可。機體包括胸膜的變態反應必須有結核菌進入機體才能產生，當結核菌再次進入時，使原有的變態反應更加升高，因此，結核菌或代謝產物加上變態反應升高，就可發生結核性胸膜炎，結核菌或代謝產物與變態反應升高，兩者比較，結核菌或其代謝產物是最基本最重要的條件。變態反應升高程度不同，發生的胸膜炎也不同，當變態反應一般升高時，發生局限性干性胸膜炎，可自愈；當變態反應高度升高時，即呈高變態反應狀態時，則發生滲出性胸膜炎。當結核菌到達胸膜引起的胸膜炎，胸膜上有結核的特異性病變，胸水中也存在結核菌；當結核菌的代謝產物到達胸膜引起的胸膜炎，胸膜上可能沒有特異性結核病變，胸水中也不存在結核菌，但有人報告胸腔鏡活檢結核性胸膜炎94.1%有結核特異病變，針刺活檢有結核病變為45.2%。在肺結核病各類型中，結核性胸膜炎發病率僅次于浸潤型肺結核，位于第二位，因此有作者認為，任何原因不明的滲出性胸腔積液均應考慮結核性胸膜炎。患者年齡多在40歲以下，占2/3。有結核病中毒癥狀，如發熱，乏力，盜汗，胸痛等。胸痛的原因：一是壁層與臟層胸膜上有纖維素沉著變粗糙，呼吸與咳嗽等動作時，兩層胸膜互相磨擦時才產生疼痛；二是只有壁層胸膜有痛覺神經，當炎癥侵犯胸膜時，才出現疼痛。X線及B超檢查可發現胸腔積液，胸水為滲出液，多為單側，雙側很少見。一般為少到中量積液，大量積液很少見僅占4%。結核性胸水用傳統的涂片和培養方法檢查結核菌都很低在2.4—13%之間，而胸水的TB—PCR檢查陽性率可提高到56%，因此，如胸水中找不到結核菌，也不能否定結核性胸膜炎的診斷，因為由結核菌的代謝產物進入胸膜引起的結核性胸膜炎，胸水中不應該有結核菌；涂片和培養檢查方法的陽性率較低；TB—PCR也只有50%的陽性率，尚有3%左右的假陰性結果。所以，胸水中結核菌雖是特異性病因診斷，但陽性率較低。陰性時，ADA>45U,LZM>30ug/ml,ACE>25ug/ml,可行抗結核藥物診斷性治療。診斷性治療需注意兩點：第一，抗結核診斷性治療越早越好，凡是漿膜腔積液患者，診斷性穿刺檢查若為滲出液，不能很快確定病因診斷時，即可試用抗結核治療，同時進行檢查，除外非結核性漿膜炎，這樣診斷性治療與檢查同步進行，對病人有利無弊。第二，抗結核診斷性治療時，必須正式應用正規、合理的強力有效化療方案，即用異菸肼、利福平、吡嗪酰胺的三聯化療方案，多發性漿膜炎時，加用鏈霉素（或乙胺丁醇）的四聯方案，只有這樣的方案才能在短期內顯示出有效或無效，才能達到鑒別診斷的目的。結核性胸膜炎的治療新進展：⑴充分休息與適當活動：在干性胸膜炎階段，必須臥床休息，可以減輕胸痛，減少或防止發展為滲出性胸膜炎；在胸水增長期，應當臥床休息，以減少胸膜滲出；在胸水開始吸收減少期，可室內活動以減少胸膜粘連或形成包裹性積液。⑵正確臥位：干性胸膜炎階段，應向患側臥位，以減少胸膜磨擦，減輕胸痛。胸水增長階段，以患側臥位為宜，以減少肺臟受壓迫，減輕呼吸困難。胸水開始吸收減少期，應當健側臥位，增加患側肺活動度，以減少或防止胸膜粘連肥厚。⑶抗結核治療：最重要的。結核病化療的原則即早期、聯用、規律、適量與全程，同樣是結核性胸膜炎應遵循的原則。方案與療程：單純少量積液的滲出性胸膜炎，應用2HRZ/4HR療效滿意；大量積液或多發性包裹性或合并胸膜外結核的結核性胸膜炎，應用2HRZS（E）/7HR方案較為合適。對少數胸水中找到結核菌而胸水又長期不吸收的包裹性積液，應酌情延長療程。⑷胸穿抽液治療：優點：抽取胸液可以減輕中毒癥狀和壓迫癥狀，抽胸液后體溫很快降，呼吸困難癥狀緩解；抽胸液的同時抽出大量纖維素，可以減輕或避免胸膜粘連肥厚；大量胸液機械壓迫胸膜，且胸膜腔壓力增高，影響胸液的吸收；抽取滲液，去掉大量纖維蛋白，使胸膜滲透壓降低，減少胸膜滲出。原則：早期，規律，足量。(5)胸腔置管引流:優點：一次操作即可獲得以往須多次操作才能取得的效果,減少病患痛苦,替患者節省經費,同時亦大大減少了醫護人員的工作量,尤適合中大量胸積液及包裹性胸積液(方便向胸腔內注藥)缺點:須注意預防感染；放置時間長，影響患者生活質量(6)激素治療：激素有非特異性抗炎作用，抗中毒，抗過敏（抗變態反應，抗纖維與抑制免疫功能的作用。用于治療結核性滲出性胸膜炎，可以改善一般狀況，減輕中毒癥狀，降低變態反應，減少胸膜滲出，促進胸水吸收，減少或避免胸膜粘連肥厚，抑制抗體形成與巨噬細胞功能，使結核菌繁殖活躍，抗結核藥用對繁殖旺盛的結核性滲出性胸膜炎有許多有益作用，但仍需按適應證有選擇的應用。激素適應癥：①早期結核性滲出性胸膜炎或有高熱等中毒癥狀嚴重，或有大量胸腔積液；②多發性結核性滲出性胸膜炎，除胸膜炎外，同時有心包炎或腹膜炎，③粟粒性肺結核或結核性腦膜炎同時并發的滲出性胸膜炎，必須常規應用激素治療2.腫瘤性胸腔積液比較常見的是：惡性腫瘤（包括原發與轉移）引起的胸腔積液，間皮瘤（包括良性與惡性）引起的胸腔積液。⑴惡性腫瘤：引起惡性胸腔積液的疾病中，肺癌最多占43%為第一位，是惡性胸腔積液的主要原因，肺腺癌最常見，其次是乳癌，淋巴瘤，轉移性卵巢癌等。另約有6%的惡性胸腔積液原發腫瘤可不明確。惡性胸腔積液多為腫瘤侵犯胸膜，肺靜脈和淋巴管阻塞，阻塞性肺炎，低蛋白血癥等。惡性腫瘤引起胸腔積液的機制直接作用間接作用胸膜轉移與通透性增加低蛋白血癥胸膜轉移胸膜淋巴管阻塞阻塞性肺炎縱隔淋巴轉移使淋巴引流減少肺栓塞胸導管阻塞（乳糜胸）放射治療后支氣管阻塞（胸膜壓力減少）侵犯心包癌性胸膜炎多有原發腫瘤的癥狀和體征，患者年齡多在40歲以上；起病緩慢，無發熱等中毒癥狀；起病時胸痛輕微，但進行性加重；多為大量積液，一般治療無效，抽水后迅速復生。胸水多為血性，因有肺不張，常無縱隔移位。ADA不高，CEA升高，>12ng/ml，且PCEA/SCEA>1，胸水中超二倍體增多>10%，胸水中細胞學陽性率為32—80%，連續檢查4次以上陽性率可提高到98%。必要時可做胸膜活檢，縱隔鏡以確診。⑵間皮瘤：胸膜間皮瘤不論良性還是惡性均可引起胸腔積液，是發生在胸膜和腹膜上的腫瘤，可引起胸膜腔腹膜腔積液，積液多為血性，胸膜和腹膜上有腫塊，積液中查到間皮腫瘤細胞，透明質酸酶增高>250ng/L即可確診。3.細菌性胸腔積液：如果懷疑細菌感染造成的多漿膜腔積液時，發病是細菌的血行播散，因此，必須注意全身其余部位的感染情況（皮膚，骨髓炎，肺炎）等。膿胸最多見的原因依次為，肺炎，手術，少見的是創傷，自發性氣胸，食道穿孔，膈下感染等。細菌譜的研究，革蘭氏陽性菌以金葡菌，肺炎雙球菌，革蘭氏陰性菌以假單胞菌，大腸桿菌多見。厭氧菌感染亦不少見。臨床應有膿毒血癥和敗血癥表現。積液為膿性或膿血性，積液蛋白和白細胞明顯增高，涂片，細菌培養能找到致病菌，抗生素治療有效。4.霉菌性胸腔積液：發病機制同細菌感染。但多發生在病程較長，病情較重的病例。有長期大量應用抗生素歷史或免疫功能較低下者。肺部多有斑片陰影，積液多為滲出性，亦可為膿性，抗霉菌治療有效。5.寄生蟲性胸腔積液：⑴阿米巴病：寄居腸道的溶組織阿米巴，經血流或直接蔓延而侵入肝臟，形成阿米巴肝膿腫。阿米巴胸腔積液均繼發于阿米巴肝膿腫。由于膈下病變易蔓延至膈上，而膈上病變不易蔓延至膈上的規律，要考慮到阿米巴滋養體可穿向胸膜腔，亦可穿向心包腔而引起積液。也可因阿米巴肝膿腫刺激胸膜反應造成胸水，這種胸水清晰，不含阿米巴滋養體。穿向胸膜腔和穿向心包腔的病例抽取為巧克力色，培養易發現阿米巴滋養體。⑵肺吸蟲病：肺吸蟲的囊蚴從口進入消化道，其幼蟲在小腸脫囊鉆過腸壁進入腹膜腔，然后經肝穿過膈肌到胸膜腔，在肺形成囊腫。因此形成漿膜腔積液。一般發生腹水機會較少，而胸水機會較多，漿液中嗜酸細胞增多，有時能發現夏克雷登結晶，能找到蟲卵，進一步做1：1000成蟲抗原試驗；補體結合試驗；酶聯免疫吸附試驗等。6.結締組織疾病繼發胸腔積液：⑴類風濕病繼發胸腔積液：多為中量或少量積液，胸水中糖低，胸膜活檢有風濕結節。凡是診斷類風濕性關節炎患者出現胸腔積液，應考慮類風濕性胸膜炎的診斷。⑵系統性紅斑狼瘡：為多系統性疾病，可造成胸，腹，心包各漿膜腔積液，積液可為血性，并能找到狼瘡細胞，懷疑此病時要特別注意游走性關節炎，發熱，皮膚損害，血沉增快等表現。7.肺栓塞性胸腔積液：肺栓塞可使臟層胸膜毛細血管的通透性增加，多為滲出液，少數為漏出液，多為單側，栓子90%來自下腔靜脈。8.胃腸道疾病繼發胸腔積液：胰性胸水，胰腺炎可同時并發胸，腹膜腔積液。特點：胸，腹水中淀粉酶含量等同或超過血清淀粉酶，一般認為淀粉酶>300U即有診斷意義。另外還有膈下膿腫，細菌性肝膿腫，食道穿孔，腹部手術等繼發的胸腔積液。9.梅格斯綜合癥（Meig'sSyndrome）卵巢腫瘤產生胸腹水，胸水原因是腹水穿過膈肌裂孔進入胸腔，或穿過膈肌的淋巴管轉運胸腔。應做婦科檢查。二.漏出性胸腔積液1.充血性心力衰竭：是漏出性胸腔積液最常見原因，是靜脈回流障礙及減少胸液淋巴管對胸液的清除減少所致；慢性充血性心力衰竭時多合并心源性肝硬化，往往有腹水，肝脾腫大，多為雙側胸水。縮窄性心包炎60%有胸腔積液。2.肝硬化：（1）低蛋白血癥；（2）奇及半奇靜脈壓升高；（3）淋巴引流障礙；（4）腹液由隔肌孔進入胸腔，極少數患者只有胸液而無腹液。3.腎性腹水：腎小球腎炎，腎病綜合癥，尿毒癥等均引起胸水，腎病綜合癥是大量蛋白尿引起低蛋白造成膠體滲透壓降低，造成胸腔積液。為全身水腫一部分，常為兩側并多為肺底積液。4粘液水腫（甲狀腺功能低下），有甲低癥狀，特點是液量大，比重大，含較多的蛋白和膽固醇，雖液量大但心率不快，心包填塞癥狀不明顯。第三節.實驗室檢查：1.滲出液與漏出液鑒別標準：凡是漿膜腔出現積液，首先應鑒別是滲出液還是漏出液，傳統標準為：胸水蛋白≥3.0g/100ml,比重≥1.016,李凡他（Rivalta）試驗陽性為滲出液；胸水蛋白<3.0/100ml，比重<1.016,李凡他（Rivalta）試驗陰性為漏出液。此標準有較大的誤差。1972年Light總結報告149例胸水病例后提出的新的標準。⑴胸水蛋白/血清蛋白>0.6⑵胸水乳酸脫氫酶/血清乳酸脫氫酶>0.5⑶胸水乳酸脫氫酶/血清乳酸脫氫酶最高正常值的2/3，或胸水乳酸脫氫>200。具有上述三個標準中的一個即可判斷為滲出液，應用這種新標準鑒別滲出液與漏出液，正確率達99%，只有1%的誤差。現已廣泛應用。2.檢測指標：⑴細胞學檢查：胸水中查腫瘤細胞，陽性率在40%-87%之間。影響陽性率高低有多種原因，如惡性胸水不是腫瘤直接侵犯引起者，胸水細胞學檢查陰性；腫瘤類型不同，陽性率不同：肺癌陽性率為32—80%，淋巴瘤75%，何杰金氏病25%；病理取材不同，陽性率不同；分離方法不同，陽性率不同：腫瘤侵犯胸膜時，用一般分離法的陽性率60%，用特殊3號分離器制備的新鮮細胞，陽性率可提高到今天為止80%；用電子鏡可提高陽性率；病理檢查人員的技術熟練程度不同，陽性率不同。染色體分析：惡性胸水中惡性細胞的染色體存在數量與結構上的變異，尤其是胸膜白血病、淋巴瘤與間皮瘤的染色體分析，優于細胞學檢查。惡性胸水超二倍體>10%，若以超二倍體>10%為診斷惡性胸水的標準，則結核性胸水的確診率為100%，惡性胸水的確診率為81%。⑵細菌學檢查：胸水查結核菌，培養及PCR檢查。做細菌培養。⑶蛋白測定：可作為滲漏出液的鑒別，但不能作病因鑒別。⑷酶學檢查：LDH（乳酸脫氫酶）：只能鑒別是滲出液還是漏出液。LZM（溶菌酶）：結核性胸水LZM>30ug/ml,PLZM/SLZM>1,癌性PLZM/SLZM<1。ADA（腺苷脫氨酶）：結核性胸水>45u/l，癌性<45u/l,ADA對診斷結核性胸膜炎敏感性100%，特異性97%。

ACE（血管緊張素轉化酶）：結節病時ACE明顯增高，為結節病是否活動的指標。結核性胸水>25u/l,癌性<25u/l。透明質酸酶：>0.8ng/ml支持惡性間皮瘤。AKP（堿性磷酸酶）：癌性胸水增高。CEA（癌胚抗原）：為廣泛應用的腫瘤標記物，如以10ug/L作為臨界值，47%惡性胸腔積液和9%良性胸腔積液CEA升高，膿胸和復雜性類肺炎性胸腔積液假陽性較多。結核性胸水有假陽性。⑸多指標聯合檢測診斷：ADA、CEA、LZA與ACE聯合指標，是目前鑒別結核性與癌性胸水最常用與最準確的多指標組合形式。ADA、CEA、LZA與ACE聯合指標

項目結核性胸水癌性胸水ADA>45u/l<45u/lPADA/SADA>1<1CEA<10ug/ml>10ug/mlPCEA/SCEA<1>1LZM>30ug/ml<30ug/mlPLZM/SLZM>1<1ACE>25ug/ml<25ug/mlPACE/SACE>1<1⑹胸膜活檢：經皮針刺胸膜活檢最常用的活檢針為Abrams和Cope兩種。Stefanovski等對320例患者用Abrams細針盲檢，53%的患者得到確診，其中惡性轉移癌占26.5%，