1/1腸結核和結核性腹膜炎新鄉醫學院教案首頁課程名稱內科學授課題目腸結核和結核性腹膜炎授課對象臨床醫學專業時間分配定義、病因及發病機制10分鐘；病理10分鐘；臨床表現、分期、并發癥30分鐘；輔助檢查、診斷、治療30分鐘課時目標了解腸結核和結核性腹膜炎定義、病因；熟悉其病理、輔助檢查。

掌握其臨床表現、診斷、治療授課重點腸結核和結核性腹膜炎病理、臨床表現、診斷、治療授課難點腸結核和結核性腹膜炎發病機制授課形式大班理論課講述授課方法多媒體教學參考文獻《病理學》第6版，李玉林主編；《內科學》第6版，葉任高、陸再英主編。

思考題1.簡述腸結結核的診斷與治療。

2簡述腸結核的內鏡下表現。

教研室主任及課程負責人簽字教研室主任（簽字）課程負責人（簽字）年月日年月日腸結核新鄉醫學院第一臨床學院內科學教研室常廷民副教授一、定義intestinaltuberculosis：

是結核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染。

二、病因和發病機制（一）病因：

人型結核桿菌和牛型結核桿菌。

（二）感染途徑和發病機制：

1.經口感染（主要感染途徑）：

患者多有開放性肺結核或喉結核，因經常吞下含有結核分枝桿菌的痰液，或經常和開放性肺結核患者共餐，忽視餐具消毒隔離。

2.血行播散：

見于粟粒性結核。

3.直接蔓延：

由腹腔內結核病灶如女性生殖器結核直接蔓延引起。

但結核病的發病是人體和結核分枝桿菌相互作用的結果。

經上述途徑而獲得感染僅是致病的條件，只有當侵入的結核分枝桿菌數量較多、毒力較大，并有人體免疫功能低下、腸功能紊亂引起局部抵抗力消弱時，才會發病。

(三)結核分枝桿菌進入腸道后，多在回盲部引起結核病變，是因為：

1.含結核分枝桿菌的腸內容物在回盲部停留較久,增加了腸粘膜的感染機會；2.結核分枝桿菌易侵犯淋巴組織，而回盲部有豐富的淋巴組織，因此成為腸結核的好發部位。

三、病理腸結核主要位于回盲部，其他部位部位依次為升結腸、空腸、橫結腸、降結腸、闌尾、十二指腸和乙狀結腸竺處，少數見于直腸。

偶見胃結核、食管結核。

本病的病理性質與人體對結核分枝桿菌的免疫力與過敏反應的程度而定：

當人體的過敏反應強，病變以炎癥滲出為主；當感染菌量多、毒力大，可發生干酪樣壞死，形成潰瘍，成為潰瘍型腸結核。

當機體免疫狀況良好，感染較輕，則表現為肉芽組織增生和纖維化，成為增生型腸結核。

兼有兩種病變者并不少見，稱為混合型或潰瘍增生型腸胃結核。

（一）潰瘍型腸結核：

潰瘍邊緣不規則，深淺不一，可深達肌層或漿膜層，并累及及周圍腹膜或鄰近腸系膜淋巴結。

因潰瘍基底多有閉塞性動脈內膜炎，故較少發生腸出血。

因在慢性發展過程中，病變腸段常與周圍組織粘連，所以潰瘍一般不發生急性穿孔，但可發生慢性穿孔而形成腹腔內包裹性膿腫或腸瘺。

在病變修復過程中大量纖維組織增生和瘢痕形成可導致腸管變形和狹窄。

（二）增生型腸結核：

病變多局限在盲腸，有時可累及升結腸近段或回腸末段，可見大量結核肉芽腫和纖維組織增生，使局部腸壁增厚、僵硬，亦可見瘤樣腫塊突入腸腔，使腸腔狹窄，引起梗阻。

四、臨床表現本病一般見于中青年，女性稍多于男性。

(一)腹痛：

多位于右下腹，反映腸結核好發于回盲部。

常有上腹痛或臍周痛，系回盲部病變引起的牽涉痛，但此時壓痛點仍位于右下腹。

疼痛多為隱痛或或鈍痛。

有時進餐可誘發腹痛伴便意，便后即有不同程度緩解，這是由于進餐引起的胃回腸反射或胃結腸反射促發病變腸段痙攣或蠕動加強。

并發腸梗阻時有腸絞痛，常位于右下腹或臍周，伴有腹脹、腸型與蠕動波、腸鳴音亢進。

(二)腹瀉與便秘：

是潰瘍型腸結核的主要臨床表現之一。

排便次數因病變嚴重程度和范圍不同而異。

糞便呈糊狀，一般不含粘液或膿血，有時患者會出現腹瀉與便秘交替，這與病變引起的胃腸功能紊亂有關。

增生型腸結核多以便秘為主要表現。

(三)腹部腫塊：

常位于右下腹，一般比較固定，中等質地，伴有輕度或中度壓痛。

腹部腫塊主要見于增生腸結核，也可見于潰瘍型腸結核合并有局限性腹膜炎，病變腸段和周圍組織上粘連，或同時有腸系膜淋巴結結核。

(四)全身癥狀和腸外結核表現：

結核中毒癥狀多見于潰瘍型腸結核，可同時伴有腸外結核特別是活動性肺結核的臨床表現。

增生型腸結核一般情況較好，多不伴有腸外結核表現。

并發癥：

見于晚期患者，以腸梗阻多見，另外可有：

瘺管形成，腸出血等。

五、實驗室和其他檢查(一)實驗室檢查：

潰瘍型腸結核可有中度貧血，血沉多明顯增快，結核菌素試驗強陽性有助于診斷。

(二)X線檢查：

X線胃腸鋇餐造影對腸結核的診斷具有重要價值。

在并發腸梗阻時，鋇餐檢查應慎重，以免加重腸梗阻，必要時可用稀鋇作檢查。

除進行鋇餐檢查外，宜常規加鋇劑灌腸檢查功結腸胃鏡檢查以尋找可能同時存在的結腸病變。

在潰瘍型腸結核，鋇劑于病變腸段呈現激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病變的上下腸段則鋇劑充盈良好，稱為X線鋇影跳躍征象。

病變腸段如能充盈，則顯示粘膜粗亂、腸壁、邊緣不規則，有時呈鋸齒狀。

也可見腸腔狹窄、腸段縮短變形、回腸盲腸正常角度消失。

(三)結腸鏡檢查：

可以對全結腸和回腸末段進行直接觀察，如能發現病變，對本病診斷有重要價值。

內鏡下表現：

病變腸粘膜充血、水腫，潰瘍形成（常呈環形、邊緣呈鼠咬狀），大小及形態各異的炎癥息肉，腸腔變窄等。

活檢如能找到干酪樣壞死性肉芽腫或者說結核分枝桿菌具有確診意義。

六、診斷和鑒別診斷(一)診斷：

如有以下情況應考慮本病：

1.中青年患者有腸外結核，主要是肺結核；2.臨床表現有腹瀉、腹痛、右下腹壓痛，也可有腹塊、原因不明的確腸梗阻，伴有發熱、盜汗等結核毒血癥狀；3.X線鋇餐檢查發現回盲部有跳躍征、潰瘍、腸管變形和腸腔狹窄等征象；4.結腸鏡檢查發現主要位于回盲部的腸粘膜炎癥、潰瘍、炎癥息肉或腸腔狹窄（活檢如見干酪樣壞死性肉芽腫或結核分枝桿菌具確診意義）；5.PPD（結核菌素）試驗強陽性。

對高度懷疑腸結核的病例，如抗結核治療（2~6周）有效，可作出腸結核的臨床診斷。

對診斷有困難病例，主要是增生型腸結核，有時需要剖腹探查才以確診。

(二)鑒別診斷：

1.克羅恩（Ctohn）病：

（1）無腸外結核證據；（2）有緩解與復發傾向，病程一般更長；（3）X線發現病變雖以回腸末段為主，但可有其他腸段受累，并呈節段性分布；（4）更多并發瘺管或肛門直腸周圍病變；（5）抗結核藥物治療無效；（6）臨床鑒別診斷有困難而行剖腹探查者，切除標本及周圍腸系膜淋巴結無結核證據，即有肉芽腫病變而無干酪樣壞死，鏡檢與動物接種均無結核分枝桿菌發現。

2.右側結腸：

發病年齡比腸結核大，常在40歲以上，一般無發熱、盜汗等結核毒血表現。

X線檢查主要見鋇劑充盈缺損，病變局限在結腸，結腸鏡檢查及活檢可確定診斷。

3.阿米巴病或血吸蟲病性肉芽腫：

既往有相應感染史，膿血便常見。

糞便常規檢查發現有關病原體。

結腸鏡檢查有助于鑒別診斷。

相應特效治療有效。

4.其他：

腸惡性淋巴瘤、耶爾森桿菌腸炎、非典型分枝桿菌、性病性淋巴肉芽腫、梅毒侵犯腸道、腸放線菌病等。

七、治療腸結核的治療目的：

消除癥狀、改善全身身情況、促進病灶愈合、防治并發癥。

強調早期治療，因為早期病變是可逆的。

(一)休息與營養：

是治療的基礎。

(二)抗結核治療：

是治療的關鍵。

原則：

早期、聯合、適量、規律、全程。

(三)對癥治療：

腹痛可用抗膽堿能藥物，糾正水電解質與酸堿平衡紊亂，對不完全腸梗阻可進行胃腸減壓。

(四)手術治療：

適應證：

1.完全性腸梗阻；2.急性腸穿孔，或慢性腸穿孔瘺管形成內科治療未能閉合者；3.腸道大量出血經積極搶救不能有效止血者；4.診斷困難需剖腹探查者。

八、預后取決于早期診斷與及時治療。

九、預防積極治療腸外結核特別是肺結核，肺結核患者不可吞咽痰液，牛奶應經過滅菌。

結核性腹膜炎一、定義：

Tuberculousperitonitis是由結核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染。

二、病因和發病機制：

1、病因：

結核分枝桿菌感染腹膜。

2、發病機制：

主要繼發于肺結核或體內其他部位的結核病。

感染途徑主要以腹腔內結核病灶直接蔓延為主（如腸系膜淋巴結結核、輸卵管結核、腸結核等為常見的原發病灶）。

少數病例由血行播散引起。

三、病理：

1、滲出型：

腹膜充血、水腫，表面覆有纖維蛋白滲出物，少量至中量腹水，呈草黃色，有時為血性，偶見乳糜性腹水。

2、粘連型：

大量纖維組織增生，腹膜、腸系膜明顯增厚。

易發生腸粘連從而導致腸梗阻。

本型常有滲出型在腹水吸收后逐漸形成。

3、干酪型：

以干酪樣壞死病變為主，將腸腔分成許多小房，形成結核性膿腫，小房可向腸管、腹腔或陰道穿破而形成竇道或瘺管。

多由滲出型或粘連型演變而來。

是本病的重型，并發癥常見。

四、臨床表現：

表現為多樣性，因病理類型和機體反應性而定。

一般起病緩慢，早期癥狀較輕；少數急性起病，以急性腹痛或驟起高熱為主要表現；有時起病隱襲，無明顯癥狀，被意外發現。

主要臨床表現可總結為：

腹痛、腹脹、腹水、腹塊、腹瀉或便秘、腹壁柔韌感和結核中毒癥狀。

后期因營養不良，表現為消瘦、浮腫、貧血、舌炎、口角炎等。

并發癥以腸梗阻常見，還有腸瘺等。

五、實驗室檢查：

1、血象：

可有輕中度貧血，有腹腔結核病灶急性擴散或在干酪型患者，白細胞可增高。

病變活動時血沉可增快。

PPD試驗強陽性。

2、腹水檢查：

常為滲出液，滲出液的診斷標準：

靜置后可凝固，比重1.018，蛋白含量30g/L，WBC500106/L，粘蛋白試驗陽性。

有時因白蛋白血癥，或合并肝硬化，腹水性質可接近漏出液。

腹水葡萄糖3.4mmol/L，pH7.35提示細菌感染，腺苷脫氨酶（ADA45）增高提示可能為結核性腹膜炎，腹水細胞學檢查主要是為了排除癌性腹水。

3、腹部B超：

少量腹水需靠B超發現，并可為腹穿定位，對腹部包塊的性質鑒別也有一定幫助。

4、X線檢查：

包括腹部透視、拍片，全消化道鋇餐造影有利于發現有無腸梗阻、腸粘連、腸結核、腸瘺、腸腔外腫塊等。

5、腹腔鏡檢查：

對通過以上檢查診斷仍有困難者具有確診價值。

一般適用于有游離腹水者，可窺見腹膜、網膜、內臟表面有散在或集聚的灰白色結節，活檢有確診價值。

腹膜有廣泛粘連者屬禁忌。

六、診斷和鑒別診斷：

1、診斷：

⑴中青年患者，有結核病史，伴有其他器官結核證據；⑵長期發熱原因不明，伴有腹痛、腹脹、腹水、腹塊、腹瀉或便秘、腹壁柔韌感；⑶腹水為