婦產科醫師晉升副主任醫師病例分析專題報告單位：***姓名：***現任專業技術職務：***申報專業技術職務：***202*年**月**日婦產科子宮黏膜下肌瘤導致產后出血病例分析專題報告子宮肌瘤是最常見的子宮腫瘤，可見于20%～40%育齡期婦女。妊娠合并子宮肌瘤者發生早產、胎位異常、胎膜早破等風險增高，肌瘤的存在降低了子宮收縮的強度和協調性，胎盤后方的肌瘤還會引起胎盤滯留和粘連，使產后出血風險增加2倍以上［1］，嚴重產后出血發生率達4．9%［2］。子宮肌瘤引起嚴重產后出血的相關報道較少，處理棘手，常引起休克、大量輸血等嚴重并發癥，如何安全地進行臨床處理，選擇恰當的手術時機和方式尚缺乏研究。本文報道3例妊娠合并子宮肌瘤，并結合文獻復習，為臨床診治提供證據。1臨床資料病例1，34歲，G2P1，因“妊娠39周，陰道流液4h”入院。患者前次足月經陰分娩后超聲示子宮肌瘤約10mm。此次孕前超聲示肌壁間肌瘤，直徑50mm;孕早期76mm×65mm×65mm;孕28周80mm×90mm×79mm。入院診斷:G2P1，孕39周，LOA，胎膜早破，妊娠合并子宮肌瘤?？s宮素引產18h后經陰分娩一活嬰，9min后胎盤自娩，伴陰道持續出血500ml，宮腔探查發現一直徑9cm的肌瘤突向宮腔，僅可觸及瘤體下緣，基底寬大，位于子宮右側壁中段，上緣難以探及。給予卡貝縮宮素和卡前列素氨丁三醇促宮縮，仍持續出血不止，嘗試放置宮腔水囊失敗，積極輸血、補液。產后3h累計出血1950ml，再次檢查見宮頸口處瘤體進一步突出，遂急診在全麻、超聲引導下行經陰道子宮肌瘤剝除術。術中見子宮肌瘤約60%突向宮腔，達宮頸外口處，以布巾鉗交替鉗夾肌瘤體部，向宮頸外口緩慢牽拉，完整剝除肌瘤。產后累計出血約2350ml，共輸注ＲBC7．5U，血漿725ml，診斷為妊娠合并子宮肌瘤(FIGOⅠ型)。病例2，28歲，G1P0，因“妊娠34+1周，陰道流液3h”入院待產?；颊咴星鞍肽臧l現子宮前壁肌瘤50mm，無癥狀，妊娠32周超聲見前壁肌壁間肌瘤85mm。入院診斷:G1P0，孕34+1周，LOA，胎膜早破，妊娠合并子宮肌瘤。給予預防感染及縮宮素引產，次日經陰分娩一活嬰，縮宮素預防產后出血。胎兒娩出后14min，胎盤胎膜自娩完整，產時出血100ml，但產后持續陰道出血，予卡貝縮宮素和卡前列素氨丁三醇促宮縮，仍出血，2h累計出血約700ml。檢查宮體收縮良好，軟產道無損傷，宮頸內口處可觸及一肌瘤，約8cm，來源于子宮前壁下段，可及蒂部，表面滲血，紗布壓迫無效，產后5h累計出血1080ml，血壓120/74mmHg，心率88次/min，血氧99%，緊急在全麻下經陰道子宮肌瘤切除。術中見肌瘤完全突向宮腔內，沿蒂部完整切除肌瘤，殘端以2-0薇喬線縫扎，累計產后出血1180ml，輸ＲBC1．5U，血漿400ml。術后診斷為妊娠合并子宮肌瘤(FIGO0型)。病例3，27歲，G1P0，孕早期超聲提示后壁肌壁間肌瘤23mm×24mm×21mm，孕38周時42mm×50mm×35mm。孕39周自然臨產經陰分娩一活嬰，產后15min胎盤未娩，行人工胎盤剝除術，累計出血約700ml，產后3d出院。產后18d突然陰道出血約150ml，超聲下見子宮后壁近宮底處黏膜下肌瘤62mm×49mm×15mm。收住入院后局麻超聲監護下行陰式肌瘤剔除術，術中予卵圓鉗鉗夾瘤體，旋轉后取出，出血少，診斷為子宮肌瘤(FIGO0型)。2結果2．1患者的分娩方式及結局3例均行陰式子宮肌瘤切除術，術后出血少，抗生素預防感染，病理回報均為子宮平滑肌瘤。平穩出院后隨訪，產褥期恢復正常。2．2子宮肌瘤致產后出血行肌瘤切除術病例回顧以“子宮肌瘤、產后出血”在萬方和中國知網數據庫中檢索，以“fibroid/myoma，myomectomy，afterdelivery，postpartumhemorrhage”在PubMed中進行檢索，共檢索產后出血行肌瘤切除術的7例病例。除病例3無輸血外，其余9例均輸血?？偨Y本文中3例并國內外報道的7例患者的臨床資料(表1)。3討論3．1肌壁間肌瘤產后轉變為黏膜下肌瘤的分析孕期肌壁間肌瘤產后轉變為黏膜下肌瘤已有多篇文獻報道，轉變機制目前尚不明確，有學者提出如下假說:(1)FIGOⅢ型肌瘤，孕期向宮腔面增長較快，包膜界限超過內膜轉變為黏膜下肌瘤。孕晚期，由于子宮體積過大，胎兒遮擋，或孕期腹壁脂肪層過厚，超聲明確診斷困難;(2)產后子宮強烈收縮，將肌壁間肌瘤往宮腔方向擠壓，Ⅲ型肌瘤距宮腔面近，包膜突破基底層轉變為黏膜下肌瘤。位置靠近漿膜層的Ⅳ型肌瘤，也可轉變為漿膜下帶蒂肌瘤。推測隨著產后子宮收縮，肌瘤不斷受擠壓往宮腔內突出部分越來越多，呈現為Ⅲ型→Ⅱ型→Ⅰ型→0型的轉變趨勢［9］，可存在整個產褥期，并且對準確診斷帶來了挑戰。相比于超聲，磁共振(MＲI)有軟組織分辨率高、空間三維成像等優點，診斷更準確。目前已有3D成像打印技術用于剖宮產術前評估肌瘤情況并且指導手術的案例報道［10］。3．2陰道分娩后肌瘤的處理妊娠合并子宮肌瘤陰道分娩的患者，若產后出血不多，以保守觀察為主，關注出血及產褥期恢復情況，產后復查超聲，按非孕期肌瘤原則處理。若產后觀察累計出血＞500ml，按摩子宮，多種宮縮劑應用，開通兩路靜脈通道，尋找出血原因。取截石位，充分鎮痛或麻醉下行宮腔探查，提示肌瘤突向宮腔時，出血易持續且易并發休克，建議積極行肌瘤切除止血。不同宮腔探查情況下手術方式選擇:(1)不能準確判斷:肌瘤位置較高，位于宮底或宮腔上段，無法觸及蒂部或基底;或肌瘤直徑過大，無法全面評估。此時經陰道手術失敗率高［11］，醫源性子宮破裂等嚴重并發癥的發生風險高，建議選擇經腹手術。文獻回顧中2例選擇經腹途徑原因:1例肌瘤附著于宮底無法探及，1例宮腔探查不明確。進腹后，盡量取子宮下段橫切口進入宮腔，行肌瘤剝除術;(2)可及單個完整或大部分肌瘤，蒂部或基底可探及，首選陰式肌瘤切除術。判斷為0型肌瘤，手術方法:鉗夾蒂部，切除瘤體，縫扎止血。判斷為I型肌瘤，切開黏膜層，沿基底部，一手手指引導下擠壓瘤蒂，促瘤核排出，另一手鉗夾瘤體，向外向一個方向旋轉;亦可選擇沿肌瘤游離緣正中剖開，至基底靠近宮壁處，分離瘤體與假包膜至徹底分離出瘤核。手術創面小，配合子宮收縮藥物的應用，往往出血不多。若創面出血多，可采用可吸收線縫合殘腔止血，注意避免將內膜組織縫合進子宮肌層，造成子宮內膜異位癥;(3)宮腔探查提示可及小部分肌瘤，基底可及，但較寬，判斷為Ⅱ型肌瘤，因其肌瘤＞50%位于子宮肌層內，陰式手術視野窄，操作空間小，手術難度增大。若患者生命體征平穩，可積極促宮縮治療，以期向I型轉變，爭取陰式手術機會，需在超聲監護下進行，并且需做好手術失敗進腹的預案措施。本文中病例1即是按此法成功剝除。若出血兇猛，伴血流動力學改變，建議行經腹手術。無論經陰道還是經腹手術，在肌瘤因素去除后，若仍有不可控的出血，需做好子宮切除的準備。3．3剖宮產術中肌瘤的處理對于剖宮產術中肌瘤的處理，尚存爭議。在剖宮產順利，患者一般情況良好的前提下，需由經驗豐富的術者評估。在做決策時，肌瘤的位置比大小更重要。多篇回顧性報道分析顯示，剖宮產術中對前壁表淺、黏膜下、漿膜下肌瘤行剝除術，并沒有增加出血及短期嚴重并發癥的發生，但對生育結局的影響尚不清楚。對于多發性、位置較深的宮角、后壁的肌壁間肌瘤，同時行剝除術則出血、感染、手術時間長、住院時間延長等并發癥增多［12］。黏膜下肌瘤的剝除需在胎兒娩出后進行，0型、Ⅰ型黏膜下肌瘤剝除創面小，出血風險小。直徑較大的Ⅱ型肌瘤，大部分嵌頓于子宮肌層，剝除創面大，出血風險高。為減少術中出血，目前主要處理方法有:(1)剝除肌瘤前使用縮宮素或卡前列素氨丁三醇注射肌瘤基底部及四周，用擠壓肌瘤的方法剝除肌瘤;(2)術前沿子宮峽部尋找子宮動脈上行支行結扎;(3)將瘤體切開，邊剝除邊行創面結扎止血。肌壁間肌瘤的剝除應盡量避免穿透子宮全層，剝除過程中推薦銳性分離及電凝止血，用延遲吸收的縫線分層縫合，不留死腔以避免肌層血腫發生。既往認為，除黏膜下肌瘤經宮腔剝除外，余均應先縫合子宮切口，再經漿膜面處理肌瘤。目前有學者探索經內膜面行肌瘤挖除，結果顯示其中位手術時間及失血量更少，降低了遠期腹腔粘連風險，且再次妊娠宮腔粘連等遠期并發癥沒有增加［13］。但兩者優劣的前瞻性研究尚缺乏。綜上所述，剖宮產術中子宮肌瘤的切除指征尚缺乏臨床證據，對于陰道分娩后黏膜下肌瘤所致的產后出血，糾正一般情況的同時，積極手術干預，根據宮腔探查情況及術者經驗選擇經腹手術還是經陰道手術。建議評價不同肌瘤診治方式時，使用統一FIGO分型。參考文獻略。產科自然流產病例分析專題報告【一般資料】女，23歲，學生【主訴】停經8+周，**流血伴下腹痛半天【現病史】已婚青年育齡女性,孕1產0。患者平素月經規律，124-5/28-30天，經量中等，偶有血塊，無痛經,LMP:2016-2-15.1天前上課時無明顯誘因出現下腹部疼痛，陣發性悶痛，可忍受，后出現**流血，鮮紅色，量中，后出血量增多，伴頭暈，遂來我院急診就診，急診擬“**流血查因”收住院。入院時患者無畏寒，無惡心嘔吐，無頭痛，無發熱、胸悶心悸，無組織物排出。精神食欲睡眠可，二便正常。近期體重未見明顯改變?！炯韧贰糠裾J食物藥物過敏史，否認“肝炎”、“結核”病史，否認手術、外傷及輸血史，否認高血壓、心臟病、糖尿病史。否認家族性遺傳病史?！静轶w】T37.0℃P92次/分R22次/分Bp123/69mmHg。發育正常，營養中等。頭顱五官無畸形，皮膚無黃染。頸軟，雙肺呼吸音清，未及干濕羅音，心律92次/分，律齊，各瓣膜聽診區未及病理性雜音。腹軟,無明顯壓痛，無反跳痛。未觸及包塊，肝脾肋下未及，腎區無叩擊痛。脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。生理反射存在，巴氏征未引出。?？茩z查：外院發育正常，**暢，見少量鮮紅色血液，宮頸常大，光滑，宮頸口閉，未見組織嵌頓，子宮增大，如孕2+月，活動可，無壓痛，雙附件未見明顯異常?！据o助檢查】外院B超示:宮內見一孕囊，大小約42*26mm，見心管搏動,囊內見一胚芽，胚芽長約17mm【初步診斷】先兆流產【鑒別診斷】1.異位妊娠2.子宮內膜息肉3.異常子宮出血【診療經過】患者入院后完善相關檢查，給予黃體酮20mg治療，后患者**流血增多，進行婦科檢查見宮頸口及**內有組織物，給予清除，后給予縮宮素靜滴和頭孢拉定口服，患者**流血少，復查血常規未見明顯感染征象，2天后出院?！九R床診斷】自然流產【病例分析】自然流產往往在最早期有下腹痛或是**流血的征象的，在這樣的情況下往往需要我們注意，及時進行預防很重要，最常用的就是黃體酮肌注。產科羊水過少病例分析專題報告【一般資料】女，23歲，職員【主訴】停經37周，B超發現羊水過少1天【現病史】妊娠期女性，G1P0。患者既往月經不規律，月經初潮12歲，周期30天，經期7天，經量中，無痛經。LMP：2016-08-11EDC：2017-5-18。停經早期有輕度惡心嘔吐等早孕反應。孕4月感胎動至今，孕期有在本院定期產檢，中孕唐氏篩查提示低風險，后OGTT、唐篩、彩超等未見明顯異常。今日產檢行B超檢查示羊水過少，胎動如常，不伴眼花、視物模糊，心悸、胸悶，不伴**流血流液。為進一步處理擬羊水過少”收入院。精神胃納好，二便正常。【既往史】否認食物藥物過敏史，否認肝炎結核傳染病史，否認糖尿病、高血壓、心臟病病史，否認手術外傷史?！静轶w】T：37.0℃P：96次/分R：20次/分Bp：125/87mmHg。發育良好，營養中等，頭顱五官無畸形，胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清未聞及干濕啰音，心律96次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹膨隆，腹肌軟，未捫及宮縮，肝脾肋下觸及不滿意。脊柱四肢無畸形，雙下肢無浮腫。生理反射存在，病理征未引出。專科檢查：宮高:31cm,腹圍：97cm，胎心律：137次/分。未行內診。【輔助檢查】本院B超示：雙頂徑90mm，腹圍335mm，股骨66mm。羊水最大前后徑11mm，羊水指數31mm?！境醪皆\斷】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