糖尿病綜合防治新進展北京大學第四臨床醫學院北京積水潭醫院

李東

DM綜合防治新進展提綱糖尿病定義流行與防治概況診斷與分型新指標與新觀點綜合防治新策略DM綜合防治新進展糖尿病定義糖尿病（diabetesmellitus）是一組由于胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷引起的以慢性血糖水平升高為特征的代謝性疾病群。DM綜合防治新進展糖尿病的危害患者早期可以無不適癥狀，長期高血糖將引起碳水化合物、蛋白質、脂肪代謝異常，導致各種組織,特別是心血管、腎臟、神經、眼底的損傷、功能缺陷和衰竭。一旦發生靶器官的損傷，將產生難以逆轉的后果，嚴重者可致殘、致死。因而糖尿病的早期診斷，早治療對于其預后及延緩并發癥是十分重要的。DM綜合防治新進展第42屆世界衛生大會指出“糖尿病是一種慢性使人衰弱且花費昂貴的疾病,它可導致嚴重的并發癥,包括失明及心臟、腎臟等疾病。糖尿病已是會員國醫學衛生服務的一個沉重負擔,而且問題日益嚴重,特別是在發展中國家。”

DM綜合防治新進展據報道全球大約有1.5億糖尿病患者中國至少有3000萬,而且每年還在以千分之一的速度增長。DM綜合防治新進展病因

糖尿病的病因尚未完全闡明，目前公認是復合因素導致的綜合癥。主要有：遺傳自身免疫環境因素生活方式生活方式影響因素約占60%DM綜合防治新進展2型糖尿病--胰島素抵抗與

細胞功能失調

胰腺

細胞

胰島素抵抗高血糖胰島細胞脫顆粒胰島素含量減少脂肪組織葡萄糖轉運減少

GLUT4下降脂肪分解增加血漿胰島素降低肝糖產生增加TNFa水平升高血漿FFA水平升高

受體+受體后缺陷DM綜合防治新進展我國糖尿病流行概況患病總人數居世界前三位（印、中、美）國內2次大規模的人群調查：1980年14省市30萬人口的普查,糖尿病患病率0.67%；1994年全國25歲以上人群20萬人的普查,患病率約2.4%；40歲以上占5.3%,其中2型糖尿病占90%以上；12年以上的病人中78%以上都有程度不同的并發癥。DM綜合防治新進展我國糖尿病現狀檢出率低控制率低監測治療不規范目前,大量無癥狀的糖尿病人未被發現,已確診的患者中,控制率低，監測治療不規范，約有60%血糖控制很差，并發癥出現早，發現晚。DM綜合防治新進展糖尿病防治現狀三高：患病率高并發癥高醫療費高三低：確診率低科學治療率低治療達標率低DM綜合防治新進展糖尿病的診斷與分型診斷指標修正如下：

有典型糖尿病癥狀(多尿、多飲和不能解釋的體重下降)者，任意血糖≥11.1毫摩爾/升(200毫克/分升)；或空腹血糖(FPG)≥7.0毫摩爾/升(126毫克/分升)；或糖耐量試驗中2小時血糖≥11.1毫摩爾/升(200毫克/分升)。糖代謝正常：空腹血糖＜5.6毫摩爾/升(100毫克/分升)，糖耐量試驗中2小時血糖＜7.8毫摩爾/升(140毫克/分升)

DM綜合防治新進展糖尿病前期

糖耐量受損(IGT)OGTT中2hPG＞7.8mmol/L(140mg/dl)但＜11.1mmol/L(200mg/dl)。空腹血糖受損(IFG)

FPG≥5.6mmol/L(100mg/dl)，但＜7.0mmol/L(126mg/dl)。DM綜合防治新進展診斷注意：⑴血糖為葡萄糖氧化酶法測定的靜脈血漿葡萄糖。⑵糖耐量試驗中2小時血糖不是餐后血糖(饅頭餐)，而是特指在口服了75克葡萄糖后2小時的血糖值。⑶隨機血糖指任何時候,無須考慮與進餐的關系，但不能用于診斷IGT和IFG。DM綜合防治新進展〔4〕存在應激狀態時(感染、創傷、手術等),應及時復查血糖。〔5〕血漿胰島素和C-肽測定，有助于了解B細胞功能和指導治療，但不作為診斷依據。DM綜合防治新進展糖尿病分型1999WHO1型糖尿病（T1DM）-免疫性,特發性（胰島B細胞抗體陰性）。

2型糖尿病（T2DM）-胰島素抵抗為主或胰島素分泌不足為主，占95%。妊娠期糖尿病（GDM）特殊類型糖尿病-B細胞功能遺傳性缺陷，胰島素作用遺傳性缺陷，胰腺外分泌疾病，內分泌病，感染等。DM綜合防治新進展新診斷指標的意義

新指標主要修改點是降低了原空腹血糖的診斷水平，從原來的7.8毫摩爾/升(140毫克/分升)改為現在的7.0毫摩爾/升(126毫克/分升)。主要是根據流行病學研究發現當空腹血糖≥7.0毫摩爾/升(126毫克/分升)時，發生糖尿病并發癥的危險性會明顯增加。

DM綜合防治新進展其次，新增加了空腹血糖受損（IFG）和餐后(服糖后)血糖異常(IGT)。這兩種糖尿病前期狀態的意義是有IGT或IFG的個體發生糖尿病的危險性增高并且還容易有高血壓、血脂紊亂等伴隨情況，比血糖正常的人更易發生心血管疾病。

DM綜合防治新進展胰島素抵抗和代謝綜合征的新觀點

胰島素抵抗是指體內胰島素作用減低的一種病理生理改變。

代謝綜合征(胰島素抵抗綜合征)是指一組共同具有胰島素抵抗這種病理、生理特點的代謝性疾病的總和。DM綜合防治新進展有人將胰島素抵抗綜合征比喻為一座巨大的冰山,這座冰山是由多種成分組成的,包括高胰島素血癥、高血壓、高甘油三酯血癥、動脈粥樣硬化、高尿酸血癥、微量白蛋白尿、肥胖等,而糖尿病只是這座冰山露出水面的一角。有胰島素抵抗的人即使血糖增高不明顯，也容易發生心血管疾病。DM綜合防治新進展代謝綜合征的診斷標準空腹血糖≥5.6毫摩爾/升(100毫克/分升)血壓≥130/85毫米汞柱甘油三酯≥150毫克/升高密度脂蛋白膽固醇(HDL－C)男性＜40毫克/分升(1.04毫摩爾/升)；女性＜50毫克/分升(1.29毫摩爾/升)；腹圍：男性＞102厘米、女性＞88厘米，5項中有3項符合

DM綜合防治新進展美國膽固醇教育計劃治療指南：糖尿病患者與冠心病患者在10年內心臟病事件的發生率相近，糖尿病的心血管危害性與冠心病等同。強調必須早期干預代謝綜合征！DM綜合防治新進展糖尿病研究DCCT及UKPDS研究表明，對糖尿病患者予以嚴格代謝控制可以減少或延緩并發癥發生。更重要的是，近年來，對糖尿病前期者采取干預措施，可以減少糖尿病發生的危險性。如生活方式干預，可使糖尿病發生的危險性減少60％左右。DM綜合防治新進展研究表明糖尿病的進程是可以通過減少胰島素抵抗而得到延緩。即使是在血糖明顯增高的初發糖尿病患者中，采取嚴格的血糖控制，減少了高血糖對分泌胰島素的B細胞的毒性作用。一部分糖尿病患者甚至可以依靠飲食控制和運動，使血糖長期得到良好的控制。DM綜合防治新進展“超越高血糖”在超重和肥胖的人當中，許多都有代謝綜合征的表現。許多糖尿病患者的高血糖實際上是代謝綜合征的一部分。治療如果僅注重血糖可以減少微血管的并發癥，卻不能明顯減少心血管病變。DM綜合防治新進展糖尿病是一種主要以心血管疾病為結局的疾病。因此，糖尿病患者不但要注意自己的高血糖，還要像重視高血糖一樣，重視高血壓和血脂紊亂的控制。

DM綜合防治新進展為什么血糖達標率那么低？

PatientsachievingtreatmentgoalsintheSteno-2StudyHbA1c<6.5%Cholesterol<175mg/dlTriglycerides<150mg/dlSystolicBP<130mmHgDiastolicBP<80mmHgMeanfollow-up=7.8years15%3%72%22%58%46%46%19%72%60%GaedeMD,etal.NewEnglJMed2003;348:383–393???DM綜合防治新進展阻礙達標的因素-

飲食/運動療法失敗藥物缺乏期望的功效保守的治療方式病人的依從性差DM綜合防治新進展糖尿病綜合防治新策略DM綜合防治新進展1.糖尿病的健康教育

教育與行為干預是關鍵對象方法基本原則醫患配合DM綜合防治新進展2、飲食治療：原則-總量控制結構調整少食多餐品種多樣DM綜合防治新進展3、運動治療原則-量力而行循序漸進持之以恒保證療效DM綜合防治新進展監測指標：根據病情空腹及餐后血糖尿常規HbA1c肝、腎功能、血脂血壓眼底其它DM綜合防治新進展糖尿病的三個階段：第一階段：高危人群(糖尿病家族史、肥胖和曾生產過巨大嬰兒者)發展到糖耐量減低階段(IGT)；第二階段：糖耐量減低發展到臨床糖尿病階段；第三階段：臨床糖尿病發展到糖尿病并并發癥出現臨床癥狀及功能衰減階段。DM綜合防治新進展糖尿病三級預防：

一級預防-減少發病率改變已知危險因素提倡健康行為“合理飲食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡”定期監測FPG及PPG,一旦有升高趨勢要做OGTT,一般半年到一年檢查一次。使這些人不進入或晚進入糖耐量減低及糖尿病階段。DM綜合防治新進展二級預防對糖尿病患者預防并發癥科學監測控制血糖在IGT階段糖尿病的并發癥就已經開始形成了,然而這個階段病人往往無任何癥狀而被忽視,因此控制好血糖對預防糖尿病的并發癥有重要意義。DM綜合防治新進展要使患者明確糖尿病發展的各期重要階段,應當在醫生的指導下進行正規的治療,包括已超重的要減肥、嚴格的飲食控制、體育鍛煉、自我監測病情與自我調整生活、心理治療,合理使用藥物。去除病因，對高血壓、高血脂進行治療,要戒煙、限酒和低鹽飲食等。DM綜合防治新進展監測指標FPG、PPG、尿常規糖化血紅蛋白血脂、肝腎功能、血脂、尿微量白蛋白眼底等注意心臟、腦血管改變

DM綜合防治新進展三級預防---減少糖尿病的致殘率和致死率，改善患者生活質量，使糖尿病的并發癥進展延緩,避免重要臟器的功能進入到衰竭階段。DM綜合防治新進展讓患者及家屬了解糖尿病及并發癥的危害,明確治療目的及具體做法；在醫生的指導下進行正確的治療和病情監測；實行嚴格的科學膳食、體育鍛煉；自我監測病情與自我調整生活,合理用藥,心理治療,使血糖降至理想水平；DM綜合防治新進展針對影響糖尿病并發癥的疾病和因素積極治療；對已產生的糖尿病并發癥要早發現,早治療,延緩病情進展，防止惡化。DM綜合防治新進展2型糖尿病代謝控制目標

血漿葡萄糖HbAlc*血壓體塊指數(BMI)**mmol/l%mmHgkg/m2

mmol/lmmol/lmmol/l公式計算空腹:非空腹:理想4.4-6.14.4-8.0<6.5<130/80M<25F<24<4.5>1.1<1.5<2.5一般≤7.0≤10.06.5-7.5>130/80<140/90M<27F<261.1-0.9<2.22.5-4.0差>7.0>10.0>7.5>140/90M≥27F≥26≥6.0<0.9≥2.2>4.0IDF－WPR2002*：非糖尿病個體該值<6.2％**:亞洲人群正常18.5-22.9;

超重≥23；肥胖≥25總膽固醇LDL-C甘油三酯HDL-C≥4.5DM綜合防治新進展6、常用降糖藥物降糖藥的分類主要作用及副作用怎樣合理使用DM綜合防治新進展（一）、針對胰島素抵抗

1、胰島素增敏劑：羅格列酮（文迪亞）比格列酮（艾汀）。作用機制：促進組織細胞對胰島素的利用，改善胰島素的敏感性，降低血糖。此類藥物本身不刺激胰島素的產生，必須在體內有胰島素存在時起作用。不良反應：水鈉潴留、體重增加；注意肝毒性，監測肝功能。DM綜合防治新進展2、雙胍類藥物：二甲雙胍（格華止、美迪康）苯乙雙胍（降糖靈）作用機制：提高外周組織對葡萄糖的攝取和利用，抑制肝糖輸出，改善肝臟對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗。同時有降體重、降血脂的作用。不良反應：惡心、腹瀉等消化道癥狀。肝腎功能不全、急性感染、手術、妊娠、心衰.酮癥時禁忌。DM綜合防治新進展（二）針對胰島β細胞分泌不足

磺脲類：格列本脲（優降糖）比格列嗪（美吡達、迪沙片）格列齊特（達美康）格列喹酮（糖適平）格列美脲（亞莫利、迪北）；DM綜合防治新進展適用于β細胞功能尚存的2型DM種類多，各有不同特點主要不良反應是低血糖，優降糖多見腎功能不全者大多數藥物禁忌DM綜合防治新進展非磺脲類：瑞格列耐（諾和龍）納格列耐（唐力）

新型胰島素促泌劑（餐時調節劑），具有恢復第一時相胰島素分泌的作用，快而短，主要經膽道排出，低血糖發生率低。DM綜合防治新進展（三）α-糖苷酶抑制劑阿卡波糖（拜糖平）伏格列波糖（倍欣）作用機制：抑制小腸α-糖苷酶活性，延緩復雜碳水化合物分解為可吸收的葡萄糖。不刺激胰島素分泌，不吸收入血，可用于肝腎功能不全者。不良反應：主要是脹氣、腹瀉。可以從小劑量開始，逐漸適應。DM綜合防治新進展口服治療糖尿病藥物分類磺酰脲類——

第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲第二代：格列本脲，格列奇特格列吡嗪，格列喹酮DM綜合防治新進展第三代：格列美脲非磺酰脲類胰島素促分泌劑——瑞格列奈，那格列奈口服治療糖尿病藥物分類糖苷酶抑制劑:

阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇胰島素增敏劑——噻唑烷二酮類羅格列酮，吡格列酮DM綜合防治新進展

第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲---------目前已經不再使用第二代：★格列本脲----優降糖：不適合60歲以上服用

便宜有效作用時間長低血糖發生率高低血糖死亡率高★格列奇特---達美康

較貴有效經腎排泄作用時間較長改善微血管有抗凝作用★格列吡嗪---美吡達

便宜有效經腎排泄作用時間短低血糖較優降糖少★格列喹酮---糖適平

較貴有效經膽汁排泄作用時間較長保護腎臟、適合輕度腎功不全DM綜合防治新進展

第三代：格列美脲非磺酰脲類胰島素促分泌劑——瑞格列奈（諾和龍）那格列奈餐時調節劑與進餐同步較貴作用較弱低血糖發生率低早期輕型糖尿病糖適平達美康美吡達無效時可替換

雙呱類——

苯乙雙胍二甲雙胍苯乙雙胍---降糖靈

目前市場淘汰產品美歐市場嚴禁使用乳酸性酸中毒二甲雙胍

50年歷史療效肯定價格便宜低血糖少肥胖型糖尿病首選DM綜合防治新進展

糖苷酶抑制劑:

阿卡波糖--拜糖平卡波平倍欣

降餐后高血糖為主作用較弱較貴腹脹排氣多

胰島素增敏劑—噻唑烷二酮類非常推崇的藥物羅格列酮---文迪亞較貴起效慢效果明顯減輕胰島素抵抗和改善代謝綜合癥吡格列酮---艾汀較便宜起效慢效果較文迪亞弱減輕胰島素抵抗和改善代謝綜合癥DM綜合防治新進展

磺脲類藥物緩釋劑型★

格列吡嗪控釋片---美國輝瑞制藥公司瑞易寧作用緩慢持續降血糖，每日1—2次每次1片★達美康緩釋片---法國施維雅制藥公司每日1次每次1—4片，早餐服。★緩釋降糖藥的優點：減少服藥次數，持續降血糖避免血糖大起大落，低血糖發生率少。DM綜合防治新進展雙胍類藥物作用機制減少胰島素分泌負擔減少肝糖輸出控制血糖增加肌肉葡萄糖攝取肌肉胰腺肝臟AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rdet.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994DM綜合防治新進展二甲雙胍藥代動力學攝取6小時內，從小腸吸收達峰時間為1－2小時半衰期為4－8小時從腎臟中清除DM綜合防治新進展二甲雙胍劑量常用劑量1.5-2.0g/日，最大劑量2.5g/日DM綜合防治新進展雙胍類藥物不良反應常見有消化道反應 惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉乳酸性酸中毒多發于老年人，缺氧，心肺、肝、腎功能不全的患者尤要注意服用苯乙雙胍的患者相對多見DM綜合防治新進展雙胍類藥物－總結由于其作用特點，故不增高血胰島素水平，不增加體重，臨床適用于肥胖患者乳酸性酸中毒在苯乙雙胍相對多見，二甲雙胍在治療劑量使用時少見單獨使用不會引起低血糖雙胍類藥物－總結由于其作用特點，故不增高血胰島素水平，

DM綜合防治新進展口服抗糖藥失效

主要指磺酰脲類藥物失效★原發性失效：以前未用藥，使用足量磺脲類藥物１個月后未見降糖效應★繼發性失效：治療初期能有效控制血糖，但長期治療后療效逐漸下降，血糖不能控制DM綜合防治新進展DM綜合防治新進展DM綜合防治新進展DM綜合防治新進展DM綜合防治新進展DM綜合防治新進展（四）胰島素：T2DM補充治療在使用口服降糖藥的同時，每晚注射一次中/長效胰島素，控制基礎血糖。劑量從0.2U/kg開始，每次增減2~4U，根據空腹血糖3~5天調整一次。DM綜合防治新進展胰島素替代治療:可選用三餐短效+每晚中/長效；預混30/50R；多用于胰島功能嚴重喪失、不能耐受其他藥物、應激狀態等。

DM綜合防治新進展胰島素分泌缺陷在糖尿病發病中的作用

4-年累計糖尿病發病率AIRMNGTIGTM

4-年累計糖尿病發病率AIRIGTDMWeyerCetal2000;DiabetesCare24:89-94Insulin-stimulatedglucosedisposal(M)Acuteinsulinsecretoryresponse(AIR)(25-gintravenousglucosetolerancetest)DM綜合防治新進展AdaptedfromMcCallAL.In:LeahyJL,CefaluWT,eds.InsulinTherapy.NewYork,NY:MarcelDekker,Inc;2002:193-222.BolliGBetal.Diabetologia.1999;42:1151-1167.正常血漿胰島素的特征早餐晚餐午餐血漿水平餐時胰島素基礎胰島素內源性胰島素時間DM綜合防治新進展2型糖尿病胰島素的分泌特點PolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.1988500400300200100006001200180024000600胰腺胰島素分泌pmol/min時間DM綜合防治新進展胰島素治療與生理胰島素分泌模式的差異及其缺陷010203040506070060009001200150018002100240003000600胰島素(mU/l)正常胰島素水平（平均值）三次餐前皮下注射短效胰島素睡前皮下注射NPH進餐AdaptedfromPolonskyetal.1988一天的時刻晚餐NPH早餐午餐DM綜合防治新進展CoatesPAetal.DiabetesResClinPract1994;26:177FPG8-12mmol/LFPG12–15mmol/LFPG<8mmol/LFPG>18mmol/L正常人2型糖尿病人0.401.000.800.60胰島素平均濃度0.200–300306090120150180210240時間(分鐘)2型糖尿病的病理生理學:

餐時胰島素分泌不足nmol/LDM綜合防治新進展DM綜合防治新進展胰島素應用適應癥1型DM2型DM急性并發癥時，如創傷、手術、酮癥酸中毒、高滲綜合征、感染等肝、腎功能嚴重損害不能耐受口服降糖藥口服降糖藥效果差，可合用或改