南昌大學第二附屬醫院

糖尿病防治1DM醫生培訓糖尿病總論

糖尿病的飲食及運動療法

糖尿病的藥物治療

糖尿病的三級預防主要內容2DM醫生培訓糖尿病總論腎臟血糖尿糖

胰島素絕對不足相對不足胰島β細胞分泌胰島素胰腺3DM醫生培訓糖尿病的概念發病原因：遺傳因素和環境因素長期共同作用的結果，各占50％。病理缺陷：胰島素不足或／和胰島素作用差（抵抗）。基本改變：血糖增高及其他代謝紊亂。胰島素抵抗遺傳易感性、肥胖、西化的生活方式2型糖尿病IRβ細胞功能衰竭

4DM醫生培訓糖尿病的癥狀多尿多飲皮膚搔癢體重減輕多食疲乏可毫無癥狀5DM醫生培訓糖尿病的分型1型糖尿病2型糖尿病特殊類型的糖尿病妊娠期糖尿病6DM醫生培訓1型糖尿病的特點原名胰島素依賴型（IDDM）,Ⅰ型。某些自身抗體陽性：ICA、IAA、GAD。發病較急，容易發生酮癥酸中毒。青少年多見，胰島素療效較好。成人晚發型1型糖尿?。↙ADA）7DM醫生培訓2型糖尿病的特點原名非胰島素依賴型（NIDDM）,Ⅱ型相關基因多而復雜，難以根治胰島素抵抗較重，也有β細胞功能受損發病隱蔽，不易發生酮癥酸中毒成年人多見，兒童也不少（年輕化）,無需胰島素維持生命8DM醫生培訓特殊類型糖尿病的特點病人不多，種類多：－胰腺外分泌疾病。－內分泌疾病。－與遺傳有關的糖尿病。－藥物引起的糖尿病。9DM醫生培訓妊娠糖尿病的特點－妊娠期間發生或發現。－只要血糖高于正常（DM、IGR）就診斷糖尿病。－全部用胰島素治療，必須控制到血糖和血壓正常。－產后需重新定型。10DM醫生培訓種子：遺傳因素。土壤：環境因素。樹干：胰島素抵抗?；ǘ洌焊唧w重、高血糖、高血壓、高血脂、高血粘、高尿酸、高UAE、高脂肪肝發生率、高胰島素血癥。果實：肥胖癥、糖尿病、高血壓病、痛風、脂肪肝、冠心病、腦卒中。

代謝綜合征11DM醫生培訓糖尿病診斷標準

糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)

或2.空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)

或3.口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)兒童的糖尿病診斷標準與成人一致12DM醫生培訓IGR（IFG及/或IGT）及糖尿病診斷標準

（靜脈血漿糖值）空腹血漿糖(mmol/l)2小時血漿糖(mmol/l)正常<6.1(5.6)<7.8IFG5.6-6.9<7.8IGT<6.1(5.6)7.8-<11.1IFG+IGT5.6-6.97.8-<11.1糖尿病≥7.0≥11.1糖調節受損IGR13DM醫生培訓

糖尿病的三句話

病人劇增;危害巨大;可防可治14DM醫生培訓患病率急劇增高1型發病率：1996年0.57／10萬，全

國300萬。2002年北京0.80／10萬。2型患病率：1979：1.00％1989：2.02％

1996：3.21％

2002：3.31％年增0.1％以上,全國近4000萬。15DM醫生培訓糖尿病的危害急性并發癥： 主要由于血糖過高或其它代謝紊亂所致，包括酮癥酸中毒等。慢性并發癥：

-各種感染

-血管病變微血管病變大血管病變16DM醫生培訓糖尿病的慢性并發癥

微血管病變腎?。ǖ鞍啄颍┮暰W膜?。ㄊ鳎?/p>

大血管病變缺血性心臟病（心肌梗死）腦動脈硬化（中風）

末梢血管病變(足壞疽)神經病變（手腳麻木）17DM醫生培訓慢性并發癥的危害T2DM患者與正常人群各類嚴重疾病的患病率比較

心腦血管疾病失明尿毒癥截肢3倍25倍17倍5-7倍18DM醫生培訓患病率急劇增加的原因遺傳因素：

中國人為好發人群，富裕國家華人在10%以上。“節約基因”學說，基因改變慢于環境因素的改變。生活水平提高，不健康不科學的生活模式：熱量攝取過多.體力活動減少，導致肥胖

，心理應激增多平均壽命延長：老齡化，60歲以上者超過10％，65歲以上者超過7％。醫療條件改善：對糖尿病的警惕性、

檢測手段、發現率提高。19DM醫生培訓防治糖尿病的三個“五”預防糖尿病的五個要點治療糖尿病的五駕馬車監測糖尿病的五項達標20DM醫生培訓預防糖尿病的五個要點對糖尿病無知：多懂點兒熱量攝取過多：少吃點兒體力活動減少：勤動點兒心理應激增多：放松點兒必要的時候：藥用點兒21DM醫生培訓治療糖尿病的五駕馬車糖尿病教育與心理治療飲食治療運動治療藥物治療糖尿病監測五駕馬車22DM醫生培訓糖尿病教育和心理療法教育：增加糖尿病知識

減少無知的代價心理療法：正確對待糖尿病

“

既來之，則安之”

“戰略上藐視，戰術上

重視”23DM醫生培訓

飲食療法

－控制總熱量

－合理配餐

－少量多餐

－高纖維飲食

－清淡飲食

－不動煙酒油脂類（0.5兩）奶類（2兩）豆類（1兩）畜禽肉1-2兩魚蝦1兩.蛋0.5兩蔬菜0.5至1斤水果2至4兩谷類5兩至1斤碳水化合物55-65%,蛋白質15%脂肪20-25%飲食營養金字塔不能光少吃飯!24DM醫生培訓飲食治療—糖尿病綜合治療的基礎定時定量定餐，并且一定要與注射胰島素，服用口服降糖藥的時間配合好飲食量，勞動強度，用藥量三者間的關系要相對平衡，此消彼長，靈活調節根據個人情況將每日飲食量分次食用，有利于控制餐后高血糖糖尿病飲食控制應長期堅持。25DM醫生培訓粗算法主食固定，按體力需要，每日主食如下：休息病人，200－250克輕體力勞動者，250－300克中等體力勞動者，300－400克重體力勞動者，400克以上每日新鮮蔬菜500克以上，牛奶250毫升，雞蛋1個，瘦肉100克，豆制品50/100克北豆腐，烹調用油15－30克，鹽6克可運用食物互換法，避免飲食單調不用勺吃飯26DM醫生培訓

運動療法

四微：微出汗、微心慌、微喘氣、腿微酸

持之以恒：每周5

次以上，每次半小時以上,餐后.量力而行：避免強烈、競爭性運動，適宜心率=170-年齡帶氧運動：強度適中、時間較長、有節奏的全身運動舒服27DM醫生培訓盡量定時、定量就餐，按時、按量用藥及時足量飲水穿合適的鞋、襪，護腳避免過度勞累，預防各種意外事故，要熟悉應付意外及自救的方法運動調節—出差，旅游注意事項28DM醫生培訓運動調節—應禁止運動的情況血糖＞16.7mmol／Ｌ空腹血糖低于4。4mmol/L，應適當加餐后再運動尿中有酮體嚴重的糖尿病足（麻、痛、發炎、壞死）心悸，氣促，惡心，眩暈（腦）身體突然發生的急劇疼痛（心）視物模糊（眼底出血）29DM醫生培訓糖尿病監測血糖：每月至少2次，至少包括餐后兩小時。鼓勵每月測1-2次/每日4-7次的血糖譜。糖化血紅蛋白（HbA1c）：每2-3月1次。尿常規：注意尿酮體、尿蛋白及血球。血壓：首診必查，此次高下次再測，此次不高每3個月查1次。血脂/血粘：首診必查，此次高下次再測，此次不高每半年到1年查1次。肝功、腎功、心電圖、眼底：根據病情決定次數。30DM醫生培訓為什么要進行自我血糖監測

（SMBG，SelfMonitoringBloodGlucose)全面了解血糖情況的必要工具保證患者的安全13.評價各種治療的療效1，指導各種治療方案的調整14.方便患者進行自我管理5.提高患者生活質量(1)ADAStandardsofMedicalCareforPatientswithDiabetesMellitus.DiabetesCare

26(suppl1)S33-S50.January2003.31DM醫生培訓病人若未能達至治療目標，將大大增加身處危險區域的時間和風險，引發嚴重的并發癥。過高血糖值的危險：心臟病中風截肢失明過低血糖值的危險：精神混亂昏厥32DM醫生培訓自我血糖監測頻率

病情穩定后，可半月～壹個月監測一天（空服+餐后2小時）

血糖高、且不穩定、或用胰島素的，一天監測4～7次

用口服藥者、一般控制時，一天監測2次33DM醫生培訓腎閾值尿糖不能很好監測<180mg/dL的高血糖情況的原因34DM醫生培訓

搜集設定選擇評估2、因應個別需要，設定特定的血糖值目標4、利用自我血糖監測的結果，按需要評估/調整治療方法/目標3、選擇適當的治療方法●定期復診以阻止糖尿病病情惡化參考自Nomuraetal,2004

1、搜集病人資料（自我血糖監測結果）控制血糖和維持血糖的步驟35DM醫生培訓經典的穩步血糖儀卓越的測試性能準確性考察精確性考察36DM醫生培訓監測糖尿病的五項達標－體重達標：減肥（臃腫的殺手）－血糖達標：降糖（甜蜜的殺手）－血壓達標：降壓（無聲的殺手）－血脂達標：調脂（油膩的殺手）－血粘達標：降粘（粘稠的殺手）標準體重(公斤)=身高(cm)-10537DM醫生培訓IDF于EASD發布了第一個全球

控制T2DM指南(2005年)依據DCCT結果，推薦HbA1c控制在<6.5%水平可以使并發癥的風險最小血漿血糖控制標準餐前<6.0(110mg/dl);餐后1－2小時血糖<8(145mg/dl)有并發癥或老年的:F＜7.0;P＜10;HbAIc＜7%38DM醫生培訓

糖尿病治療目標

參數

治療目標改變生活方式系統性教育戒煙強制性血壓≤130/80mmHg

腎功能不全≤125/75mmHgHbAIc(DCCT標準)＜6.5%靜脈血糖＜6.0mmol/l膽固醇＜4.5LDL＜1.8HDL男＞1.0;女＞1.2甘油三脂＜1.7

2006年ESC/EASD冠狀動脈疾病合并糖尿病或血糖異常患者的處理指南39DM醫生培訓糖尿病的藥物治療40DM醫生培訓口服抗糖尿病藥物分類促胰島素分泌劑

磺脲類藥物: 格列吡嗪等非磺脲類藥物:瑞格列奈等雙胍類藥物:二甲雙呱胰島素增敏劑:

羅格列酮葡萄糖苷酶抑制劑:阿卡波糖41DM醫生培訓各類口服抗糖藥的作用部位↑非磺酰脲類↑磺酰脲類胰腺胰島素分泌受損↓a糖苷酶抑制劑

腸道高血糖↑HGP肝臟↓葡萄糖攝取肌肉脂肪↓二甲雙胍±噻唑烷二酮類↑二甲雙胍↑噻唑烷二酮類42DM醫生培訓磺酰脲類藥物第一代甲磺丁脲(tolbutamide)氯磺丙脲(chlorpropamide)第二代格列苯脲(glibenclamide)格列奇特(gliclazide)格列吡嗪(glipizide)格列喹酮(gliquidone)第三代

格列美脲(glimepiride)43DM醫生培訓磺酰脲類藥物作用機制刺激胰島素釋放，不刺激合成：使細胞內鈣離子水平、cAMP水平及三磷酸肌醇水平升高。增強β細胞對刺激物的敏感性。外周作用：增多靶細胞胰島素受體，增強靶細胞對胰島素的敏感性和對葡萄糖的攝取，降低血糖，減輕糖毒性。44DM醫生培訓

磺脲藥適用對象，副作用適應2型糖尿病，有胰島素分泌者。副作用：

低血糖癥：最常見也最危險。體重增加：未及時調整飲食和運動者。消化道反應：偶有，中毒性肝炎少見。皮膚過敏反應：不常見，較輕。血細胞減少：偶見。神經系統反應：頭暈、視力模糊、共濟失調等，也不常見。45DM醫生培訓

磺脲類━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥名mg/片半衰期(h)腎排率低血糖作用特點━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━甲磺丁脲5003-8100＋~＋＋作用平和價格便宜─────────────────────────────────格列齊特40、8010-1270＋＋作用時間較長─────────────────────────────────格列喹酮301－35＋作用平和腎病可用─────────────────────────────────格列吡嗪52－490＋作用較強快速短效─────────────────────────────────格列苯脲2.510－1650＋＋＋作用最強價格便宜─────────────────────────────────格列美脲1、23－460＋作用快而強━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━DM醫生培訓非磺脲類胰島素促泌劑:格列奈類非磺脲類胰島素刺激物，與磺脲藥受體相同，但作用位點不同。作用機制及副作用與磺脲藥相似，作用較快，刺激胰島素快速分泌相。如瑞格列奈（諾和龍)低血糖發生率較低8%從腎排泄,輕.中度的腎功能不全還可使用.47DM醫生培訓★匹配血糖升高和胰島素升高的時間血糖胰島素

諾和龍一種新型的胰島素分泌

模式調節劑諾和龍恢復胰島素生理性一相分泌快速降低餐后血糖減輕B細胞負荷48DM醫生培訓雙胍類

R

–NH–CNH–NH–CNH-NH2

R如果是苯乙基，即為苯乙雙胍

R

如果是二甲基，則為二甲雙胍━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥名商品名mg/片作用特點━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━二甲雙胍美迪康、迪化糖錠250、500副作用小格華止──────────────────────────苯乙雙胍降糖靈、DB125副作用較大━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━降糖靈要陶汰49DM醫生培訓增加外周糖的利用改善細胞功能Adipose

tissueMuscleLiverPancreas降低肝糖產生減少游離脂肪酸，降低脂毒性改善胰島素抵抗二甲雙胍的降糖機制50DM醫生培訓

雙胍藥適用對象及副作用各型糖尿病，食欲較為旺盛者體重較重者年齡不太大，無乳酸增高之虞者乳酸性酸中毒：降糖靈劑量大，老年，或者有心、肺、肝、腎病變及缺氧者易發生消化道反應：食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉等肝腎影響：肝、腎功能不全者51DM醫生培訓

在腸內吸收很少，能在小腸絨毛上競爭性抑制葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶和麥芽糖酶活性阻止葡萄糖自多糖鏈或雙糖的斷裂，延緩糖類的吸收主要降低餐后血糖葡萄糖苷酶抑制劑的作用機制52DM醫生培訓

葡萄糖苷酶抑制劑適用對象各型糖尿病餐后血糖較高者━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥名商品名mg/片

作用特點━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━伏格列波糖倍欣0.2副作用小───────────────────────阿卡波糖拜唐蘋、卡博平50餐前嚼服━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━53DM醫生培訓

副作用拜唐蘋服用初期有腹脹、排氣多等消化道癥狀，堅持服用或減量可減輕?；颊甙l生低血糖時需要糾正時，應使用葡萄糖。副作用較小，價格較高。54DM醫生培訓噻唑烷二酮作用機制增強組織攝取和氧化葡萄糖，增加糖原和脂肪的合成，減少糖原分解和肝糖的輸出，而降低血糖和血漿游離脂肪酸，減輕對B細胞的“糖毒性”和“脂毒性”作用。在多種水平降低機體胰島素抵抗，增強胰島素的敏感性，又稱胰島素增敏劑。55DM醫生培訓胰島素抵抗肝臟葡萄糖胰島素分泌餐后血糖空腹血糖IGT

ClinicalDiabetesVolume18,Number2,2000Overdiabetes微血管并發癥大血管并發癥

2型糖尿病發生、發展過程中各種病理生理異常的演變糖尿病發生NGT56DM醫生培訓

噻唑烷二酮適用對象各型糖尿病及血糖增高階段者胰島素抵抗較重者57DM醫生培訓噻唑烷二酮類藥物的不良反應與磺脲類及胰島素合用，可出現低血糖。0.5%部分患者的體重增加。0.9%可加重水鈉瀦留,水腫發生率4.8%2級以上心功能不全患者禁忌使用ALT≥3倍正常值發生率0.17%58DM醫生培訓服藥時間磺脲類：餐前半小時二甲雙胍：餐后即服拜糖平：與第一口飯同時咬碎服諾和龍：進餐時服，不進餐不服藥文迪雅、瑞彤、格列美脲早餐前59DM醫生培訓正常人的胰島素分泌

正常人每天分泌胰島素40—50u

基礎分泌0.5—1u/h，占總量50%；餐后高峰分泌占總量50%。60DM醫生培訓胰島素與糖尿病與糖尿病及其并發癥的發生和發展關系極為密切。1型糖尿病：絕對缺乏，需替代。2型糖尿?。合鄬θ狈Γ珯C體敏感性下降，需補充。后期也要替代。是治療糖尿病最為有效的方法之一。

61DM醫生培訓藥用胰島素的種類

胰島素不斷研發進步的趨勢

胰島素類似物更好地模擬生理性胰島素分泌模式62DM醫生培訓

胰島素治療目的HbA1c控制在<6.5-7.5%水平

血漿血糖控制標準:餐前<6.0-7.0(110-126mg/dl);餐后1－2小時血糖<8-10(145-180mg/dl),血脂正常,無酮癥無糖尿病癥狀和體征。防止或延緩糖尿病急、慢性并發癥發生發展。良好的體力及精神狀態，正常的生長、生活、工作與壽命。63DM醫生培訓哪些人要用胰島素？1型糖尿病，終身要用。2型糖尿病，在某些時候用。妊娠糖尿病某些特殊類型糖尿病64DM醫生培訓2型糖尿病何時要用胰島素?1）有急性并發癥如：酮癥酸中毒等。2）有嚴重慢性并發癥。3）創傷、大手術。4）肝、腎功能不全。5）妊娠期及哺乳期；6）口服磺脲類降糖藥繼發失效。7）經飲食、運動、口服藥物治療后血糖仍不能達標者。8）顯著消瘦的病人。9）空服血糖高于13.9mmol/L時。65DM醫生培訓胰島素治療給患者帶來的好處

1）減輕高血糖毒性

2）讓B細胞休息

3）減少并發癥的發生

4）對肝、腎、胎兒無影響

5）有時是挽救和維持生命的重要方法66DM醫生培訓心理性胰島素抵抗

胰島素是不是會用上癮？胰島素會不會越打越胖？打了胰島素是否就是說我的病情已經到晚期了？擔心有副作用：如低血糖打胰島素麻煩、又痛、費用又高67DM醫生培訓

1型糖尿病胰島素治療指南

初劑劑量宜小，以后根據臨床調整，直至滿意。1型：每日3-4次短效為宜，可迅速見效，便于調整，不易發生低血糖癥，血糖穩定后再減少注射次數或加用中、長效。劑量常早餐前最大，晚餐前次之，午餐前再次。如需每日4次則睡前量最小，可用中效。ＲＲＲＲ或N20-45%20-30%20-30%20-30%餐前30’H餐前30’H餐前30’H10PMH68DM醫生培訓

IDF推薦起始胰島素治療在血糖惡化以前應用胰島素根據DCCT結果，在口服藥達最大量時HbA1c>7.5%則開始胰島素治療

胰島素補充治療69DM醫生培訓胰島素聯合或者補充治療繼續口服降糖藥物治療，劑量不變從早餐前或晚餐前0.1-0.2單位/公斤體重中效胰島素NPH(如諾和靈N)開始或長效胰島素N或長效2型糖尿病胰島素治療指南DM醫生培訓2型糖尿病胰島素治療指南

胰島素替代治療：每日二次

如果所需要的胰島素日劑量大于30-40單位，考慮將全天胰島素分兩次注射，全天總劑量的2/3在早餐前注射；全天劑量的1/3在晚餐前或者睡前進行注射如諾和靈30R或50R71DM醫生培訓組成

預混胰島素類似物--諾和銳?30

30%諾和銳

30精蛋白結合結晶門冬胰島素門冬胰島素30%人胰島素30R可溶性人胰島素中效胰島素(NPH)雙相混懸:72DM醫生培訓

門冬胰島素吸收迅速，控制餐后高血糖精蛋白結合的結晶門冬胰島素提供基礎胰島素水平

諾和銳?30—

更好的模擬生理性胰島素分泌模式生理性胰島素分泌模式門冬胰島素精蛋白結合的結晶門冬胰島素諾和銳?3073DM醫生培訓WarrenMLetal.

DiabetesResClinPract2004;66(1):23-29餐前注射后餐后注射后平均血糖(mg/dl)-1560 120 180 240

時間(分鐘)

諾和銳30

?

提供靈活的注射時間74DM醫生培訓2型糖尿病胰島素治療指南胰島素替代治療：每日注射4次R20-45%

R20-30%

R20-30%

N20-30%10Pm餐前30分鐘餐前30分鐘餐前30分鐘如果餐后血糖水平太高，加用速效胰島素75DM醫生培訓2型糖尿病初診用胰島素

用量：根據血糖水平確定初始用量，一般為16~24U/日用法：血糖>15mmol/L者宜先強化治療劑量分配：

4/日早餐前>晚餐前及睡前>中餐前

2/日早餐前2/3，晚餐前1/3調整：根據血糖、病情和胰島素敏感性調整76DM醫生培訓2型糖尿病改換口服降糖藥指征應激消失，血糖滿意。全