三.尿液的濃縮和稀釋

尿滲壓＞血滲壓:

高滲尿＝尿濃縮大量出汗、嘔吐、腹瀉→

缺水

尿滲壓＜血滲壓:

低滲尿＝尿稀釋

大量輸液、飲水→多水缺水、多水：尿滲壓＝血滲壓→腎功↓血漿滲透濃度：300mOsm/（Kg·H2O）正常尿液的滲透壓：50～1200mOsm/（Kg·H2O）泌尿系統(tǒng)的功能2

尿濃縮和稀釋決定于：①髓袢、集合管U形結(jié)構(gòu)的逆流系統(tǒng)（結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)）；②腎髓質(zhì)高滲梯度狀況

(先決條件)；③血液ADH的濃度對(duì)水重吸收的調(diào)節(jié)作用泌尿系統(tǒng)的功能2(一)腎髓質(zhì)高滲梯度現(xiàn)象1.組織液滲透壓：由皮質(zhì)到髓質(zhì)從1倍提高到4倍。2.小管液滲透壓：（1）近曲小管：等滲；（2）髓袢降支：高滲并逐漸增加；（3）髓袢頂端：最高；（4）髓袢升支：逐漸下降；（5）遠(yuǎn)曲小管：低滲/等滲；（6）集合管：高滲；泌尿系統(tǒng)的功能2(二)腎髓質(zhì)高滲梯度的形成1.逆流系統(tǒng)和逆流倍增泌尿系統(tǒng)的功能2尿液在逆流系統(tǒng)髓質(zhì)高滲梯度

集合管對(duì)水通透性↓

集合管對(duì)水重吸收↓低滲尿(尿稀釋)

集合管對(duì)水通透性↑

集合管對(duì)水重吸收↑高滲尿(尿濃縮)↓ADHADH↑泌尿系統(tǒng)的功能2水NaCl尿素髓袢降支細(xì)段

高度通透不易通透髓袢升支細(xì)段不易通透高度通透中等通透髓袢升支粗段不易通透但主動(dòng)重吸收不易通透遠(yuǎn)曲小管有ADH時(shí)易通透不易通透但主動(dòng)重吸收集合管外髓部不通透內(nèi)髓部易通透2.腎髓質(zhì)高滲梯度的形成

a.髓袢、遠(yuǎn)曲小管和集合管的通透性:泌尿系統(tǒng)的功能2b.腎髓質(zhì)高滲梯度形成機(jī)制⑴髓袢降支細(xì)段：NaCl不易通透尿素不易通透水高度通透↓水被重吸收↓管內(nèi)濃度↑↑

(高滲梯度)[鈉鹽]管內(nèi)＞[鈉鹽]管外

[尿素]管內(nèi)＜[尿素]管外泌尿系統(tǒng)的功能2⑵髓袢升支細(xì)段：NaCl高度通透尿素中等通透水不通透由⑴⑵內(nèi)髓高滲梯度已形成NaCl管外擴(kuò)散尿素管內(nèi)擴(kuò)散↓管內(nèi)濃度↓(仍為高滲梯度)(管外高滲梯度)

管內(nèi)[鈉鹽]漸↓管內(nèi)[尿素]漸↑↓泌尿系統(tǒng)的功能2⑶髓袢升支粗段：NaCl主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)尿素不通透水不通透↓NaCl管外擴(kuò)散↓管內(nèi)濃度↓(管內(nèi)低滲液)(管外高滲梯度)[鈉鹽]管內(nèi)＜[鈉鹽]管外

外髓高滲梯度已形成泌尿系統(tǒng)的功能2NaCl主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)尿素不通透水不通透(有ADH時(shí)通透)↓NaCl管外擴(kuò)散↓管內(nèi)濃度↓(管內(nèi)低滲液)(管內(nèi)尿素濃度↑)⑷遠(yuǎn)曲小管、皮質(zhì)集合管泌尿系統(tǒng)的功能2⑸髓質(zhì)集合管：NaCl主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)尿素易通透(尿素濃度高)水不易通透(有ADH時(shí)通透)↓NaCl管外擴(kuò)散尿素管外擴(kuò)散↓形成腎內(nèi)尿素循環(huán)(管內(nèi)外高滲梯度)

尿素循環(huán)增強(qiáng)腎內(nèi)髓高滲梯度泌尿系統(tǒng)的功能2小結(jié)：①形成腎髓質(zhì)高滲梯度的物質(zhì)：●外髓質(zhì)：

NaCl

●內(nèi)髓質(zhì)：

NaCl+尿素②形成腎髓質(zhì)高滲梯度的決定因素：

逆流系統(tǒng)+各段對(duì)物質(zhì)的選擇性通透→

逆流倍增現(xiàn)象。泌尿系統(tǒng)的功能2水出鈉進(jìn)水進(jìn)鈉出(三)腎髓質(zhì)高滲梯度的維持

——直小血管的逆流交換作用：NaCl、尿素等泌尿系統(tǒng)的功能2髓質(zhì)高滲梯度ADH↓ADH↑集合管對(duì)水通透性↓集合管對(duì)水重吸收↓低滲尿(尿稀釋)集合管對(duì)水通透性↑集合管對(duì)水重吸收↑高滲尿(尿濃縮)(四)尿液濃縮和稀釋的過(guò)程水過(guò)剩缺水泌尿系統(tǒng)的功能2(五)影響尿液濃縮和稀釋的因素

1.髓質(zhì)高滲梯度的破壞

a.髓袢結(jié)構(gòu)與功能：慢性腎盂腎炎→腎髓質(zhì)纖維化腎囊腫→腎髓質(zhì)萎縮

→髓袢逆流倍增↓

b.利尿藥：速尿、利尿酸，抑制髓袢升支粗段對(duì)Na+

和Cl-的主動(dòng)重吸收↓，髓質(zhì)高滲梯度↓尿液的濃縮能力降低泌尿系統(tǒng)的功能2

c.尿素濃度：

營(yíng)養(yǎng)不良,蛋白質(zhì)攝入不足→尿素生成量↓→髓質(zhì)高滲梯度↓→尿液的濃縮能力↓

d.直小血管的血流速：高血壓合并腎損害：血流速過(guò)快→逆流交換所帶走的溶質(zhì)↑→髓質(zhì)高滲梯度↓→尿液的濃縮能力↓血高粘滯綜合癥：血流速過(guò)慢→逆流交換所帶走水↓→髓質(zhì)高滲梯度↓→尿液的濃縮能力↓泌尿系統(tǒng)的功能22.血液ADH的濃度

ADH分泌減少：遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)水通透性改變，尿液濃縮功能改變；（垂體性尿崩癥）遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)ADH敏感性：遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)水重吸收，尿液濃縮功能改變；（腎性尿崩癥）泌尿系統(tǒng)的功能2第三節(jié)尿生成的調(diào)節(jié)

尿的生成過(guò)程：腎小球的濾過(guò)；腎小管和集合管的重吸收；腎小管和集合管的分泌；泌尿系統(tǒng)的功能2一.腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)（一）腎血流量的自身調(diào)節(jié)（二）球-管平衡

1.概念：近曲小管對(duì)溶質(zhì)、水的重吸收量與腎小球?yàn)V過(guò)量之間保持一定的平衡。

重吸收量/濾過(guò)量≈65～67%2.機(jī)制：與管周毛細(xì)血管壓、膠體滲透壓的改變、泵-漏現(xiàn)象有關(guān)。泌尿系統(tǒng)的功能2（三）小管液中溶質(zhì)濃度

小管液中滲透壓,是對(duì)抗腎小管對(duì)水重吸收的力量(排出1g溶質(zhì)，約溶解于15ml水中)。當(dāng)溶質(zhì)↑→滲透壓↑→水的重吸收↓→小管液中[Na+]↓(稀釋)→Na+重吸收↓(破壞球-管平衡)→尿量↑。

滲透性利尿：如:糖尿病的多尿、甘露醇、山梨醇；泌尿系統(tǒng)的功能2

二.神經(jīng)調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)、高溫、大出血、缺O(jiān)2、劇痛NE

交感神經(jīng)興奮α受體RBF↓入球小A＞出球小AGFR↓β受體腎素釋放

腎小管對(duì)Na+重吸收↑近端小管和髓袢重吸收Na+、Cl-

和水↑α受體血管緊張素、醛固酮↑泌尿系統(tǒng)的功能2

三.體液調(diào)節(jié)（一）抗利尿激素分泌部位：下丘腦視上核和室旁核化學(xué)本質(zhì)：肽類激素泌尿系統(tǒng)的功能2泌尿系統(tǒng)的功能21.刺激ADH分泌的因素：血漿晶體滲透壓↑(1-2％)循環(huán)血量↓(5-10％)ABp↓AⅡ、低血糖疼痛、應(yīng)激等中樞滲透壓感受器心房容量感受器動(dòng)脈壓力感受器下丘腦視上核(主)

室旁核(次)ANP+++++———ADH清水—泌尿系統(tǒng)的功能22.ADH對(duì)尿生成的調(diào)節(jié)作用ADH與遠(yuǎn)曲小管和集合管的管周膜V2受體結(jié)合激活腺苷酸環(huán)化酶c-AMP↑激活蛋白激酶A水通道從胞漿鑲嵌到管腔膜上水重吸收↑內(nèi)髓集合管尿素通透性↑袢升粗段主動(dòng)重吸收NaCl

內(nèi)髓高滲梯度↑

尿濃縮↑小管液血液適宜刺激下丘腦釋放ADHADH

尿量↓泌尿系統(tǒng)的功能2循環(huán)血量↓等適宜刺激（三）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）1.腎素分泌的

刺激因素；2.血管緊張素

對(duì)尿生成的調(diào)節(jié)；3.醛固酮對(duì)尿生成的調(diào)節(jié)；泌尿系統(tǒng)的功能21.腎素分泌的刺激因素循環(huán)血容量↓腎動(dòng)脈壓↓入球小動(dòng)脈牽張感受器致密斑感受器腎血流量↓

球旁器細(xì)胞

腎交感N興奮↑GFR↓遠(yuǎn)曲小管Na+、Cl-負(fù)荷↓NE和EPGE2循環(huán)血容量↓心房容量感受器動(dòng)脈壓力感受器腎素反射性-++++++NEβ受體AⅡ、VP、NO—

腎內(nèi)機(jī)制神經(jīng)機(jī)制體液機(jī)制泌尿系統(tǒng)的功能2腎上腺皮質(zhì)球狀帶血[K+]↑、[Na+]↓腎素2.血管緊張素對(duì)尿生成的調(diào)節(jié)血管緊張素原血管緊張素Ⅲ血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ①刺激近曲小管重吸收

NaCl；②刺激腎上腺皮質(zhì)合成與釋放醛固酮；③入出球A平滑肌收縮；④刺激垂體ADH釋放。醛固酮肺血管緊張素轉(zhuǎn)換酶泌尿系統(tǒng)的功能2管腔膜Na+通道數(shù)量↑管周膜上Na+-K+泵活動(dòng)↑3.醛固酮對(duì)尿生成的調(diào)節(jié)醛固酮小管上皮細(xì)胞內(nèi)單純擴(kuò)散胞漿內(nèi)形成激素-受體復(fù)合物細(xì)胞核內(nèi)調(diào)節(jié)特異mRNA轉(zhuǎn)錄醛固酮誘導(dǎo)蛋白遠(yuǎn)曲小管和集合管排2K+、保3Na+、保H2O泌尿系統(tǒng)的功能2牽張感受器致密斑交感神經(jīng)血壓血容量近球細(xì)胞腎素肝血管緊張素原血管緊張素原Ⅰ血管緊張素原Ⅱ血管緊張素原Ⅲ轉(zhuǎn)換酶肺內(nèi)氨基肽酶腎上腺髓質(zhì)腎上腺皮質(zhì)球狀帶腎上腺素心輸出量血管收縮

醛固酮保鈉、水血壓血容量腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)調(diào)節(jié)示意圖泌尿系統(tǒng)的功能2機(jī)制：1）ANP—集合管膜受體—cGMP增加—抑制鈉通道—重吸收減少

2）使腎小動(dòng)脈舒張—腎小球?yàn)V過(guò)率增

3）抑制腎素分泌

4）抑制醛固酮分泌

5）抑制抗利尿激素分泌（四）心房尿鈉肽（atrialnatriureticpeptide,ANP)----促進(jìn)NaCl、水的排出泌尿系統(tǒng)的功能2第七節(jié)腎功能的評(píng)價(jià)一、血漿清除率

單位時(shí)間內(nèi)腎能夠?qū)⒍嗌賛l血漿中所含某物質(zhì)完全清除出體外的能力。單位時(shí)間內(nèi)腎排出某一物質(zhì)的總量與血漿中這一物質(zhì)濃度的比值。

(一)方法：血漿清除率(C)血漿某物質(zhì)濃度(P)尿中某物質(zhì)濃度(U)每分鐘尿量(V)×＝泌尿系統(tǒng)的功能2

（二）意義：評(píng)價(jià)腎對(duì)某一物質(zhì)排泄功能的重要指標(biāo)。可推定：腎小球?yàn)V過(guò)率；腎血流量；腎小管的功能。泌尿系統(tǒng)的功能2第七節(jié)尿的排放

一、膀胱與尿道的神經(jīng)支配

2~4骶髓