肺炎和肺膿腫

5.肺炎、肺膿腫第一節肺炎概述第三節葡萄球菌肺炎第二節肺炎球菌肺炎第四節革蘭陰性桿菌肺炎第五節軍團菌肺炎第七節肺膿腫第六節肺炎支原體肺炎5.肺炎、肺膿腫第一節肺炎概述Pneumonia5.肺炎、肺膿腫肺炎（pneumonia）是指由多種病因所致的肺組織充血、水腫和滲出性炎癥，以細菌感染最為常見，臨床表現主要有發熱、咳嗽、咳痰和呼吸困難。5.肺炎、肺膿腫

肺炎可按病因、解剖及感染來源加以分類。一、按病因分類

1.細菌性肺炎80%左右Ｇ（＋）菌——院外感染多見。Ｇ（－）菌——院內感染多見。厭氧菌——肺膿腫、支擴時易并發。

2.病毒性肺炎不易診斷。

3.非典型病原體所致肺炎

4.其他病原體所致肺炎（如立克次體、弓形蟲、寄生蟲等）

5.真菌性肺炎

6.理化因素所致的肺炎分類5.肺炎、肺膿腫二、按解剖分類1.大葉性（肺泡性）肺炎常指整個肺葉或肺段的浸潤實變2.小葉性（支氣管性）肺炎細支氣管、終末細支氣管及遠端肺泡炎癥實變,常呈兩側下葉小片狀分布3.間質性肺炎以肺間質為主的炎癥，肺部體征少。分類5.肺炎、肺膿腫大葉性肺炎5.肺炎、肺膿腫小葉性肺炎5.肺炎、肺膿腫小葉性肺炎5.肺炎、肺膿腫間質性肺炎5.肺炎、肺膿腫三、患病環境分類1.社區獲得性肺炎（CAP）是指在醫院外罹患的感染性肺實質炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發病的肺炎。2.醫院獲得性肺炎（HAP）亦稱醫院內肺炎，是指患者入院時不存在、也不處于潛伏期，而于入院后48小時后在醫院（包括老年護理院、康復院）內發生的肺炎。分類返回目錄5.肺炎、肺膿腫第二節肺炎球菌肺炎PneumococcalPneumonia5.肺炎、肺膿腫肺炎鏈球菌引起的急性肺部實質性炎癥占院外獲得性肺炎的半數呈肺段或肺葉分布急性炎癥實變高熱、寒戰、咳嗽、血痰、胸痛預后好概述5.肺炎、肺膿腫

肺炎球菌的特點革蘭陽性球菌不產生毒素，莢膜的多糖具有致病性86個血清型:成人致病菌主要是1-9、12型，3型毒力最強,兒童致病菌以6、14、19和23型多見肺炎球菌是口腔及鼻咽部的正常菌免疫功能低下時致病病因5.肺炎、肺膿腫病因肺炎球菌肺炎鏈球菌5.肺炎、肺膿腫肺炎球菌→氣管、支氣管→肺泡(大量繁殖)→肺泡間小孔→肺段肺葉實變

全身抵抗力下降

呼吸道防御功能低下發病機制5.肺炎、肺膿腫充血期（1～2天）：以漿液性滲出為主，少量RBC、WBC、大量細菌紅色肝變期（3～4天）：纖維素滲出,RBC灰色肝變期（5～6天）：大量纖維素滲出，肺泡間彼此相連，WBC消散期(1周左右):細菌清除，纖維素溶解病理5.肺炎、肺膿腫大葉性肺炎：肺葉充血，實變病理大葉性肺炎：肺泡腔擴張，腔內充以粉染的纖維素，并可見大量中性粒細胞浸潤，肺泡間隔毛細血管擴張充血5.肺炎、肺膿腫一、癥狀

1.起病急，前驅癥狀

2.寒戰、高熱

3.胸痛

4.咳嗽、咳痰,痰呈鐵銹色

5.氣促，發紺

6.其他胃腸道癥狀，重癥：腸脹氣臨床表現5.肺炎、肺膿腫二、體征

1.急性病容，口唇單純皰疹

2.肺部體征扣診：濁音聽診：肺泡呼吸音減弱或消失，捻發音、水泡音,胸膜摩擦音

3.皮膚黏膜出血點

4.發紺

5.頸強

6.嚴重感染：休克、DIC、ARDS、神經精神癥狀臨床表現5.肺炎、肺膿腫臨床表現高熱后出現口唇皰疹典型體征5.肺炎、肺膿腫

當出現下列情況之一者往往提示有并發癥：

病程延長

用抗生素后體溫降到正常又出現發冷發熱者

白細胞計數持續增高者。并發癥感染性休克滲出性胸膜炎中毒性心肌炎中毒性腦病5.肺炎、肺膿腫一、血常規WBC↑，中性粒細胞>80%，核左移，中毒顆粒二、痰培養、痰涂片革蘭染色、莢膜染色三、血培養四、血氣分析及血生化檢查五、X線檢查

早期肺充血征象→肺紋理增深

輕度炎癥局限于肺段的淡薄、均勻陰影

實變→大片均勻致密陰影，按葉或段分布輔助檢查5.肺炎、肺膿腫

輔助檢查5.肺炎、肺膿腫支氣管充氣征CTAir-bronchogram5.肺炎、肺膿腫癥狀+體征+X線

1.其他病原體肺炎

2.急性肺膿腫

3.干酪性肺炎

4.肺癌并阻塞性肺炎

5.其他診斷和鑒別診斷5.肺炎、肺膿腫（一）抗生素

首選：青霉素

次選：頭孢菌素、氟喹諾酮類、萬古霉素

療程：14天，或熱退后3天（二）支持療法（三）對癥治療（四）并發癥處理治療5.肺炎、肺膿腫

感染性休克的治療：

1.補充血容量

2.血管活性藥物

3.控制感染聯合、大量、靜脈給藥

4.糖皮質激素大劑量、早期、短療程

5.糾正水、電解質、酸堿失衡

6.防止心、腎功能不全治療返回目錄5.肺炎、肺膿腫病例分析男性,28歲,因高熱,咳嗽,胸痛三天入院。三天前淋雨后出現高熱,體溫達39.2℃,畏寒,咳嗽,伴右側胸痛,無皮疹、咯血。既往體健。體查:BP100/60mmHg,急性熱病容,口角皰疹,右下肺叩診呈濁音,可聞及支氣管呼吸音。心率96次/分,律齊,無雜音。腹平軟,無壓痛,肝脾不大。余(－)。血象:WBC11.0×109/LN86%

X線:右下肺大片密度增高影

B超:右胸腔少許積液。其初步診斷、診斷依據及首選抗生素?5.肺炎、肺膿腫第三節葡萄球菌肺炎StaphylococcalPneumonia5.肺炎、肺膿腫是由葡萄球菌引起的急性肺化膿性感染病情較重、常發生于機體免疫功能低下或缺陷者血源性肺膿腫膿腫可破潰而引起氣胸、膿胸、膿氣胸特點5.肺炎、肺膿腫

葡萄球菌革蘭染色陽性球菌致病物質有酶和毒素：溶血毒素、殺白細胞素、腸毒素等。葡萄球菌的致病力用血漿凝固酶來測定病因5.肺炎、肺膿腫

化膿、壞死的傾向大易波及胸膜，引起各種并發癥易形成肺氣囊腫病理5.肺炎、肺膿腫臨床表現起病急、高熱、寒戰等全身毒血癥表現。咳嗽、咳膿血痰、胸痛等。院內感染者起病較隱襲、體溫逐漸上升、膿痰。嚴重者可出現周圍循環衰竭。5.肺炎、肺膿腫胸部X線檢查炎癥浸潤影或實變陰影呈肺葉或肺段分布陰影易變性，一處炎癥浸潤消失而另處出現新病灶，或由小變大片狀陰影可伴有空洞及液平2～4周病變消失、偶留少許條索陰影或紋理多5.肺炎、肺膿腫胸部X線及CT檢查5.肺炎、肺膿腫治療青霉素：大劑量1000-2000萬U/d對耐青霉素的葡萄球菌：半合成青霉素或頭孢菌素+氨基糖苷類MRSA感染用萬古霉素1～2g/d重度混合感染者選用三代頭孢菌素、氟喹諾酮類利福平、磷霉素、紅霉素返回目錄5.肺炎、肺膿腫第四節革蘭陰性桿菌肺炎5.肺炎、肺膿腫是由肺炎克雷白桿菌、綠膿桿菌等引起的急性肺部炎癥多見于老年、營養不良、慢性酒精中毒、慢性支氣管肺疾病及全身衰竭的患者院內獲得性肺炎的主要致病菌產生超廣譜酶特點5.肺炎、肺膿腫最常見的為肺炎克雷白桿菌又稱肺炎桿菌革蘭染色陰性桿菌、兼性厭氧、有莢膜是人體呼吸道及腸道的定植菌為條件致病菌吸入口咽部帶菌分泌物感染病因5.肺炎、肺膿腫病理病灶中滲出液粘稠而重、常使葉間裂下墜。肺泡壁破壞和纖維組織增生肺組織壞死、空洞、膿腫形成胸膜或心包腔內有滲出或膿性積液5.肺炎、肺膿腫起病急、高熱、全身衰竭甚至休克咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難克雷白桿菌：痰由血液和粘液混合成磚紅色、鐵銹色痰、痰帶血、咯血

綠膿桿菌：黃膿痰或典型的翠綠色痰急性病容、發紺、休克、黃疸肺部啰音肺實變體征臨床表現5.肺炎、肺膿腫血白細胞和中性粒細胞增多、核左移痰培養胸部X線：肺大葉實變、小葉浸潤、膿腫形成，可累及多個肺葉，大葉實變位于右上葉時，葉間裂呈弧形下墜輔助檢查5.肺炎、肺膿腫臨床表現缺乏特異性磚紅色痰或翠綠色痰等典型體征少見細菌學檢查是唯一的依據診斷5.肺炎、肺膿腫治療氨基糖苷類:阿米卡星或妥布霉素、慶大霉素頭孢菌素：頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢西丁哌拉西林、替卡西林頭孢他啶、頭孢哌酮鈉、頭孢噻肟鈉、頭孢曲松氟喹諾酮類、泰能、氨曲南返回目錄5.肺炎、肺膿腫第五節軍團菌肺炎LegionairesPneumnia5.肺炎、肺膿腫是由革蘭染色陰性的嗜肺軍團桿菌引起的一種以肺炎為主的全身性疾病。起病急、病情兇險、機會感染的病死率高。肺部病變可表現為化膿性支氣管炎、大葉性肺炎伴有小膿腫形成。特點5.肺炎、肺膿腫軍團菌屬于需氧革蘭陰性桿菌。嗜肺軍團菌是引起軍團菌肺炎最重要的一種軍團菌存在于水和土壤中，可經供水系統、空調或霧化吸入呼吸道感染。終年可發病，夏秋季多見，可散發或暴發流行。各年齡均可發生，但年老體弱、有慢性病者及免疫功能低下者易患本病。病因5.肺炎、肺膿腫癥狀起病急、疲乏無力、肌痛、頭痛、畏寒、發熱咳嗽、咳痰偶見咯血，1/3有胸痛、進行性呼吸困難，病情進展可發展成呼吸衰竭。腹痛、腹瀉、嘔吐等消化系統癥狀焦慮、淡漠、神志遲鈍、譫妄等神經系統癥狀臨床表現體征急性熱病容、相對緩脈、肺部啰音、肺實變體征5.肺炎、肺膿腫血液檢查血WBC

、S%

、Tc

、ESR

蛋白尿、血尿、顆粒管型腎功能異常肝功能異常電解質異常，特別是低鈉5.肺炎、肺膿腫實驗室檢查痰液、支氣管抽吸物、胸水等作Giemsa染色可查見細胞內的軍團桿菌軍團菌生長條件要求嚴格培養陽性率低間接免疫熒光抗體法檢測前后兩次抗體滴（IgG）度呈4倍增高，分別達1:128、1:160或更高可診斷尿液軍團菌可溶性抗原檢測有較強特異性5.肺炎、肺膿腫胸部X線檢查單側或雙側肺泡浸潤陰影,繼而肺實變肺下葉多見肺部陰影吸收較一般肺炎慢，2周開始吸收，1～2個月消散免疫功能低下者可在陰影內出現空洞或肺膿腫5.肺炎、肺膿腫治療首選大環內酯類藥物紅霉素1～2g/d,分4次口服或靜脈療程為2～3周也可選氟喹諾酮類其他有效抗生素包括：利福平、SMZ-TMP、四環素返回目錄5.肺炎、肺膿腫第六節肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體所引起的急性呼吸道感染伴肺炎，常同時有咽炎、支氣管炎占非細菌性肺炎的1/3，各種原因肺炎的10%。MycoplasmalPneumonia5.肺炎、肺膿腫肺炎支原體菌落培養呈油煎荷包蛋樣5.肺炎、肺膿腫特點近年來發病有增高趨勢。常見于5歲以上兒童和青少年，好發年齡亦提前。全年均可發病，冬春寒冷季節多為飛沫傳播，傳染源為患者及恢復期帶菌者。肺炎支原體經口、鼻的分泌物在空氣中傳播。發病前2～3天直至病愈數周皆可在呼吸道分泌物中發現肺炎支原體。5.肺炎、肺膿腫癥狀大多起病緩慢，潛伏期1～3周臨床表現多種多樣：頭痛、乏力、咽痛、食欲不振、肌痛、發熱、熱型不規則、熱程2～3周，咳嗽、咳少量痰、胸骨下痛、嚴重者有呼吸困難、發紺臨床表現體征

咽充血、鼓膜炎癥、扁桃體滲出、頸淋巴結觸痛、皮疹肺部有少量干、濕啰音或局部呼吸音減低，亦可有胸腔積液5.肺炎、肺膿腫血液檢查血白細胞正常或略增高、中性粒細胞增高冷凝集試驗陽性，起病2周后、2/3的患者滴度效價>1：32，逐漸升高血清肺炎支原體（IgM）抗體檢測：相隔2～4周采集的兩次血標本滴度升高或降低4倍；或滴度持續≥1：1605.肺炎、肺膿腫胸片

多種形態的浸潤影呈節段性分布、肺下野多見間質性肺炎肺門淋巴結腫大肺不張胸腔積液通常4～6周才完全吸收5.肺炎、肺膿腫

急性肺部感染具有感冒樣癥狀，陣發性嗆咳及較輕全身癥狀，無明顯陽性體征X線改變血清冷凝集試驗效價1：32以上，或進行性升高痰或咽洗液中分離出肺炎支原體診斷5.肺炎、肺膿腫治

療大環內酯類抗生素紅霉素2g/d、希舒美0.5g/dQd3d、羅紅霉素0.3g/d、克拉霉素等重癥病例可加用激素5.肺炎、肺膿腫預

后一般病情雖較遷延但有自愈傾向，預后較好。重癥病例有肺外合并癥者，及時確診、對癥處理，仍可獲痊愈。返回目錄5.肺炎、肺膿腫第七節肺膿腫

LungAbscess5.肺炎、肺膿腫概述肺膿腫是化膿菌感染引起的肺組織炎癥壞死，臨床上以寒戰、高熱，大量膿臭痰為特征。5.肺炎、肺膿腫病因及發病機制病原菌侵入和機體防御功能減退是發生肺膿腫的兩個基本因素。根據感染途徑可分為吸入性肺膿腫血源性肺膿腫繼發性肺膿腫5.肺炎、肺膿腫吸入性肺膿腫口腔化膿灶+抵抗力降低→膿性分泌物進入下呼吸道→細菌繁殖→肺組織炎癥壞死→形成肺膿腫。病原菌：多為厭氧菌(80%以上）常為單發，右多于左，好發部位與體位有關發病機制5.肺炎、肺膿腫繼發性肺膿腫某些基礎肺病：支氣管擴張、支氣管囊腫、肺癌、肺結核空洞、某些細菌性肺炎支氣管異物堵塞：多見于小兒鄰近器官的化膿性病變蔓延至肺：膈下膿腫、腎周膿腫、脊柱旁膿腫、食管破裂等發病機制5.肺炎、肺膿腫血源性肺膿腫原發病灶的細菌栓子→侵入V→右心→肺A→肺小A栓塞→多發性肺膿腫（肺周邊部）常為兩肺外周部的多發性小膿腫致病菌多為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌發病機制5.肺炎、肺膿腫吸入性：在感染物質吸入后1周左右，壞死物質開始液化，形成膿腫，若膿腔與支氣管相通，膿液排出，形成空洞。慢性肺膿腫：急性肺膿腫治療不徹底或支氣管引流不暢（3個月以上）

膿腔內大量壞死組織殘留，腔壁增厚，細支氣管變形或擴張，血管瘤。病理5.肺炎、肺膿腫臨床表現病史：口咽部感染灶+疲勞、受涼史癥狀：畏寒、高熱咳嗽、咳痰：發病1~2周后，膿腫潰破到支氣管突然咳出大量膿痰，靜置分層胸痛呼吸困難咯血5.肺炎、肺膿腫體征：病變初期無陽性體征或濕啰音病變大而淺表者

實變體征胸膜摩擦音或胸腔積液體征杵狀指（趾）、貧血和消瘦血源性肺膿腫體征多陰性臨床表現5.肺炎、肺膿腫輔助檢查血常規：白細胞總數可達（20～30）×109/L，中性粒細胞在90%以上，核明顯左移，常有毒性顆粒。細菌學（痰、血、胸水）X線纖維支氣管鏡檢查：通過活檢、刷檢及細菌學、細胞學檢查獲取病因學、病原學診斷證據。5.肺炎、肺膿腫左肺上葉單發肺膿腫輔助