肝占位病變判別診療肝臟占位性病變的鑒別診斷第1頁世界衛生組織腫瘤組織學分類

上皮細胞腫瘤

良性惡性肝細胞腺瘤肝細胞癌肝內膽管腺瘤膽管腺癌（肝內膽管癌）肝內膽管囊腺瘤膽管囊腺癌膽囊乳頭狀瘤肝細胞及膽管混合癌肝母細胞瘤未分化癌肝臟占位性病變的鑒別診斷第2頁世界衛生組織腫瘤組織學分類非上皮細胞腫瘤----血管瘤，血管肉瘤其它細胞瘤----纖維瘤，畸胎瘤，癌肉瘤未分化腫瘤造血及淋巴瘤轉移瘤上皮性異常病變----肝細胞不經典增生瘤樣損傷----錯構瘤，局灶性結節性增生肝臟占位性病變的鑒別診斷第3頁常見肝臟腫瘤原發性惡性良性

肝細胞癌肝海綿狀血管瘤

膽管細胞癌肝囊腫病肝母細胞瘤肝細胞腺瘤局灶性結節性增生繼發性胃腸道、肺、泌尿生殖系統轉移癌腫肝臟占位性病變的鑒別診斷第4頁其它肝臟腫瘤原發性肝肉瘤血管內皮細胞瘤血管肉瘤毛細血管瘤纖維肉瘤膽管細胞腺瘤淋巴肉瘤淋巴管瘤未分化間葉瘤脂肪瘤膽管囊腺癌纖維瘤鱗狀細胞癌平滑肌瘤畸胎瘤錯構瘤肝臟占位性病變的鑒別診斷第5頁肝占位病變原發性肝癌（肝細胞性，膽管細胞性）轉移性肝癌肝海綿狀血管瘤肝囊腫肝膿腫肝細胞腺瘤肝臟占位性病變的鑒別診斷第6頁肝占位病變肝包蟲病肝錯構瘤肝畸胎瘤肝纖維瘤肝脂肪瘤肝平滑肌瘤肝局灶性結節性增生肝炎性假瘤肝臟占位性病變的鑒別診斷第7頁肝占位病變腫瘤標識甲胎蛋白(AFP)癌胚抗原(CEA)CA19-9γ-谷氨酰轉肽酶(GGT)同工酶異常凝血酶原(DCP)α-L-巖藻糖苷酶(AFU)肝臟占位性病變的鑒別診斷第8頁肝占位病變腫瘤標識α-抗胰蛋白酶（AAT)M2型丙酮酸激酶(M2PyK)5’-核苷酸磷酸二酯酶同工酶V(5’-NPD)堿性磷酸酶同工酶I(ALP-I)酸性同工鐵蛋白乳酸脫氫酶同工酶4/5醛縮酶同工酶A(ALD-A)胎盤型谷胱甘肽S-轉移酶(GST)肝臟占位性病變的鑒別診斷第9頁肝占位病變影象學診療超聲顯像X線計算機體層顯像（CT）磁共振成像（MRI）血管造影放射性核素顯像肝臟占位性病變的鑒別診斷第10頁肝占位病變超聲顯象確定肝內占位性病變（>1cm）提醒占位性病變性質：液性、實質性、良性、惡性明確腫瘤位置及其與主要血管關系了解肝內播散和浸潤情況引導穿刺活檢和介入治療肝臟占位性病變的鑒別診斷第11頁肝占位病變超聲顯象優點：無創傷性敏感度高可重復使用檢驗費用低肝臟占位性病變的鑒別診斷第12頁肝占位病變超聲顯象程度：存在盲區（右膈下、左外葉上段）肝病背景干擾（肝硬化、脂肪肝）依賴解剖知識和經驗肝臟占位性病變的鑒別診斷第13頁肝占位病變CT診療價值：明確病灶部位、數目、大小、血管關系提醒病變性質，增強掃描有助判別放射治療定位了解肝周組織受累情況肝臟占位性病變的鑒別診斷第14頁肝占位病變CT診療程度：密度靠近正常肝或<2cm難以顯示彌漫病灶不易發覺難以判別原發或繼發肝臟占位性病變的鑒別診斷第15頁肝占位病變MRI診療能取得三維圖象軟組織分辨率高無放射線損傷顯示肝內外膽管和血管肝臟占位性病變的鑒別診斷第16頁肝占位病變影像診療

－選擇性肝血管造影方法：肝動脈造影肝靜脈造影門靜脈造影肝臟占位性病變的鑒別診斷第17頁肝占位病變影像診療

－選擇性肝血管造影明確肝占位病變(<2cm)了解病灶大小、數目、范圍及播散情況腫瘤栓塞治療肝臟占位性病變的鑒別診斷第18頁肝占位病變影像診療

－肝動脈造影程度：侵入性檢驗技術少血管型及左肝顯示差肝臟占位性病變的鑒別診斷第19頁原發性肝癌--死亡率全球：10.3/10萬（1998）國內：18.76/10萬（1995）國內腫瘤第二殺手－－城市：肺癌，肝癌農村：胃癌，肝癌肝臟占位性病變的鑒別診斷第20頁原發性肝癌臨床表現－癥狀

（中晚期表現）肝痛－腫瘤增大快速、結節破裂納差－肝功損害，胃腸道壓迫乏力、消瘦－代謝產物，厭食，惡病質腹脹－腫瘤巨大，腹水，肝功障礙腹塊－左肝劍突下，右肝肋下發燒－腫瘤壞死，感染，代謝黃疸－膽道癌栓，肝膽管壓迫，合并肝細胞性黃疸出血傾向－肝功障礙腹瀉－肝功障礙，門脈癌栓右肩痛－橫膈刺激急腹癥－小破裂肝臟占位性病變的鑒別診斷第21頁原發性肝癌臨床表現－體征肝大－腫瘤結節生長（不一樣部位）黃疸－瘤栓阻塞，結節壓迫（晚期表現）腹水－癌栓（門脈主干、肝靜脈、下腔靜脈），破裂（血性），浸潤（癌性）淋巴結腫大－左鎖骨上脾大－門脈高壓，癌栓肢腫－低蛋白，腹水肝硬化表現－肝掌，蜘蛛痣，腹壁靜脈曲張肝臟占位性病變的鑒別診斷第22頁原發性肝癌臨床表現－伴癌綜合征紅細胞增多癥－促紅素生成低血糖癥－胰島素異位分泌？糖原貯存降低？高血鈣高血脂肝臟占位性病變的鑒別診斷第23頁原發性肝癌臨床表現－轉移征象胸腔轉移－右側多見，可有胸水骨轉移－局部壓痛脊柱轉移－神經受壓癥狀顱內轉移－神經定位體征肝臟占位性病變的鑒別診斷第24頁原發性肝癌腫瘤標識－AFP正常值：<20μg/L價值：專一性僅次于病理診療（陽性率60-70%）癥狀出現前6-12月作出早期診療準確反應病情和療效敏感指標有利于發覺亞臨床期復發和轉移肝臟占位性病變的鑒別診斷第25頁原發性肝癌腫瘤標識－AFP異質體小扁豆凝集素（LCA）結合型肝癌－－>25%良性肝病－－<25%單克隆抗體肝臟占位性病變的鑒別診斷第26頁原發性肝癌腫瘤標識－DCP異常凝血酶原（γ-羧基凝血酶原，des-γ-carboxyprothrombin，DCP）正常值<300μg/L陽性率70％，有利于AFP低濃度或(－)肝癌輔助診療，但小肝癌陽性率顯著降低，不能用于早期診療肝臟占位性病變的鑒別診斷第27頁原發性肝癌腫瘤標識

－GGT-Ⅱγ-谷氨酰轉肽酶(γ-Glutamyltranspeptidase,GGT)同工酶Ⅰ’、Ⅱ、Ⅱ’為肝癌特有（25％-55％）GGT-Ⅱ陽性率72.7%，不能判別原發與繼發肝臟占位性病變的鑒別診斷第28頁原發性肝癌腫瘤標識

－AFUα-L-巖藻糖苷酶(α-L-fucosidase，AFU)陽性率70%-80%肝功效異常和其它惡性腫瘤中假陽性率較高，無助于判別診療肝臟占位性病變的鑒別診斷第29頁原發性肝癌其它腫瘤標識

PLCSLC其它癌肝硬化肝炎-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------DCP

++±±±GGT-Ⅱ

++++++AFU++++AIF++++++ALD-A

++++++5’-NPD-Ⅴ

++

++

ALP-Ⅰ++AAT

++++++CEA++

++++++肝臟占位性病變的鑒別診斷第30頁原發性肝癌其它試驗室檢驗HBV感染標志HCV感染標志肝功效免疫指標肝臟占位性病變的鑒別診斷第31頁原發性肝癌影像診療

－超聲顯象特點小肝癌：薄包膜低回聲光團（77％）或暗環圍繞不均勻高回聲光團大肝癌：多結節，子結節，聲暈，厚包膜，壞死區彩色血流成象（CFI）：結節內局灶性彩色血流增多，RI>0.75門靜脈癌栓肝臟占位性病變的鑒別診斷第32頁小肝癌彩色多普勒超聲肝臟占位性病變的鑒別診斷第33頁原發性肝癌影像診療

－CT表現平掃：多為不均勻低密度病灶增強掃描：動脈期呈高密度增強，門脈期低密度病灶對比更顯著，可見門脈癌栓肝臟占位性病變的鑒別診斷第34頁肝細胞癌CT表現肝臟占位性病變的鑒別診斷第35頁原發性肝癌影像診療－MRI表現T1加權象病灶呈高低混合區T2加權象呈不規則、不均勻高信號病灶周圍可見線條狀低信號影(“假包膜”)肝內外血管受侵犯，癌栓表現為T1中強度信號、T2高強度信號肝臟占位性病變的鑒別診斷第36頁原發性肝癌MRI表現T1WIT2WIT1加權增強動脈期增強靜脈期肝臟占位性病變的鑒別診斷第37頁原發性肝癌影像診療

－放射性核素顯象肝臟平面顯象－膠體99mTc單光子計算機斷層顯象(SPECT)陽性顯象－67Ga，99mTc-PMT肝血池顯象－99mTc-RBC肝臟占位性病變的鑒別診斷第38頁原發性肝癌影像診療

－肝動脈造影表現腫瘤血管腫瘤染色動脈變形（移位、扭曲、擴張）動靜脈瘺造影劑湖門脈癌栓肝臟占位性病變的鑒別診斷第39頁原發性肝癌動脈造影及碘油CT介入治療前后動脈造影介入治療前后CT檢驗肝臟占位性病變的鑒別診斷第40頁原發性肝癌病理診療術中活檢影像學引導肝穿刺－適于診療不明且惡性可能較少者，注意針道種植和癌結節破裂出血腹腔鏡活檢－適于可見范圍內AFP(+)肝占位，不適于深部或膈頂腫瘤肝臟占位性病變的鑒別診斷第41頁原發性肝癌診療標準

－病理診療肝組織學檢驗證實PLC肝外組織學檢驗證實HCC肝臟占位性病變的鑒別診斷第42頁原發性肝癌診療標準

－臨床診療AFP≥400μg/L連續1月以上，或AFP≥200μg/L連續2月以上，并排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉移性肝癌肝癌臨床表現，加上影像學診療和酶學檢驗等有三項陽性并排除繼發性及肝良性腫瘤肝癌臨床表現，加上必定遠處轉移或肉眼血性腹水中找到癌細胞并排除繼發性肝癌肝臟占位性病變的鑒別診斷第43頁原發性肝癌診療步驟

AFP異質體肝活檢病理診療病史、體征

肝功效AFPB超臨床診療

其它肝癌標志

CT/MRI

核掃

肝A造影肝臟占位性病變的鑒別診斷第44頁肝占位病變判別診療

－AFP陽性無占位：－妊娠－睪丸或卵巢腫瘤－活動性肝病：AFP與ALT絕對值和動態改變有占位：原發性肝癌少數轉移癌（胃、胰腺……）肝臟占位性病變的鑒別診斷第45頁活動性肝病AFP多在400μg/L以下AFP動態改變與ALT波動相關AFP異質體LCA結合型<25%定位診療（－）或為硬化結節肝臟占位性病變的鑒別診斷第46頁原發性肝癌判別診療

－AFP陰性占位病變肝外肝內液性（肝膿腫、肝囊腫）實質性良性（血管瘤）惡性轉移性原發性

膽管細胞性肝細胞性肝臟占位性病變的鑒別診斷第47頁肝臟其它惡性腫瘤轉移性肝癌膽管細胞癌肝母細胞瘤肝臟占位性病變的鑒別診斷第48頁轉移性肝癌原發灶多來自胃腸道多無肝病背景超聲及CT可見肝內大小相仿多數結節CEA、CA19-9多為陽性肝臟占位性病變的鑒別診斷第49頁轉移性肝癌肝臟占位性病變的鑒別診斷第50頁膽管細胞癌特點無明確地理分布男女發病相同，多發于成人常無肝病背景，可無肝硬化（或為膽汁性）質硬，無包膜常為腺管型，結締組織多，少見侵犯血管較早以黃疸、發燒為主要表現淋巴道播散較多門脈高壓、結節破裂較少見AFP僅20％低濃度增高，CEA、CA19-9約半數升高肝臟占位性病變的鑒別診斷第51頁肝母細胞瘤兒童期最常見，多為單發臨床表現：腹部膨隆，腹脹肝腫大可觸及腫塊，質堅血清AFP升高B超呈不均質回聲增強孤立腫塊CT多呈孤立病灶，可見瘤內鈣化肝臟占位性病變的鑒別診斷第52頁肝臟良性腫瘤肝血管瘤炎性假瘤肝囊腫肝纖維瘤肝膿腫肝錯構瘤肝細胞腺瘤肝畸胎瘤肝包蟲病肝脂肪瘤局灶性結節增生肝平滑肌瘤肝臟占位性病變的鑒別診斷第53頁肝海綿狀血管瘤發病肝臟良性腫瘤中最常見可發生于任何年紀，30-50歲多見女性較多見肝臟占位性病變的鑒別診斷第54頁肝海綿狀血管瘤病因----先天發育異常相關毛細血管感染后變形造成擴張肝組織局部壞死后血管擴張形成空泡狀肝內區域性血循環停滯后血管海綿狀擴張肝內出血、血腫肌化，血管再通后擴張胚胎期血管發育異常造成海綿狀擴張，多有家族史肝臟占位性病變的鑒別診斷第55頁肝海綿狀血管瘤病理肉眼觀察呈紫紅或藍紫色，不規則分葉狀質地柔軟，或彈性感切面呈蜂窩狀，血竇腔由纖維組織分隔，內充滿血細胞及機化血栓，纖維隔和管壁可發生鈣化或靜脈石肝臟占位性病變的鑒別診斷第56頁肝海綿狀血管瘤臨床表現小者無癥狀大者可壓迫胃腸及膽道引發腹痛、黃疸、消化不良少數因自發破裂或瘤蒂扭轉呈急腹癥表現肝功效普通正常腹塊表面光滑，質地軟硬不一，有囊性感和較大可變性肝臟占位性病變的鑒別診斷第57頁肝海綿狀血管瘤診療AFP及其它腫瘤標識均陰性肝功效檢驗多正常，多無顯著肝硬化99mTc標識自體紅細胞血池掃描呈陽性填充B型超聲顯像小結節呈高回聲光團，大結節可見網狀結構，多無動脈血流，RI<0.5CT平掃低密度病灶邊緣清楚，無包膜，增強掃描早期邊緣呈點狀或球狀顯著強化，逐步向中央延伸，延遲掃描呈等密度充填肝臟占位性病變的鑒別診斷第58頁肝海綿狀血管瘤治療大多數腫瘤生長遲緩無需特殊處理大而局限腫瘤首選手術切除，不能切除者術中肝動脈結扎或冷凍全肝性或伴嚴重合并癥不適合手術者局部放射治療肝臟占位性病變的鑒別診斷第59頁肝血管瘤無癥狀，多無肝病背景，肝硬化不顯著小病灶超聲多呈高回聲，RI<0.5CT增強掃描造影劑由外周向中心填充并滯留核素血池掃描陽性肝臟占位性病變的鑒別診斷第60頁肝血管瘤B超CO2造影肝臟占位性病變的鑒別診斷第61頁肝囊腫---病因先天性肝內小膽管發育障礙

胚胎發育期肝內多出膽管未退化和吸收并逐步呈分節狀和囊狀擴張形成多囊肝，肝內膽管異位畸變或先天性炎性上皮增生閉塞形成單發性囊腫肝臟占位性病變的鑒別診斷第62頁肝囊腫---病理孤立性囊腫多為單房性，多囊肝可呈蜂窩狀包膜完整，囊壁較薄，表面呈乳白或灰藍色囊液多清亮透明，可染有膽汁色晚期可致肝功效損害、肝硬化、門脈高壓肝臟占位性病變的鑒別診斷第63頁肝囊腫---臨床表現隨囊腫位置、大小、數目、鄰近器官及并發癥而異孤立性肝囊腫女性多見20-50歲間可發生癥狀：胃腸道癥狀、腹痛、腹塊、黃疸多囊肝常合并多囊腎肝臟占位性病變的鑒別診斷第64頁肝囊腫---診療診療有賴于影像學技術超聲顯像：園或橢圓形液性暗區，囊壁薄，邊緣光滑，囊腫后壁回聲增強，側壁常伴折射聲影CT掃描：境界清楚低密度區，靜脈造影無增強表現血管造影：無血管區，周圍血管推移呈弓形肝臟占位性病變的鑒別診斷第65頁肝囊腫CT平掃CT增強掃描肝臟占位性病變的鑒別診斷第66頁肝囊腫---治療小而無癥狀者無需治療大于5cm有壓迫癥狀者超聲導引穿刺放液囊腫破裂、囊蒂扭轉、囊內出血或巨大囊腫壓迫器官需手術治療----囊腫開窗術、內引流術、囊腫切除術、肝部分切除術多囊肝僅處理引發癥狀大囊腫肝臟占位性病變的鑒別診斷第67頁肝囊腫常多發呈多囊肝多無癥狀，無肝病背景多合并腎囊腫，常有家族性B超表現為液性暗區CT增強掃描無造影劑填充肝臟占位性病變的鑒別診斷第68頁肝膿腫阿米巴細菌性病因阿米巴原蟲感染細菌感染病史阿米巴痢疾或腹瀉史敗血癥、膽道感染、闌尾炎史癥狀發燒多見，發燒及伴畏寒常為低、中熱呈馳張或稽留熱起病慢多較急驟WBC多中度增高，中性增高顯著增高，中性顯著增高膿腫較大單個膿腫多為較小多個膿腫膿液巧克力色黃綠或黃白色可找到阿米巴滋養體細菌培養可陽性治療抗阿米巴藥有效抗生素有效肝穿排膿，必要時外科治療（引流，肝切）肝臟占位性