中國腎性高血壓現實狀況1腎性高血壓危險原因及診療2腎性高血壓降壓治療方案3特殊患者腎性高血壓個體化管理4目錄CONTENTS腎性高血壓管理規范專家講座第1頁中國腎性高血壓現實狀況1腎性高血壓危險原因及診療2腎性高血壓降壓治療方案3特殊患者腎性高血壓個體化管理4目錄CONTENTS腎性高血壓管理規范專家講座第2頁內科學第七版腎性高血壓為腎性疾病所致高血壓，主要由腎實質性疾病和腎血管性疾病所致急性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎糖尿病腎病慢性腎盂腎炎多囊腎腎移植單側/雙側腎動脈狹窄……定義腎性高血壓管理規范專家講座第3頁中華醫學雜志;97(2):1547-1555交感神經功效亢進與腎性高血壓交感神經過分興奮，去甲腎上腺素作用于中樞β1受體，可使外周去甲腎上腺素釋放增加；與腎臟入球小動脈β2受體結合，可激活RAAS交感神經過分興奮，去甲腎上腺素與血管平滑肌上α1受體結合，可造成外周及腎臟內血管收縮及阻力增高腎性高血壓管理規范專家講座第4頁中華醫學雜志;97(2):1547-1555中國腎性高血壓患病率高，控制率低年中華醫學會腎臟病學分會組織開展了全國CKD患者流行病學調查，全國31個省、自治區和直轄市61家三級醫院參加。腎性高血壓管理規范專家講座第5頁腎性高血壓促進CVD發生發展血壓增高血壓升高礦物質代謝紊亂代謝性酸中毒全身炎癥貧血心腦血管疾病（CVD）GFR下降.血管阻力.左心室肥大.動脈閉塞.心室重構腎性高血壓管理規范專家講座第6頁Circulation;118:2694-701來自日本10項以社會為基礎隊列研究數據，共30657名40~89歲之前無CVD或腎衰受試者，平均隨訪7.4年高血壓前期1級高血壓2級高血壓高血壓前期1級高血壓2級高血壓CKD患者伴隨血壓升高，CVD風險增加腎性高血壓管理規范專家講座第7頁Effectsofintensivebloodpressureloweringontheprogression

ofchronickidneydisease：asystermaticreviewandmeta-analysis腎臟復合終點：GFR下降超出50%或血肌酐水平升高2倍以上。該meta分析包含11項臨床研究，共納入9287名慢性腎疾病患者及1264例腎衰事件。腎臟復合終點終末期腎衰竭強化降壓顯著降低腎臟不良事件發生風險腎性高血壓管理規范專家講座第8頁我國第一部腎性高血壓管理指南《中國腎性高血壓管理指南（）》是我國第一部腎性高血壓管理指南，編寫歷時一年余，經相關領域教授重復討論修改，于年5月30日在《中華醫學雜志》正式公布。中華醫學雜志;97(2):1547-1555腎性高血壓管理規范專家講座第9頁流行病學特殊患者腎性高血壓管理治療降壓治療時機和控制目標高血壓定義、測量和特殊類型危險原因《中國腎性高血壓指南》主要內容中華醫學雜志;97(2):1547-1555六大部分腎性高血壓管理規范專家講座第10頁中國腎性高血壓現實狀況1腎性高血壓危險原因及診療2腎性高血壓降壓治療方案3特殊患者腎性高血壓個體化管理4目錄CONTENTS腎性高血壓管理規范專家講座第11頁普通人群CKD患者高鈉低鉀飲食高鹽飲食超重或肥胖肥胖飲酒老年精神擔心甲狀旁腺功效亢進睡眠障礙（CKD患者失眠率50-80%）藥品（重組人紅細胞生成素、糖皮質激素、免疫抑制劑等）腎移植（70-90%合并高血壓）中國高血壓防治指南；中華醫學雜志;97(2):1547-1555CKD患者高血壓危險原因腎性高血壓管理規范專家講座第12頁腎性高血壓診療標準診室血壓診療標準收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg家庭自測血壓診療標準≥135/85mmHg24h動態血壓診療標準24h平均收縮壓/舒張壓≥130/80mmHg白天≥135/85mmHg夜間≥120/70mmHg中華醫學雜志;97(2):1547-1555腎性高血壓診療標準腎性高血壓管理規范專家講座第13頁中華醫學雜志;97(2):1547-1555特殊類型腎性高血壓診療標準在醫療保健場所（如診室）測量血壓升高，不一樣日測量可重復，而日常活動時血壓正常，對于血壓有顯著波動者，需要數周內屢次來診室測量血壓進行判斷。白大衣高血壓診室測量血壓＜140/90mmHg，而動態血壓監測或家庭測量血壓升高（≥135/85mmHg）隱匿性高血壓應用≥3種降壓藥品血壓仍不能達標，或服用≥4種降壓藥品才能實現血壓控制。對含有一定殘腎功效患者，治療方案中需要包含1種利尿劑，而且藥品使用到達最大耐受劑量難治性高血壓腎性高血壓管理規范專家講座第14頁中國腎性高血壓現實狀況1腎性高血壓危險原因及診療2腎性高血壓降壓治療方案3特殊患者腎性高血壓個體化管理4目錄CONTENTS腎性高血壓管理規范專家講座第15頁中國腎性高血壓管理指南中華醫學雜志;97(2):1547-1555降壓目標提議CKD患者血壓控制目標為

＜140/90mmHg合并顯性蛋白尿（即尿白蛋白排泄率＞300mg/24h）時血壓可控制在≤130/80mmHg當前對于合并蛋白尿CKD患者嚴格控制血壓證據依然有限所以在臨床上應在治療過程中評定患者血壓達標獲益和風險，并對應調整改療目標腎性高血壓管理規范專家講座第16頁中華醫學雜志;97(2):1547-1555強調盡早達標在患者能耐受情況下，推薦盡早血壓達標，并堅持長久達標評定血壓是否達標治療時間為2-4周；治療耐受性差或高齡老年人血壓達標時間可適當延長若血壓達標則維持治療若血壓未能達標，需評定患者治療依從性和可能影響血壓控制合并用藥，及時調整降壓用藥方案當使用降壓藥品治療CKD患者時，應定時評定和檢測以預防體位性頭暈和體位性低血壓腎性高血壓管理規范專家講座第17頁血壓＞140/90mmHg應在生活方式調整同時開啟降壓藥品治療血壓＞150/90mmHg能夠開始降壓藥品治療血壓＞150/90mmHg應開始降壓藥品治療中華醫學雜志;97(2):1547-1555降壓治療時機60歲以下不論是否合并糖尿病60~79歲≥80歲腎性高血壓管理規范專家講座第18頁中華醫學雜志;97(2):1547-1555降壓治療方案經過藥品降低血壓、延緩腎功效減退和終末期腎病發生,預防或延緩心腦血管疾病（腦卒中、心肌梗死、心力衰竭等）以及心血管死亡有效控制血壓，還能夠預防高血壓急癥、亞急癥等重癥高血壓發生藥品治療非藥品治療低鹽飲食控制體重適當運動飲食多樣限制飲酒量或不飲酒戒煙調整心理狀態腎性高血壓管理規范專家講座第19頁中華醫學雜志;97(2):1547-1555降壓藥品使用基本標準依據血壓分級和心血管風險分層決定單藥或聯合藥品起始優先選擇長期有效制劑起始采取標準降壓藥品治療劑量，依據需要逐步滴定至耐受劑量提議高齡老人降壓藥品小劑量起始標準劑量起始依據患者心、腦、腎靶器官損害，是否伴有高尿酸血癥、高鉀血癥、容量負荷過重等情況選擇降壓藥品種類個體化制訂治療方案腎性高血壓管理規范專家講座第20頁單藥使用到足量時血壓仍未達標，能夠考慮更換降壓藥品種類或聯合使用兩種降壓藥品血壓顯著升高，心血管風險分層高/很高患者，起始治療時能夠聯合使用兩種降壓藥藥品使用到足量時血壓仍未達標，能夠考慮使用3種降壓藥品中華醫學雜志;97(2):1547-1555對于以下人群考慮聯適用藥腎性高血壓管理規范專家講座第21頁藥品分類適合人群注意事項ACEI/ARBCKD患者（不論是否合并糖尿病）單側腎動脈狹窄CKD3~4期患者能夠慎重使用ACEI或ARB，提議初始劑量減半，嚴密監測血鉀、血肌酐及GFR改變，及時調整藥品劑量和類型。雙側腎動脈狹窄禁用ACEI或ARB類藥品二氫吡啶類CCB顯著腎功效異常單純收縮期高血壓低腎素活性或低交感活性高血壓合并動脈粥樣硬化高血壓患者鹽敏感性高血壓患者二氫吡啶類CCB主要由肝臟排泄，不為血液透析所去除，治療腎性高血壓沒有絕對禁忌癥利尿劑容量負荷過重CKD患者保鉀利尿劑可應用于CKD1~3期，eGFR＜30ml·min-1·(1.73m2)-1時慎用β受體阻滯劑伴快速性心律失常交感神經活性增高冠心病心功效不全者長久使用β受體阻滯劑者應遵照撤藥遞減劑量標準，尤其是合并冠心病患者突然停藥可造成高血壓反跳、心律失常或心絞痛加劇，甚至發生心肌梗死α受體阻滯劑夜間服用α受體阻滯劑控制清晨高血壓老年男性高血壓伴前列腺肥大患者使用α受體阻滯劑時，應預防體位性低血壓，使用中注意測量坐、立位血壓，最好使用控釋制劑中華醫學雜志;97(2):1547-1555不一樣藥品應用標準腎性高血壓管理規范專家講座第22頁中國腎性高血壓現實狀況1腎性高血壓危險原因及診療2腎性高血壓降壓治療方案3特殊患者腎性高血壓個體化管理4目錄CONTENTS腎性高血壓管理規范專家講座第23頁中華醫學雜志;97(2):1547-1555特殊患者腎性高血壓管理老年兒童血透腎血管性高血壓腎移植腹透腎性高血壓管理規范專家講座第24頁中華醫學雜志;97(2):1547-1555老年腎性高血壓控制目標老年60~79歲CKD患者血壓目標值＜150/90mmHg能夠耐受者<140/90mmHg血壓目標值＜150/90mmHg≥80歲CKD患者防止血壓＜130/60mmHg能夠耐受者，可降至更低腎性高血壓管理規范專家講座第25頁中華醫學雜志;97(2):1547-1555老年腎性高血壓降壓治療注意事項老年老年CKD患者降壓藥品治療應個體化，依據患者個體特征、心血管風險分層及合并疾病選擇降壓藥品老年CKD患者使用降壓藥品應從小劑量開始，降壓速度不宜過快，逐步降壓親密觀察患者對降壓藥品有沒有不良反應，防止血壓過低老年患者多是鹽敏感性高血壓，可經過監測24h尿鈉評定食鹽攝入情況，并由此指導利尿劑使用腎性高血壓管理規范專家講座第26頁中華醫學雜志;97(2):1547-1555兒童腎性高血壓診療標準及控制目標兒童兒童高血壓診療標準兒童患者間隔2~4周，不一樣時間3次以上測量收縮壓和（或）舒張壓

≥同年紀、性別及身高兒童青少年血壓P95兒童血壓控制目標無其它疾病：血壓應控制在同性別、年紀、身高兒童血壓P95以下合并心血管損害、糖尿病及終末器官損害高危原因：血壓控制在P90以下CKD患兒，尤其存在蛋白尿者：提議血壓控制在P50以下腎性高血壓管理規范專家講座第27頁中華醫學雜志;97(2):1547-1555兒童腎性高血壓藥品選擇中國腎性高血壓管理指南ACEI或ARB作為兒童腎性高血壓首選降壓藥品單藥治療效果不佳時，能夠考慮選擇二氫吡啶類CCB或利尿劑作為二線治療藥品兒童腎性高血壓管理規范專家講座第28頁中華醫學雜志;97(2):1547-1555血透患者血壓測量注意事項血透血液透析動靜脈內瘺術后2周內，手術側禁止測量血壓。2周以后能夠在內瘺側上臂測量血壓，但禁止在內瘺側肢體長時間捆綁袖帶進行血壓監測當血透患者雙上肢均不能進行血壓測定時，能夠測定雙下肢血壓。通常，健康青年人下肢血壓較上肢血壓高20/16mmHg對透析患者診室血壓進行評定時，每位患者必須分別統計最少6次透析前及透析后血壓（超出2周），取平均值作為診室血壓腎性高血壓管理規范專家講座第29頁中華醫學雜志;97(2):1547-1555血透患者降壓目標推薦中國腎性高血壓管理指南推薦血液透析患者降壓目標：透析前SBP<160mmHg（含藥品治療狀態下）美國腎臟病患者生存質量指導組織（KDOQI）指南近年臨床研究及觀察性研究中國血液透析充分性臨床實踐指南血透腎性高血壓管理規范專家講座第30頁中華醫學雜志;97(2):1547-1555控制容量負荷是血透患者高血壓治療主要步驟透析期間體重增加率＜5%干體重鈉鹽（氯化鈉）攝入量＜5g/d，適當限制水攝入采取序貫透析模式增加體內鈉去除，或采取個體化透析液鈉濃度有利于血壓控制經過限制水鹽攝入仍不能有效控制透析期間體重增加患者應增加透析時間血透患者容量控制辦法血透腎性高血壓管理規范專家講座第31頁臨床情況適適用藥容量負荷增多型控制患者干體重，力爭干體重達標容量負荷增多+透析效率過高+心功效不全/交感神經反應性不足型停用α/β阻滯劑或β受體阻滯劑（急性心功效不全患者），并給予多巴酚丁胺或洋地黃類強心藥品，選擇透析可去除ACEI或ARB類藥品容量負荷增多+RAAS/交感神經反應性增強型在控制干體重基礎上，給予不易被透析去除ACEI/ARB和（或）α受體阻滯劑、β受體阻滯劑或α/β阻滯劑，療效欠佳時聯用CCBRAAS/交感神經反應性增強型給予不易被透析去除ACEI/ARB和（或）α受體阻滯劑、β受體阻滯劑或α/β阻滯劑，療效欠佳時聯用CCB心功效不全+RAAS/交感神經反應性增強型停用α/β阻滯劑或β受體阻滯劑（急性心功效不全患者），并給予多巴酚丁胺或洋地黃類強心藥品基礎上，給予不易被透析去除ACEI或ARB類降壓藥品，療效欠佳時聯用CCB中華醫學雜志;97(2):1547-1555血透患者個體化降壓藥品選擇方案血透腎性高血壓管理規范專家講座第32頁臨床情況不適適用藥合并高鉀血癥，尤其是透析頻次＜2次/周高鉀血癥患者ACEI或ARB類藥品合并急性心力衰竭或傳導阻滯患者α/β阻滯劑或β受體阻滯劑合并血管神經性水腫患者或交感神經反應性過強患者CCB合并精神抑郁患者中樞性降壓藥品中華醫學雜志;97(2):1547-1555血透患者個體化降壓藥品選擇方案-2血透腎性高血壓管理規范專家講座第33頁中華醫學雜志;97(2):1547-1555控制容量負荷是腹透患者高血壓治療主要步驟若容量過多，應及時調整，調整方法包含：限制鹽和水攝入（在沒有機械性并發癥和腹膜超濾衰竭情況下）；大劑量利尿劑（有殘余腎功效患者）若前面方法不行，再調整透析處方：提升葡萄糖透析液濃度（會損傷腹膜超濾能力）應首先評定患者容量狀態在充分透析到達目標干體重后血壓仍控制不佳，或無法到達目標干體重，應開啟降壓治療腹透腎性高血壓管理規范專家講座第34頁中華醫學雜志;97(2):1547-1555腎移植分期降壓方案血壓控制目標：<150/90mmHg控制鹽和水分攝入，利尿劑、CCB、β受體阻滯劑均可使用ACEI/ARB會引發腎臟缺血，高鉀血癥等，應慎用伴有難治性高血壓者應排除移植腎動脈狹窄腎移植術后早期3周內血壓控制目標：<140/90mmHg可選取降壓藥：CCB，噻嗪類利尿劑（容量負荷），ACEI/ARB(合并