第12頁共12頁醫院影像科醫療質量安全小組工作方案范文為加強放射科影像質量管理和質量控制，保證放射科診斷質量和醫療安全，落實“醫療質量持續改進計劃”，參照____省衛生廳下發的《放射影像質量保證方案》，特制定本院放射科影像質量保證方案。一、放射科影像質量保證____和人員職責分工1、各級醫院放射科應建立影像質量保證工作小組，小組成員應包括高年資影像診斷醫師、放射科技師、影像設備維修人員相關專業工程技術人員，一般由5—____人組成。2、放射科常規____射線統一管理，放射科主任負責影像質量保證方案的全面實施，____定期和不定期的核查。影像質量保證工作小組成員中，影像設備維修人員或相關專業技術人員負責影像設備正常運行，保證影像設備運行穩定，參數準確，發生設備故障及時檢修。技師負責____射線檢查和掃描過程中的質量控制。影像診斷醫師負責診斷操作的質量控制和影像診斷質量報告的控制。3、各種設備日常保養責任落實到人二、放射科工作人員準入要求：1、從事____射線醫師和技師人員應經上崗培訓，取得執業醫師證和放射工作人員證方可上崗。2、從事放射診斷應有執業醫師資格。技術人員應有中專及以上學歷，或已取得技師資格。3、從事放射診斷和技術人員應經放射防護知識培訓合格，取得放射工作人員證。三、影像質量評價制度1、科內放射技術質控每周一次。核查____射線攝片____是否符合標準：膠片尺寸統一，影像放大比例統一，不同時期檢查，圖像放大比例前后一致。評價影像質量，分析不合格片和差級片原因，提出改進辦法。2、在日常診斷讀片的同時，從診斷角度，對影像質量進行評價，發現圖像質量不能滿足影像診斷，技師與技術人員溝通，提出改進建議。3、根據診斷報告書寫要求，每月一次抽查診斷報告質量。4、技師或醫師日常工作中發現質量問題應逐級報告，上級技師或醫師要求技師及時處理。如質量問題較多，或出現嚴重質量問題，由影像質量保證工作小組研究解決。5、定期進行放射診斷與臨床手術、病理或出院診斷隨訪對比，一般每年不少于____次，統計影像診斷與臨床診斷的符合率，分析誤診漏診原因，不斷總結經驗，提高診斷正確性。四、影像質量評價標準(一)____射線影像質量標準1、一般要求(1)檢查器官和結構在檢查范圍內可觀察到。主要結構、解剖結構、解剖細節清晰辨認，影像能滿足影像診斷要求。(2)照片中的詮釋齊全、無誤、左右標志、檢查號、檢查日期、檢查醫院、被檢查者姓名、性別、年齡、圖像放大比例或比例尺等信息完整。正確放置鉛號碼，以分辨前后位或前位。(3)所用膠片統一，膠片尺寸合理，分隔規范，照射野大小控制適當。成人胸片不小于11____14英寸，成人四肢不小于10____12英寸。(4)圖像放大比例一致：正位片、側位片或斜位片放大比例不小于____%。(5)整體畫面布局美觀，影像無失真變形。(6)對輻射敏感的____和器官應盡可能的屏蔽。(7)對不同____部位的影像質量標準參照____省《放射科管理與技術規范》第五章第一節，____片影像標準。2、優質片標準(1)密度合適，(照片中診斷密度范圍控制在0.25—2.0之間)。(2)層次分明(不同部位要求不同)。(3)攝影____正確，被檢查____影像全部在照片上顯示，重點____界限清楚，脊柱應含相鄰椎體，四肢應包括臨近關節，肋骨應包括第1或第12肋骨，____影像應符合正常的解剖投影，無失真。(4)無技術操作缺陷，無體____影，無污片、劃片、粘片、水跡、指紋、漏光、靜電等陰影。3、良級片標準優級片中有____項不足，但對影像診斷影響不大。4、差級片標準優級片中有____項以上不足，尚能用于診斷。5、廢片標準不能用于診斷。五、診斷報告書寫格式和質量評價標準(一)診斷報告書寫格式參照____省《放射管理與技術規范》第七章第一節，診斷報告書寫常規。(二)診斷報告質量評價標準1、良好的影像診斷報告。書寫格式符合《放射管理與技術規范》第七章，診斷報告書寫規范。要求項目齊全，影像描寫如實反映影像學改變，影像描述與診斷意見一致，重點突出，條理清楚，術語準確，字跡清析。2、不符合影像診斷報告要求的。①影像描述與診斷意見矛盾；②書寫過于簡單；③用語不規范；④病灶主要象征未描述或描述錯誤；⑤字跡不清。六、影像檢查過程的質量控制(一)放射科登記人員核對病人姓名，性別，年齡，科室，床號，住院號，檢查目的和要求，核實收費，正確登記檢查編號，登記或將所有資料輸入電腦。發放診斷報告時再次核對。(二)檢查技術人員首先順序開機，檢查設備是否完好；仔細核對申請單，檢查目的和要求，目的和要求不清時主動與臨床開單醫師聯系。核對被檢部位準確無誤后進行檢查。完成檢查后觀察影像質量是否良好，是否符合臨床申請要求和影像診斷要求。(三)診斷醫師：核對申請單，檢查目的和要求，核對申請單、影像資料和報告單資料是否統一，觀察影像質量是否符合診斷要求，診斷報告書寫完成后應再次檢查。4、相關資料的記錄、保存(一)放射科設備使用日志、設備維修情況、每周一次的科內放射技術質控、每月一次的診斷報告質量抽查、日常診斷讀片、放射診斷與手術、病理或出院診斷隨訪討論應有專門記錄本記錄或有電子文檔記錄。(二)攝片操作者要簽名。(三)電子文檔、數字影像資料做好雙備份。(四)申請單、報告單、電子文檔、影像資料等保存____年。5、醫療安全的保證(一)控制診斷質量，避免漏診、誤診，提高準確率。(二)對于重危病人，在技術檢查和診斷性操作過程中，注意觀察對病人生命體征，必要時臨床醫師陪同檢查。對于脊柱外傷病人，攝片檢查過程中，要注意正確搬動____，避免脊髓損傷。顱底骨折禁止攝頦頂位。(三)加強應急能力。____射線造影室配備急救藥品和急救用品，放射科醫務人員具有對造影劑過敏反應的處理能力。(四)放射科信息安全的保證，已實施數字化、信息化的放射科資料的查閱、修改、打印、拷貝等應設置權限；內部網絡的開放應予控制；坐好資料備份。6、影像檢查設備的質量控制(一)日常維護。普通____線檢查設備，每日開機后先檢查機器是否正常，有無提示錯誤等，如有必須先排除。對于____射線機使用前必先預熱球管后才能工作(二)設備定期維護(每三個月進行一次)：設備機械性能維護，各機械限位裝置有效性檢查，各種運動運轉檢查，操作完整性檢查。設備電氣性能維護，各種應急開關有效性檢查，曝光參數(kv、ma、mas)檢查。狀態檢測：每年一次，由具備相關資質的機構進行檢測7、放射科質量控制小組負責對放射科的質量控制。成員____：組長：吳坤群成員：石耀文石進柳周多智潘天虎麻秀麗吳文將影像科影像科工作制度1、各項線、ct、mri檢查憑臨床醫師詳細填寫申請單進行檢查。急診病人隨到隨檢即時報告。各種特殊造影檢查應事先預約。2、工作人員要嚴格執行患者識別規范、查對程序和技術操作常規并要了解病情。3.建立與完善醫學影像操作常規與圖像質量控制標準重要攝片由醫師和技術員共同確定投照部位及技術。特檢攝片和重要攝片待觀察濕片合格后方囑病人離開。建立病人確認程序確保檢查正確無誤保障病人安全。4、重危或做特殊造影的病人必要時應由醫師攜帶急救藥品陪同檢查對不宜搬動的病人應到床旁檢查要確認病人造影劑過敏史。5、按規定的時限由執業醫師按規范書寫診斷報告線診斷要密切結合臨床。進修或實習醫師應在上級醫師指導下工作不得獨立執業。6、____線是醫院工作的原始記錄對醫療、教學、科研都有重要作用。全部住院患者線照片都應由放射科登記、歸檔、統一保管。借閱照片要填寫借片單并有經治醫師簽名負責。院外借片除經醫務科批準外應有一定手續以保證歸還7.注意用電安全嚴防差錯事故。線機應指定專人保養定期進行檢修。康復科醫療質量管理小組一、領導小組組成：組長：胡斌祥副組長：關新紅吳國峰成員：葉建峰張太平孫天峰崔瓊芳二、醫療質量管理小組職責：科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：(1)、各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員____人組成。(2)、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并____實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。(3)、定期____各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。(4)、參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。三、醫療質量控制指標：(一)過程控制指標如下：1.門診醫師(1)嚴格執行首診醫師負責制。1(2)詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。(3)門診病歷書寫完整、規范、準確。(4)合理檢查，申請單書寫規范。(5)具體用藥在病歷中記載。(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7)處方書寫合格。(8)第二次就診診斷未明確者，接診醫師應。a.建議專科就診；b.請上級醫師診視；c.收住院。(9)第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應。a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續。(10)按專科收治病人。(11)按病情需要，注明特殊入院方式。車送或陪護。2.病房住院醫師(1)病人入院____分鐘內進行檢查并作出初步處理。(2)急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。(3)按規定時間完成病歷書寫(普通病人____小時、危重病人____小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成)。(4)病歷書寫完整、規范，不得缺項。(5)____小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。(6)按專科診療常規制定初步診療方案。2(7)對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。(8)按規定時間及要求完成病程記錄(會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄)。(9)對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。(11)病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。3.病房主治醫師(1)及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。(2)新入院的普通病人要在____小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。(3)新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。(4)及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。(5)入院____天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。3(6)待診病人在入院____周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。(7)按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥。(8)手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，____小時完成手術記錄。(9)術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。(10)負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。4.病房主任(副主任)醫師(1)____或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。(2)指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。(3)對新入院的普通病人要求____小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房____次；病人病情變化應隨時查房；每周____全科查房____次。(4)查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。4(5)疑難病例及入院____周未確診病例，____科內討論或院內會診，必要時向醫務處申請院外會診或遠程會診。(6)指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。(7)____術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。(8)審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。(9)審簽主治醫師____的轉科、出院病歷。5、其他：(1)、急診搶救病人院后開始處置時間≤____分鐘。(2)、院內急會診到位時間≤____分鐘。(3)、急診檢查一般項目報告出結果時間≤____小時。平診檢查一般項目報告時間≤____小時。(二)終末控制指標如下：1、出入院診斷符合率≥____%2、急重癥搶救成功率≥____%3、無菌甲級愈合率≥____%，無菌切口感染率≤____%4、病床使用率≥____%5、院內感染率≤____%，漏報率為06、傳染病漏報率為07、合理使用抗生素8、平均住院天數，平均門診人次。9、平均門診人次醫療費用。10、單病種人均住院費用。11、病歷質量甲級率≥____%，不能出現丙級病歷。12、臨床與放射診斷符合率≥____%13、臨床診斷與病理診斷符合率≥____%14、三日確認率≥____%15、____片甲級率≥____%，不能出現丙級16、麻醉死亡率＜____%17、化驗室質控vis＜15018、門診病歷合格率≥____%四、檢查考核辦法：1、科主任每周____質管小組進行自查。制度不落實的，每次扣____分；執行不完整的，每項扣____分。各項扣分均到個人，并與個人獎金掛鉤。2、醫務部每周對各科室抽查____次。診療環節中的質量問題，每項指標扣個人____分，扣主任____分；統計指標，每項不達標扣個人____分，科主任____分。3、每分分值按醫院員工手冊之規定執行。醫院影像科醫療質量安全小組工作方案范文（二）為全面提高我院醫務人員的醫療技術水平及服務水平，進一步提高醫療質量、保證醫療安全和患者安全，減少醫療糾紛，杜絕醫療事故，按照我院醫療質量管理的相關文件精神，結合我科實際情況，制定科室質量控制方案。一、____機構(一)成立科室醫療質量控制小組在科主任的領導下，具體負責科室醫療質量管理與持續改進方案，完成各項醫療指標的控制、分析工作，診療過程中質量問題的發現、整改工作。組長：宋鐵鷹成員：沈書斌楊艷超(二)科室成立以診療小組為單位的下一級質控小組由診療小組負責人具體負責落實本組醫療質量管理中的各項工作。組長：成員：醫療小組所有醫務人員二、各級質量控制____職責(一)科室質量控制小組管理職能1.在醫院醫療質量管理委員會的領導下、院質量控制辦公室指導下，對本科室醫療質量進行常規檢查、分析、匯總、整改。2.科主任及質控小組成員負責結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室質量管理目標、疾病診療常規、藥物使用規范等并____實施。3.檢查本科室質量管理中的薄弱環節、不安全因素，包括科室診療常規、操作規范、醫院規章制度、核心制度落實情況、病案質量管理、各級人員崗位職責的落實情況等，責任落實到人。4.依據檢查情況提出缺陷改進措施，并監督整改措施的落實，將質量目標管理、考評結果作為年終評比的依據。5.收集與本科室有關的醫療質量問題，每月至少召開一次科室質控小組會議，討論內容寫入科室質控小組活動記錄本，內容包括分析、探討科內醫療質量狀況、存在的問題及改進措施，每月23--____日上交醫務處進行檢查。6.定期向醫院醫療質量管理委員會及院質量控制辦公室報告本科室醫療質量管理工作情況，以及對加強質量管理工作控制的意見和建議。7.按時參加醫院醫療質量控制辦公室____的會議，反映問題、提出整改措施。(二)診療小組質量管理職能1.在科室醫療質量控制小組的領導下，負責對本診療小組醫療質量進行常規檢查和落實具體改進措施。2.對本診療小組診療質量上的薄弱環節、不安全因素開展監督檢查，負責對各項診療、操作常規、病案質量、醫療核心制度、醫院規章制度等的落實進行檢查，并監督具體整改措施的落實。3.定期召開診療小組質量控制會議，討論本組存在的問題、落實科室質量控制小組提出的各項改進措施，并根據實際情況及時向科室質控小組提出加強質量管理工作控制工作的意見和合理建議。(三)每位醫務人員的質量管理職能各級醫師嚴格按照《全國醫院工作制度》中的崗位職責要求、遵循各項醫療核心制度，落實各項法律法規和規章制度，確保醫療質量控制制度及措施的正確實施。三、醫療質量控制內容科室質量控制包括醫療指標、規章制度、病歷書寫質量、三基三嚴培訓與考核、醫患溝通及知情告知、醫療安全和醫療風險監控六個部分。(一)醫療指標1.麻醉人數≥醫院對科室的醫療指標的要求2.麻醉死亡率≤____%3.臨床試驗、藥物試驗、醫療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率：____%3.急危重癥搶救成功率≥____%4.院內急會診到位時間≤____分鐘5.甲級病案率≥____%6.藥品收入占業務收入比例≤____%7.重大醫療過失行為和醫療事故報告率____%8.完成指令性任務比例____%(二)規章制度1.落實科級質量管理____建設制度(1)科室質控小組每月至少召開一次科室質控小組會議，全面評價科室質控工作。(2)各診療小組應不定期開展醫療質量管理工作，每月至少開展____次全面活動。內容應包括本科室或本診療小組醫療指標完成情況、遵守本科室診療、操作常規和執行核心制度情況，本科室醫療質量隱患分析、持續改進措施和加強醫療質量控制措施等內容，并記錄在科室質控記錄本中。2.執行核心制度。醫務人員應做到熟知核心制度內容，按照制度要求規范日常醫療工作。(1)首診負責制。及時完成接診、處置及治療，及時完成病歷書寫。需要請相關科室會診時及時聯系會診，根據會診意見做進一步處置，并認真及時記錄會診意見。(2)查房制度。嚴格按照制度要求及時查房。負責麻醉者，在手術前一天到科室熟悉手術病員的病歷、各項檢查結果，詳細檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術，與術者一起參加術前討淪，共同制定麻醉方案。(3)病例討論制度。復雜特殊的患者應當進行科內或多科參與的術前討論，共同制訂麻醉方案，對手術和麻醉中可能發生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作。(4)會診制度：嚴格按照我院會診制度的要求執行，急會診在____分鐘內到達現場；院內普通會診____小時內完成；強調履行會診人員資質；會診申請單書寫符合醫院要求；我院專家到院外會診、邀請外院專家會診應在醫務處履行相關手續。(5)危重患者搶救制度：嚴格按照我院相關制度執行，強調危重患者搶救一般由科主任或主任(副主任)醫師____并主持，科主任或主任(副主任)醫師不在時由職稱最高的醫師主持搶救，并及時報告科主任；重大及特殊病例的搶救應按照我院規定及時上報醫務處等部門。搶救中應遵循診療常規、醫囑制度，并按照病歷書寫規范的要求及時書寫搶救記錄。建立并嚴格執行本科室危重患者搶救流程，搶救器械及藥品完好率____%。(6)值班與交接班制度。按照我院相關制度執行，杜絕脫崗現象，及時有效處理門急診及住院患者出現的各種情況；遇有危重癥患者的搶救，在及時處置的同時通知上級醫師；每日值班人員按照科室要求在交接班記錄本匯總記錄。(7)病歷書寫基本規范與管理制度：建立科室、診療小組兩級病案質量控制____。嚴格執行病歷環節質量和終末質量檢查制度，杜絕丙級病歷。科室病案質量控制小組組長：宋鐵鷹科室病案質量控制小組成員：科主任指定人員科室每月進行病案質量分析，將持續改進措施等內容記錄在科室質量控制記錄本中。(8)臨床用血審核制度。執行臨床輸血技術規范，輸血前完善相關檢查，履行告知義務并簽署知情同意書，輸血申請單要有本院主治醫師或以上人員簽字。(9)有創診療管理及準入制度。嚴格按照醫師資質進行相關操作，杜絕非法執業現象；有創操作要嚴格遵循診療常規實施，操作者在實施診療前應親自與患者或其代理人溝通。履行告知醫務，實施操作嚴格執行查對制度，保證對正確的患者實施正確的操作，操作結束后應即時完成相關記錄，記錄內容應符合病歷書寫規范的要求。新技術新項目按照我院規定實施。(10)醫療技術準入制度。按照我院醫療技術和專業人員資格準入制度、手術分級管理制度、____開展新技術新項目工作的要求實施。科室應定期對醫師資質、醫療技術及手術醫師分級進行考核，按要求進行診療工作。(11)查對制度：嚴格執行我院查對制度的具體要求，在診療各個環節杜絕各類差錯。①麻醉實施前：由麻醉醫師按《手術安全核對表》中內容依次提問患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術方式、知情同意、手術部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術前備血等內容，手術醫師逐一回答，同時巡回護士對照病歷逐項核對并回答。②手術開始前。由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士按上述方式，再次核對患者身份、手術部位，并確認風險預警等內容。③患者離開手術室前。由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士按上述方式共同核對實際手術名稱、清點手術用物、確認手術標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內容。④三方核對人確認后簽字。當核對人為非本院醫師時，應當由上級醫師復核后簽字確認。⑤手術安全核對必須按照步驟進行，核對無誤后方可進行下一步操作。(三)病歷書寫質量1、終末病歷：病歷書寫格式及內容符合____部《病歷書寫規范》、《醫療機構病歷書寫規范細則》及我院要求。重點要求：(1)會診制度體現在及時完成會診要求，會診申請單書寫符合要求，會診結果應在病程中體現。(2)麻醉知情同意書、授權委托書嚴格按照告知制度執行。麻醉記錄、有創操作記錄等內容符合病歷書寫規范的要求。2、運行病歷。病歷書寫符合病歷書寫規范及我院要求，重點有(1)運行病歷中的應嚴格按照時限完成。(2)麻醉知情同意、授權委托嚴格按照告知制度執行，強調實施麻醉、有創操作及特殊治療時，實施操作者親自應履行告知義務并簽署知情同意書，麻醉記錄、有創操作記錄內容符合病歷書寫規范的要求。(3)上級醫師查房后及時審核、簽字。(4)按照我院會診制度及時完成會診工作。終末病歷甲級病案率≥____%，杜絕丙級病歷；運行病歷合格率≥____%。不合格病歷落實獎懲措施到個人。(四)、“三基三嚴”培訓加強科室內部基本理論、基本知識、基本技能的培訓和考核，提高業務水平。按時____科室人員參加醫院的各項培訓工作。(五)、醫患溝通及知情告知制度加強醫患溝通學習及培訓，按照我院醫患溝通制度實施。強調實施麻醉、有創操作或其他特殊治療前，應向患者履行充分告知義務、患者簽署知情同意書后方可進行；實施操作者、麻醉者應親自履行告知義務并簽署知情同意書，以杜絕醫療事故，減少醫療糾紛，保障患者安全和醫療安全。(六)、醫療安全及醫療風險監控1.按照我院《患者病情評估制度》，制定評估范圍、程序等規范性的流程，對實施麻醉的所有患者進行麻醉前、后評估，并在病歷中體現。2.落實我院《醫療技術風險預警制度及醫療技術損害處置預案》文件要求，加強麻醉及有創操作并發癥的管理措施。3.加強患者身份識別，落實患者安全措施，杜絕醫療差錯。4.告知制度。按照我院相關文件規定，麻醉、有創操作、病情變化、藥物選擇等環節按照告知制度的要求實施，并在病歷中記錄。5.重大及特殊病歷搶救報告制度。按照我院《____重大危重手術及特殊病歷的報告制度》執行。6.危急值報告制