PAGEPAGE1癭病臨床路徑表單適用對(duì)象：患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤6天日期住院第1天住院第2天（手術(shù)前1天）主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查中醫(yī)四診信息采集□完成初步診斷□中醫(yī)辨證□確定治療方法□服藥湯劑服成藥完成住院病歷和首次病程記錄開(kāi)化驗(yàn)單以及檢查單上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目上級(jí)醫(yī)師查房□明確診斷□中醫(yī)辨證□中醫(yī)非手術(shù)治療□服藥湯劑或成藥完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估如合并其他疾病需要處理，及時(shí)變更臨床路徑根據(jù)檢查檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行術(shù)前討論，確定治療方案完成必要的相關(guān)科室會(huì)診申請(qǐng)手術(shù)及開(kāi)手術(shù)醫(yī)囑完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)等明確手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中注意事項(xiàng)等向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)簽署授權(quán)委托書(shū)、手術(shù)知情同意書(shū)、麻醉同意書(shū)第重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科二級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食(依據(jù)患者情況定）臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、感染性疾病篩查甲狀腺功能、甲狀腺B超（必要時(shí)甲狀腺CT）心電圖、胸部X線檢查氣管正側(cè)位、肺功能、超聲心動(dòng)圖（酌情）耳鼻喉科會(huì)診了解聲帶（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：必要的科室會(huì)診術(shù)前醫(yī)囑：1)常規(guī)準(zhǔn)備明日行甲狀腺部分切除術(shù)2)備皮3)術(shù)前禁食6小時(shí)、禁飲2小時(shí)4)麻醉前用藥5)備血（必要時(shí)）術(shù)中特殊用藥帶藥帶影像學(xué)資料入手術(shù)室主要護(hù)理工作入院介紹入院評(píng)估健康教育活動(dòng)指導(dǎo)飲食指導(dǎo)患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo)心理支持靜脈抽血健康教育飲食指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)術(shù)前指導(dǎo)促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物）心理支持病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第2-3天（手術(shù)日）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后主要診療工作陪送患者入手術(shù)室麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命體征施行手術(shù)保持各引流管通暢術(shù)中行冰凍病理學(xué)檢查，術(shù)終行常規(guī)病理學(xué)檢查麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄完成術(shù)后首次病程記錄完成手術(shù)記錄向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)情況重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：甲狀腺良性腫瘤常規(guī)護(hù)理一或二級(jí)護(hù)理禁食臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)中冰凍檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：甲狀腺部分切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理一級(jí)護(hù)理禁食或流食常規(guī)霧化吸入Bid頸部切口引流接引流袋并記量或切口置橡皮引流條尿管接尿袋（視手術(shù)時(shí)間而定）化痰藥臨時(shí)醫(yī)囑：吸氧床邊備氣管切開(kāi)包血常規(guī)檢查（必要時(shí)）注意切口出血主要護(hù)理工作健康教育飲食：術(shù)前禁食禁飲術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng)指導(dǎo)術(shù)前注射用藥后注意事項(xiàng)術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備陪送患者入手術(shù)室術(shù)中按需留置尿管床邊放置氣管切開(kāi)包心理支持體位與活動(dòng)：平臥，去枕6小時(shí)，協(xié)助改變體位（半坐臥位）按醫(yī)囑吸氧、禁食、禁飲密切觀察患者情況疼痛護(hù)理留置管道護(hù)理及指導(dǎo)心理支持（患者及家屬）觀察呼吸、切口滲血、有無(wú)聲嘶、無(wú)嗆咳病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3-4天（術(shù)后第1天）住院第4-5天（術(shù)后第2-3天）住院第5-6天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房觀察病情變化□中醫(yī)四診信息采集□根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案口服中藥湯劑口服中成藥中醫(yī)特色療法觀察引流量和性狀，視引流情況拔除頸部引流管或引流條及尿管檢查手術(shù)切口，更換敷料分析實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果維持水電解質(zhì)平衡住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房觀察病情變化觀察病情變化□中醫(yī)四診信息采集□進(jìn)行必要復(fù)查□根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案口服中藥湯劑口服中成藥□中醫(yī)特色療法□住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄□療效評(píng)估上級(jí)醫(yī)師查房切口換藥明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等通知出入院處通知患者及家屬向患者告知出院后注意事項(xiàng)，如康復(fù)計(jì)劃、返院復(fù)診、后續(xù)治療，及相關(guān)并發(fā)癥的處理等出院小結(jié)、疾病證明書(shū)及出院須知交予患者重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：甲狀腺手術(shù)后常規(guī)護(hù)理一級(jí)護(hù)理半流食視情況拔除頸部引流管接袋并記量化痰藥（酌情）患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖液和鹽水液體支持切口換藥并拔除引流拔除尿管長(zhǎng)期醫(yī)囑：二或三級(jí)護(hù)理（視情況）患者既往基礎(chǔ)用藥半流質(zhì)飲食臨時(shí)醫(yī)囑：補(bǔ)充進(jìn)食不足的液體支持臨時(shí)醫(yī)囑：切口換藥出院醫(yī)囑：出院后相關(guān)用藥主要護(hù)理工作體位：指導(dǎo)患者下床活動(dòng)及頸部活動(dòng)觀察患者病情變化指導(dǎo)飲食遵醫(yī)囑拔除尿管疼痛護(hù)理生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）心理支持體位與活動(dòng)：自主體位，指導(dǎo)頸部活動(dòng)指導(dǎo)飲食協(xié)助或指導(dǎo)生活護(hù)理出院指導(dǎo)辦理出院手續(xù)預(yù)約復(fù)診時(shí)間作息、飲食、活動(dòng)指導(dǎo)服藥指導(dǎo)清潔衛(wèi)生疾病知識(shí)病情變異記錄□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第5-8天（術(shù)后第3日）住院第6-10天（術(shù)后第4-6日）主要診療工作醫(yī)師查房完成病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房，確定患者出院日期完成上級(jí)出院日完成出院總結(jié)和病歷首頁(yè)的填寫(xiě)切口換藥，切口評(píng)估向患者交待出院注意事項(xiàng)、復(fù)診時(shí)間通知出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理